第三章问诊分析

型
发有定时，每日发作一次，或二、三
发有 定时
日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症 意义:常见于疟疾
病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半
表半里之间，入与阴争则寒，出与阳
争则热。
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（四）问寒热的意义 1.辨别疾病的性质 2.辩疾病的外感、内伤
寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足 心热.背部热甚于腹部热---外感 寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手 足背热、腹部热甚于背部热---内伤 3.辨邪正的消长 寒热皆重---邪正俱盛 寒热皆轻---邪轻正不足 寒重热轻---邪重正衰
证型 肝火上炎、 肝阳上亢 气血亏虚，
痰湿内阻
肾虚精亏
瘀血阻滞
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（三）心悸
【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊
悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或 心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈， 上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡
多由心悸发展而来，病情较心悸为重。
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各类头晕归类分析表
临床表现 头晕而胀，口苦， 易怒、脉弦数 头晕面白，神疲乏 力，舌淡脉弱者 头晕而重，如物缠 裹，痰多苔腻者 头晕耳鸣，腰酸遗 精者
外伤后头晕刺痛者
病因病机
肝火上炎，肝阳 上亢，脑神被扰
气血亏虚脑失充 养
痰湿内阻，清阳 不升
肾虚精亏，髓海 失养
瘀血阻滞，脑络 不通
疼痛的性质【表2 】
性质 酸痛
绞痛
空痛 隐痛 走窜痛 固定痛 掣痛
特点 疼痛兼有酸软 感
痛势剧烈，如 刀绞割
疼痛兼有空虚 感 疼痛可忍，但 绵绵不休 疼痛部位游走 不定 疼痛部位固定 不移 抽掣牵引作痛
临床意义 湿邪侵袭肌肉关节， 气血运行不畅 有形实邪阻闭或寒邪 凝滞气机
气血精髓亏虚
多属虚证
气滞或风湿痹痛
愈。
。
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概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正
邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的
特征。
寒
热
意义：见于少阳病，半表半里证
往 来
发无
病机:外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，
定时 正 胜 则 发 热 ， 所 以 恶 寒 与 发 热
分
交替发作。
第三章 问诊
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第一节 问诊的意义及方法
问诊的概念：医生通过对病人或陪诊者 进行有目的的询问，以了解病情的方法。 问诊的意义:
问诊是了解病情，诊察疾病的重要方 法，在四诊中占有重要的地位。张景岳 以问诊为 “诊病之要领，临证之首务”。
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问诊方法:
1.重视主诉，善于围绕主诉内容进行询问。
（麻黄、羌活）
头 阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷） 痛 少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）
厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）
胸 心的病变
痛 肺的病变
心阳不振，心血瘀阻 痰湿阻滞，闭阻胸阳 气阴两虚，心脉失养 肺阴虚、肺热、肺痈 风热犯肺等
病理机制
头为诸阳 之会，三 阳经直接 上行头面 足厥阴肝 经亦上通 巅顶
【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。 【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:
➢ 心胆气虚，突受惊吓； ➢ 胆郁痰扰，心神不安；
➢ 心气、心阳亏虚，鼓动乏力；
➢ 心阴、心血不足，心神失养； ➢ 心脉痹阻，血行不畅； ➢ 脾肾阳虚，水气凌心等。
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（三）心悸
【惊悸与怔忡的比较鉴别】：见表
一、问寒热
（二）寒热形成的机理
感受寒邪 寒为阴邪 阴盛则寒 寒
阳虚生外寒
畏寒
恶寒
热为阳邪
感受热邪 热
阴虚生内热
阳盛则热
发热
辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据
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如 张景岳所云：“阴阳不 可见，寒热见之。”
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（三）问寒热的内容 恶寒发热
临床常见 寒热症状
但寒不热 但热不寒
意义：常见于某些内伤病和温热病的后期
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常见有气虚发热---- 长期微热，劳累更甚 兼见神疲乏力、少气懒
言、自汗等气虚症状。
血虚发热---- 时有低热，兼面白头 晕，舌淡脉细等血虚症状。
阴虚发热---- 长期低热，兼颧红、五心烦 热等阴虚症状。
气阴两虚----- 小儿夏季热，兼烦渴、多 尿、无汗等症状。至秋凉自
周身 头身、腰背、四肢均觉 痛 疼痛，虚实均可导致
新病周身疼痛，多属实证
久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚， 经脉失养而致
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（五）问疼痛的意义
通过询问疼痛的部位.性质.和疼痛发作的久暂.休止 时间及喜恶.可以明确: 1. 病变所在脏腑经络.
