食管裂孔疝

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食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。

食管裂孔疝在中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病。

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、症的严重程度无关。

裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。

本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。

本病在一般人群普查中发病率为0．52%，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11．8%。

近年来在X 线检查时采用特殊体位加压法，其检出率可达80%。

因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。

本病女性多于男性，为～3：1。

食管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流症状为主，易于诊断。

但食管裂孔疝的症状多样，常有变化，且可在多个部位出现，造成病人在多科室就诊，容易误诊。

有些病人表现心前区疼痛，可误诊为心绞痛；有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状，易误诊为哮喘，长期治疗无效，经检查诊断为食管裂孔疝，治疗后症状缓解；也有个别病人因上消化道出血就诊，经各项检查后才确诊。

病因
1.食管发育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3.长期腹腔压力增高的后天因素，如、腹腔积液、、习惯性等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

5.创伤性裂孔疝。

临床表现
1.症状
表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、、疼痛等。

疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。

平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。

此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

2.并发症
（1）出血裂孔疝有时可出血，主要是和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致。

疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。

（2）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

（3）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。

裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状
当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。

压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或。

检查
1.影像科检查
仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。

对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。

胸片表现：在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影，立位可见液气平面；不含气时表现为左心膈角模糊或消失，心影或局部密度增高。

X线钡餐检查：直接征象:膈上疝囊，疝囊内有胃黏膜皱襞影，出现食管胃环；间接征象：横隔裂孔增宽，钡剂返流入膈上疝囊，食管胃角变钝。

CT表现：膈肌脚间距增宽，后纵隔下部，椎体前方或偏左侧胸腔内特定部位区软组织肿块，向下通过食管裂孔与胃相连。

食管裂孔疝的典型CT表现：①“胸腔胃黏膜”征象。

②“电缆线”征，即其外周环绕一圏均匀且较薄的疝囊，类似电缆线的外层绝缘皮，其下方的一层脂肪密度好比电缆线绝缘皮下的屏蔽网，中央的食管和胃底恰似其中的2根电线，中心出现的水样密度影就似线芯。

③病变内含有不规则形积液、积气或气液平面。

CT：食管裂孔疝以食管下端纵隔内有疝囊检出为直接征象。

疝囊以假肿块样改变为特征，可有软组织密度肿块，也可表现为囊性液体密度影，部分疝囊以食管下端扩张改变为影像表现，经食管裂孔向膈下胃腔延续为主要特点。

疝囊外壁光整，内壁可呈锯齿状，可见胃黏膜影像。

胃壁充盈好则厚度较薄，疝囊带状管腔扩张样改变，内有潴留食物；充盈不佳者囊壁较厚，表现为软组织团块样影，内有少量液体或气体影。

采用CT增强扫描，胃壁与疝囊囊壁均匀一致。

签别诊断
如发现疝囊壁不规则增厚，外壁不光整，周围淋巴结肿大等征象，高度怀疑食管裂孔疝合并肿瘤。

需进一步胃镜活检检查。

食道静脉曲张CT平扫表现为食管下端管腔轻度扩张、管壁增厚，黏膜增厚类似胃黏膜，易误诊，食道静脉曲张是肝硬化、门静脉高压的重要并发症，常与胃底静脉曲张并存；CT增强扫描显示食道下段、胃底部扩张血管影，同时有肝硬化表现，结合临床病史鉴别不难。

食管下端憩室表现为囊袋状突出食管腔外的局部管腔扩张，内有气液平面，但胃腔与食管壁间无延续的胃黏膜像，且憩室下方正常食管段明显变窄，隔下有呈扩大改变的胃腔。

2.内镜检查
内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X线检查相互补充旁证协助诊断。

3.食管测压检查
食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。

诊断
由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难。

对于有症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。

治疗
1.内科治疗
适用于小型滑疝及反流症状较轻者。

治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

（1）生活方式改变①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。

②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。

③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。

④肥胖者应设法减轻体重，有，长期者应设法治疗。

对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。

（2）药物治疗对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等。

2.外科治疗
（1）手术适应证①食管裂孔疝合并反流性，内科治疗效果不佳。

②食管裂孔疝同时存在、十二指肠淤滞。

③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。

④食管裂孔疝怀疑有癌变。

（2）手术原则①复位疝内容物。

②修补松弛薄弱的食管裂孔。

③防治。

④保持胃流出道通畅。

⑤兼治并存的并发症。

（3）手术方法治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。

预防
预防长期增高腹腔压力的因素，如腹腔积液、、习惯性等，可减少食管裂孔疝的发生。