眼病患者现状调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了解我国眼病患者的生活状况、就医习惯和对眼科医疗服务的满意度，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务广大眼病患者。

以下为问卷内容，请您根据自己的实际情况认真作答。

一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您的居住地：
（）城市
（）农村
4. 您的月收入：
（）2000元以下
（）2000-4000元
（）4000-6000元
（）6000-8000元
二、眼病相关知识及就医习惯
5. 您是否了解眼病相关知识？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般
（）不太了解
（）完全不了解
6. 您通常从哪些渠道获取眼科医疗信息？（）亲朋好友推荐
（）网络搜索
（）报纸、杂志
（）电视、广播
（）其他（请说明）
7. 您多久做一次眼健康检查？
（）每月
（）每季度
（）每半年
（）每年
（）从不检查
8. 您每年用于眼科医疗的费用支出是多少？（）1000元以下
（）1000-3000元
（）5000-8000元
（）8000元以上
三、眼科医疗服务满意度
9. 您认为沈阳最好的眼科医院是哪家？（排序）（）医院名称1
（）医院名称2
（）医院名称3
10. 您为什么选择这家医院？
（）医疗技术先进
（）医生水平高
（）服务态度好
（）交通便利
（）其他（请说明）
11. 如果治疗白内障，您第一个想到的医院是？（）医院名称1
（）医院名称2
（）医院名称3
12. 您为什么选择这家医院治疗白内障？
（）医疗技术先进
（）医生水平高
（）服务态度好
（）交通便利
（）其他（请说明）
13. 如果要治疗青光眼，您第一个想到的医院是？（）医院名称1
（）医院名称2
（）医院名称3
14. 您为什么选择这家医院治疗青光眼？
（）医疗技术先进
（）医生水平高
（）服务态度好
（）交通便利
（）其他（请说明）
15. 如果要治疗糖尿病眼病，您第一个想到的医院是？（）医院名称1
（）医院名称2
（）医院名称3
16. 您为什么选择这家医院治疗糖尿病眼病？
（）医疗技术先进
（）医生水平高
（）服务态度好
（）交通便利
（）其他（请说明）
17. 您或您的家人有近视患者吗？
（）有
（）没有
18. 您一般在哪里配镜？
（）眼镜店
（）医院
（）其他（请说明）
19. 您了解医疗验配吗？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般
（）不太了解
（）完全不了解
20. 您会去带有医疗验配的地方配镜吗？
（）会
（）不会
21. 您认为哪类预防、矫正近视的措施更合适？（多项选择题）（）佩戴眼镜
（）做眼保健操
（）控制电子产品使用时间。