2. 辨别疾病的寒热虚实.如果
疼痛发作快.来势急.持续时间长.拒按.喜凉---实
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二问疼痛
（一）疼痛的含义 疼痛是人体在致病因素的影响下所引起
的一种病理反应.产生了一种难以忍受的苦楚 叫“痛”.同时伴有一种酸感叫“疼”. （二）问疼痛 的要点：
部位、性质、程度、时间、喜恶.
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（三）疼痛形成的机理
感受外邪
阻滞脏腑经络
因实致痛 气滞血瘀
痰浊凝滞
更甚
分型 潮热
日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更 甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)
湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之 稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感 觉(见于阴虚证或瘀血久积，郁而发热)；
微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃之间
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一、 问寒热
（一）寒热的含义:
寒 恶风:病人遇风则冷,避之可缓者
病人自觉 怕冷感觉
恶寒:病人有怕冷的感觉,虽复衣 加被近火取暖仍不能解其寒
寒战:恶寒而战栗
畏寒:病人有寒冷的感觉,但复加
衣被近火取暖能解其寒
发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人自觉全身 或局部有发热的感觉
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第二节 问诊的内容
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯 地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本 人，则应注明与患者的关系
主诉 现病史
既往史：
家族史
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主诉： 1.主诉的概念
主诉为患者就诊时最感痛苦的症状或体 征，及其持续时间。主诉应用一、二句话 加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊 的时间，如“咽痛、高热2天”，“恶寒、 发热、咳嗽、右胸痛3天"，"活动后心慌气 短2年，下肢水肿2周余"。
《伤寒论》第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必 恶寒……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自
觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表 证” 。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、
瘟疫等。
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【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。
但 寒
病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可 以缓解。
闪瘀血等
背部有足太阳膀胱经、 背痛 督脉所过，背痛常与上
述经脉有关
腰为肾之府
背痛不可俯者，多因督脉损伤 背痛连项，常为风寒客于太阳经脉
四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风
四肢 痛
多因风寒湿邪侵袭，或 因湿热蕴结，阻滞气血， 或脾胃虚损所致。
寒湿邪所致 四肢酸软乏力，多为脾胃虚损
独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚
闭塞气机使气血
食滞虫积
运行不畅
气虚不足
因虚致痛 阴精亏损
脏腑经络失养
不通 则痛
不荣则痛
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（四）问疼痛的内容 1.疼痛的性质【表1 】
性 质
特
点
临床意义
病变部位
胀 痛
疼痛兼有胀感
气滞
胸胁脘腹
刺 痛
疼痛如针刺
瘀血
胸胁脘腹 部位刺痛
冷 痛
疼痛有冷感喜 暖
寒凝（实）或阳虚
腰脊脘腹 四肢关节
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五. 问睡 眠
【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节 律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要 生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行
和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况
不 【形成机理】：
热 感受寒邪较 重,阳气被遏,
皮毛失煦（新病恶寒）
阳气虚衰,形体失于温煦 （久病畏寒）
里实寒证 里寒证
里虚寒证
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概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热
壮热：概念：高热(体温39℃以上)持续不退，不
但
恶 寒反恶热 意义：里实热证，多见于外感温热
热
病气分阶段
不
寒
