名医赵进喜：情绪失常用柴胡龙骨牡蛎汤,1月愈!

名医赵进喜：情绪失常用柴胡龙骨牡蛎汤,1月愈!
图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授
柴胡剂是以柴胡为主药，或由小柴胡汤加减变化而成的一类方剂，柴胡剂在临床应用非常之广泛，有医家甚至在门诊中几乎全开的是柴胡剂。

今天小师妹整理的是赵进喜教授对大柴胡汤、柴胡桂枝汤和柴胡龙骨牡蛎汤的部分解读与临床运用。

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壹
大柴胡汤
大柴胡汤主治郁热内结，累及胃肠，呕不止，心下急，郁郁微烦或下利，或不大便者，或心下满而痛者。

由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药。

与小柴胡汤清解少阳郁热、和解表里相比，大柴胡汤能清泄结热，可用于治疗肝胃郁热内结成实之证。

生姜重用五两，乃重视和胃作用。

思考
《伤寒论》第103条所论为太阳体质之人外感，已过病程周期，经反复误治，柴胡汤证仍在，兼呕吐、心下急、郁郁微烦者。

此郁热有内结成实之势。

大柴胡汤可以外透郁热，内泄结热。

但应该指出的是，《伤寒论》之大柴胡汤原无大黄，为什么?
研究发现，大柴胡汤有无大黄，与《伤寒论》的大黄黄连泻心汤和《金匮要略》的泻心汤一样。

因仲景当时是“博采众方”，故出现同方异名、同名药异等情况在所难免，临床还是当根据病情选方用药。

《金匮要略》所论之大柴胡汤的适应证是“心下满而痛者”，即西医学急性胰腺炎之类，当然应该用大黄下之。

而《伤寒论》用大柴胡汤所治的为外感病误治所致的呕吐、心下急、郁郁微烦，则未必要用大黄，仅用枳实、芍药破结泄下足矣。

腹证特点
至于大柴胡汤证的典型腹证，当是“心下满而痛”，上腹部胀满，按之疼痛，有抵抗感，或同时见胸胁苦满，胁下满闷，按之不舒，或痛。

临床上凡郁热内结胃肠的实证、热证，或有肝胃不和，郁热内结病机者，皆可选用大柴胡汤。

医案例举
青杨某，女，35岁，工人。

2000年6月22日初诊。

主诉：胁痛3日。

患者体形肥胖，两胁痛，伴见胸闷背痛，胃中嘈杂，脘腹胀满，进食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干。

B超示：胆囊结石。

西医诊断：为肥胖症，胆石症。

舌暗红，苔腻，脉沉实。

中医辨证:肝胃不和，气血不和，湿热积滞，气机不畅。

治拟疏肝和胃，泄热通腑，祛湿解毒，理气活血。

方用大柴胡汤化裁:
柴胡12g，黄芩9g，枳壳12g
木香9g，白芍25g，赤芍25g
大黄9g，炙甘草6g
虎杖15g，郁金15g
金钱草30g，鸡内金12g
吴菜萸3g，黄连3g
威灵仙15g，秦艽12g
输12
并嘱其控制饮食，尤当禁食肥腻，适当运动，保持心情舒畅。

复诊2000年6月29日：服药7剂，胁痛、背痛、胃脘嘈杂诸症消失，自述精神好，原方去吴茱萸、黄连，继续服中药治疗。

1个月后，复查B超示：胆囊结石消失，体重减轻6kg，腹围减少2cm。

自述四肢轻灵，腹无胀满。

遂改用加味逍遥丸，巩固疗效。

按语
此例即少阳肝郁体质加以过食甘肥、情志抑郁。

方用大柴胡汤加减，配合四逆散、左金丸，复加用郁金、金钱草、鸡内全可利胆排石；
加威灵仙、秦艽，可利胆止痛，所以能止痛是因为威灵仙有解痉作用，所谓“缓急止痛”也，古人谓其可治“鱼骨梗喉”者，就是因为其有解痉之用。

故诸药同用，应手而效。

贰
柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤的合方。

以桂枝汤可祛风解表散邪，小柴胡汤可清解郁热，有表里同治、寒温并用之功。

《伤寒论》原用于治疗外感病六七日不解，发热，微恶寒，肢节烦疼，表证仍在，又见心下支结，微呕，内有郁热犯胃者，所以治当外解表邪，内清郁热。

腹证特点
腹证特点是心下支结，可表现为心下痞结或硬满，或支撑两胁。

临床不论外感内伤，凡辨证属于风寒在表、郁热在里、营卫失和，或肝胆郁热、脾胃虚寒、肝胃不和，或具备本方证腹证特点者，即可选用柴胡桂枝汤加减化裁。

临床上可用于治疗外感病发热、风湿、类风湿、肝胆病、脾胃病、癫痫及其他内科、妇科、儿科疑难杂证。

医案例举
患者某，中年妇女。

患类风湿关节炎，双手关节肿胀、疼痛、晨僵，胃中不舒，腰痛，每于阴雨天加重，咽干，目眩，微恶风寒，四肢疼烦。

舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。

辨证：外感寒湿，内有郁热。

治拟散寒祛风，清解郁热。

方用柴胡桂枝汤加鸡血藤25g，络石藤25g，青风藤25g，忍冬藤25g。

7剂，双手关节疼痛减轻，肿胀渐消，继服14剂，四肢烦痛大减，腰痛也减轻。

原方出入坚持服药2月余，病归平稳。

叁
柴胡龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤，即小柴胡汤用半量，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝各一两半，大黄二两。

《伤寒论》第107条原用于治疗外感病下之不解，阳气受伤而邪热内结，心神不宁之证。

因铅丹有毒，现代临床常易以青礞石、生铁落等，镇心安神。

腹证特点
胸胁满闷，按之不舒。

临床上凡出现较突出的精神症状，同时具备该方证腹证特点，或有阳气受伤与郁热内结病机同在，心神不敛，表现为惊悸、失眠、多梦、欲狂发狂、癫痫等症状者，均可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

医案例举
石某，男，23岁。

因高考落榜引发神志错乱，多疑善虑，情绪失控，躁扰不宁，时独坐一隅，终日不思茶饭，舌苔厚腻，舌边有浊沫，脉弦细滑。

乃郁热痰浊蒙心，所以投以柴胡龙骨牡蛎汤加减。

处方：
柴胡12g，黄芩9g，沙参12g黄连9g，胆南星12g
陈皮12g，石菖蒲12g
远志12g，生龙骨30g(先煎)
牡蛎30g(先煎)，半夏12g
茯苓18g，青礞石30g(先煎)
炙甘草6g
输12
服上药月余，心中须乱明显减轻，睡眠转佳，情绪已能控制，继续服用月余，病归平稳。

随访6年，未再复发，已结婚生子。