泌尿外科泌尿系结石建档基本信息

泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表10-26
姓名：_________ 性别：___ 年龄：___岁
本人电话：____________ 家属电话 _________ [填空题]
身高：_________ 体重：___kg [填空题]
病区 [单选题]
○泌尿外科一区
○泌尿外科二区
床号： ____________ 住院号： ____________
管床教授：_______________ [填空题]
如不记得，此题可跳过
来我院住院时间： [填空题]
如2020年5月，不记得此题可跳过
_________________________________
家庭住址 [填空题]
_________________________________
您的职业是 [单选题]
○公职人员（含公务员、教师等事业单位人员）
○企业管理人员
○工人
○农民
○专业技术人员（含程序员等）
○个体户
○其他 _________________ *
您的受教育程度 [单选题] *
○未接受过教育
○小学
○初中
○高中（含中专、职校）
○大学
○硕士及以上
药物过敏史 [填空题]
如无药物过敏，请填写无
_________________________________ 您是否有高血压 [单选题]
○不清楚
○无高血压
○有高血压，但未规律服药
○有高血压，但规律服药
您是否有糖尿病 [单选题]
○我不清楚
○无糖尿病
○是，但未规律服药
○是，并有规律服用降糖药物
○是，并注射胰岛素来治疗糖尿病
您是否有高血脂 [单选题] *
○未检查过
○检查过，但是不知道结果
○我知道自己没有高血脂
○我有高血脂，但未处理
○我有高血脂，有规律服药或运动
您每日的饮水习惯 [单选题]
○少于1000ml
○1000ml——2000ml
○2000mll——3000ml
○＞3000ml
您平时饮水的种类 [多选题]
□自来水
□地下水（如井水）
□桶装水
□过滤水
以上饮水的种类，您是否会规律改变 [单选题] ○是
○否
您每日抽烟的数量为 [单选题]
○我不抽烟 (请跳至第18题)
○每日小于5支
○每日5支到10支（包含10支）
○每日10支到1包（包含1包）
○每日1包到2包（包含2包）
○每日多于2包
您的烟龄为 [单选题] *
○少于3年（包含3年）
○3年-5年（包含5年）
○5年-10年（包含10年）
○10年到-20年（含20年）
○＞20年
您每周饮酒的次数为 [单选题]
○我从不饮酒
○我饮酒但少于一周一次
○平均一周1-2次
○平均一周多于3次但小于5次（包含3次）
○平均一周≥5次
是否有规律的锻炼习惯（指每周超过2次，每次运动时间＞30分钟的锻炼方式）[单选题]
○是
○否
您从事锻炼的方式为 [单选题]
○散步
○跑步
○爬山
○球类运动
○其他 _________________ *
您食用海鲜的频率为 [单选题]
○少于1月一次
○平均1月2次-3次（包含3次）
○平均一周一次
○平均一周2次-3次（包含3次）
○多于每周3次
○几乎每天一次
您家庭人均月收入（家庭总收入除以总人口） [单选题] ○≤2500
○2500-5000
○5000-1万
○1万-2万
○≥2万
您平均每天的走路步数大约为 [单选题]
○我没留意过
○少于5000步
○5000步-1万
○1万-2万
○＞2万
您每天久坐的时间为 [单选题]
○小于4小时（包含4小时）
○4-8小时（包含8小时）
○8小时-12小时
○多于或等于12小时
您是否会因为没时间排尿或其他原因而经常憋尿 [单选题] ○从不
○极少
○偶尔
○经常
您第一次发现结石据现在的时间 [单选题]
○大于30年
○20年-30年
○15年-20年
○10-15年
○5-10年
○3-5年
○1-2年
○6-12个月
○3-6个月
○1-3个月
○少于1个月
和您一起居住的人是否也会长结石 [单选题]
○我自己一个人住
○和我一起住的人都没有结石
○和我一起住的人有很少一部分人长结石
○和我一起住的人有一半的人长结石
○和我一起住的人有一大部分的人长结石
您的父母及兄弟姐妹是否也长有结石 [单选题]
○他们都没有结石，只有我一个人有
○他们中也有长结石的，但是只有1-2个
○他们中有一半的人也都有长结石
○他们中有超过一半的人有长结石
○他们几乎每个人都有长结石
您因为结石之前曾行了多少次手术（不保护本次住院） [单选题] *
○0次 (请跳至第32题)
○1次
○2次
○3次
○4次
○5次
○6次
您之前手术的方式为 [多选题] *
□体外冲击波碎石 _________________
□输尿管镜碎石 _________________
□经皮肾镜碎石 _________________
□切开取石 _________________
□其他 _________________
您是否知道您的结石的分析结果 [单选题]
○是
○否
针对泌尿系结石，您是否了解相关的饮食及生活习惯等方面的健康指导 [单选题]
○我一点都不了解
○了解一点点
○了解大部分
○我很了解，但不知道怎么改变我之前的习惯
○我很了解，并且我知道怎么改变我之前的不好的习惯
○其他 _________________
您了解这些健康指导是通过什么样的方式 [多选题]
□护士告知我的
□医生告知我的
□我的朋友告诉我的
□病友告知我的
□我自己在网上、手机上面了解到的
□其他 _________________
术后3个月复查尿常规的结果 [单选题]
○我手术后还没到3个月
○我没复查
○我有复查
术后6个月复查尿常规的结果 [单选题]
○我手术后还未到6月
○我没复查
○我有复查
术后是否留置双J管 [单选题]
如您未置入双J管后面的问题则无需作答，直接提交问卷即可○是
○否 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)
留置双J管期间出现的症状（可多选） [多选题]
□血尿
□腰痛
□腰酸
□体温升高
□尿痛
□尿频
□无任何症状
如出现血尿，您采取了怎样的措施，这些措施是否有效 [单选题] ○我没有血尿
○我有血尿，但是并没有在意
○我有血尿，并采取了措施 _________________ *
如出现腰痛，请问疼痛评分为几分 [单选题]
○0分 (请跳至第41题)
○1分
○2分
○3分
○4分
○5分
○6分
○7分
○8分
○9分
○10分
腰痛时，您是怎么缓解的，是否服用止痛药物 [填空题] _________________________________
您是在什么情况下出现了腰痛和血尿 [多选题]
□无腰痛和血尿
□运动后
□提重物后
□用力大便后
□其他 _________________
是否拔了双J管 [单选题]
○是
○否 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)
拔双J管的方式 [多选题]
□全麻
□局麻
拔双J管后是否出现血尿 [单选题]
○是
○否
拔双J管后您的腰痛症状是否出现了改善 [单选题]
○是
○否。