概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热
胸在上焦， 内藏心肺
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疼痛的部位【表2 】
部 位
病变所属脏腑经络
病理机制
胁 痛
肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、 肝 郁 化 火 、 气 滞 血 瘀 、 饮 停 胁 肝胆居胁下 下等
胃 脘 痛
胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食 滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘 疼痛
胃居中焦、肝 气横逆犯胃
寒热往来
恶寒重发热轻 发热轻而恶风 发热重恶寒轻 新病恶寒 久病恶寒
壮热 潮热 微热 寒热往来无定时
寒热往来有定时
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【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高
【意义】见于外感表证。
【形成机理】卫阳被遏恶 寒外邪 侵袭 肌表 肌表失煦
腠理闭塞卫
恶寒
发
阳不得宣泄
热 正气
邪正抗争
发热
恶寒重发热轻---表寒证(感寒)
多因血瘀、寒湿阻滞 筋脉失养或阻滞不通
常见病变部位 鉴别
“真心痛”,结 石引起的上腹 痛，胃脘痛 常见于头部或 小腹部等 常见于头、胸、 脘、腹等 胸胁脘腹或四 肢关节疼痛 胸胁脘腹四肢 关节 多与肝病有关
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2.疼痛的部位【表1 】
部 位
病变所属脏腑经络
太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利
临床特征 持续时间 病情轻重 联系
心悸： 病人自 觉心跳 不安,不 能自主
惊 心悸而惊, 悸 恐惧不安
心跳剧烈, 怔 自觉上至 忡 心胸,下至 脐腹悸动 (chong)
不安
多时发时 止
持续时间 较长
全身情况 较好,病情 较轻
全身情况 较差
心悸包括 怔忡与惊 悸,怔忡 多由心悸 发展而来， 病情较心 悸为重
2.主诉三要素 疾病部位、病变性质 与自发病至就诊的时间（部位、性质、时 间）称为主诉三要素。
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第三节 问现在症
明代医家张景岳在总结前人问诊经验基 础上，编写了<<十问篇>>，清代医家陈修 园将其修改成<<十问歌>>，即“一问寒热二 问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服 药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可 见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
【分型】 发热轻而恶风---太阳中风证(感风邪) 发热重恶寒轻---表热证(外感热邪 )
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决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重, 则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。
恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症, 尤为诊断表证所必须
灼 疼痛有灼热感 多属于热证：火邪窜
痛 而喜凉
络，阴虚阳庀
重 痛
疼痛兼有沉重 感
湿盛（湿邪阻滞经脉， 气机不畅）
头部四肢 腰部以及 全身
酸 疼痛兼有酸软 湿邪侵袭肌肉关节，
痛感
气血运行不畅
相关鉴别 头目胀痛,多因 肝火上炎或肝阳 上亢
头重痛亦可因肝 阳上亢，气血上 壅所致 腰膝酸痛多属肾 虚
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2.环境要安静适宜、态度既要严肃又要和蔼可亲、
3.不用医学术语询问、避免资料片面失真、 4.绝不可凭个人主观意愿去暗示套问病人，以免影 响正确的诊断。
5.对危重病人应扼要地询问，以免延误抢救时间。 6.若遇疑难病证，切忌在病人面前有惊讶、焦虑、悲观 的表情或语言，以免给病人带来不良剌激，加重病情。
，
证.热证.
疼痛发作幔.来势缓.痛有休止.喜按.喜热--- 虚证
寒证.
3. 有助于分辨疾病的原因.
头紧痛---外感寒邪
头重痛---外感湿邪
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四 问头身胸腹 主要内容:
头晕 胸闷
心悸 其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木
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（一 ）头晕 【概念】病人自觉头脑晕转，轻者闭目 自止，重者感觉自身或眼前景物旋转， 不能站立的症状。 【问头晕的要点】：注意询问引发或加重 头晕的因素及兼证。 【各类“头晕”的临床意义】：详见下页
大腹痛：脾胃病变
腹 痛
小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病， 寒、热、气、
如湿热下注、瘀血阻滞等
血、食、石、
少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多 虫阻滞气机
属肝经病变 ，如寒滞肝脉
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疼痛的部位【表3 】
疼痛 部位
病变所属脏腑经络
病理机制
肾的病变：如肾阴虚，
腰痛
肾阳虚；或肾虚，复受 风、寒、湿热之邪及挫