双切口结合锁定重建钢板治疗A3型肩胛骨骨折

双切口结合锁定重建钢板治疗A3型肩胛骨骨折
王刚;周健;卜海富
【摘要】Objective To study clinical effect of scapula lateral edge incision combined with auxiliary incision to reveal the operation area and fix with lock reconstruction plate. Methods 14 cases with 0TA14A3 complicated scapular fractures were treated with double-incision approach and locking reconstruction plate. Results 14 cases were followed up for 6 ~ 18 months. Patients of 12 cases did not complain of any pain, the range of shoulder movement was greater than 120° in both abduction and flexion in 13 cases, and the abduction muscle strength was 4 + ~ 5 grade in all cases. 11 cases returned to preinjury jobs,3 patients were able to do their housework. Functional evaluation was made according to the scoring system put forward by Constant and Murley. The results were excellent in 8 cases, good in 4, and fair in 2. Conclusions The double-incision approach combined with locking reconstruction plate is an effective operative method to treat OTA14A3 type scapular fractures. Early rehabilitation can prevent stiffness, pain and disability complicated by scapular fractures, and facilitate function restoration. It has satisfactory clinical effect.%目的探讨肩胛骨外侧缘入路结合辅助切口、锁定重建钢板治疗肩胛骨骨折的临床效果.方法对14例OTA14A3型肩胛骨骨折患者采用双切口结合锁定重建钢板治疗.结果 14例均获随访,时间6～18个月.其中12例无肩部疼痛;13例患者肩部外展和屈曲＞120°,患者外展肌力达到4+～5级;11例恢复伤前工作,3例能够完成家务.按Constant-Murley评分评价患肩功能:优8例,良4例,可2例.结论双切口结合锁定
钢板治疗OTA14A3型肩胛骨骨折,术后康复锻炼可避免关节僵硬、疼痛等并发症,有效恢复肢体功能,临床疗效满意.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2013(016)001
【总页数】3页(P59-61)
【关键词】手术入路;肩胛骨骨折;骨折固定术,内
【作者】王刚;周健;卜海富
【作者单位】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院骨科一病区,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院骨科一病区,安徽,合肥,230022
【正文语种】中文
【中图分类】R683.1;R687.32
2009年1月～2012年3月，我病区采用肩胛骨外侧缘入路结合辅助切口锁定钢板固定治疗14例OTA14A3型肩胛骨骨折患者，获得较好的效果，报道如下。

1 材料与方法
1．1 病例资料本组14例，男9例，女5例，年龄25～52岁。

按照OTA分类［1］:均为14A3型肩胛骨骨折，其中A3.1型8例，A3.2型6例。

8例合并血气胸，6例合并锁骨骨折，10例合并肋骨骨折。

1．2 术前准备入院后立即抢救患者生命，积极处理头、胸、肺部等合并损伤;患肢制动。

常规行全身检查，摄胸部X线片(包括双肩关节)，行CT检查并三维重建
(见图1A)。

有神经损伤者行肌电图检查以确诊。

待患者全身情况稳定，于伤后
5～14 d手术;合并血气胸者待胸腔负压引流拔除后手术。

1．3 手术方法全身麻醉。

合并锁骨骨折者先固定锁骨，然后更换体位进行肩胛骨骨折的治疗。

患者取侧卧位，肩关节前屈90°，轻度外展，患侧上肢放于托架上。

肩胛骨外侧缘入路，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行。

切开分离直至肌肉层，切口的上端为起自肩胛冈的三角肌，牵开或少许切断此处部分三角肌(即可暴露其
下的冈下肌和小圆肌)。

在切口外上方辨明冈下肌和小圆肌间的肌间隙，术野中此
间隙走行和切口方向一致，组织剪分离剪开两者之间的筋膜，用手指作钝性分离，将冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开(即可显露肩胛盂、肩胛颈和部分肩胛体部骨折)。

切口下段由冈下肌和大圆肌间隙进入，显露肩胛体和肩胛角的外侧部分，不
剥离骨膜及软组织。

术中保护好切口上段由肩胛上切迹向后延伸支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经，显露肩胛颈外缘时保护好四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。

肩胛骨中央的碎骨片因其极薄无法固定，按其形态摆放在原位。

按照肩胛盂和肩胛骨外侧缘的角度，肩胛盂关节面在矢状面的角度预弯锁定重建钢板，将钢板沿肩胛盂到肩胛骨外侧缘放置，依次固定锁定螺钉。

对小的骨折块，加用掌骨或异形钢板固定。

再在肩胛骨内侧缘骨折移位明显处加用1个随机的小切口，切开菱形肌后显露内
侧缘。

将锁定钢板放置于骨质较厚处。

部分骨质很薄处无法螺钉固定，用不可吸收线固定骨块于钢板钉孔。

见图1B、C。

切口放置引流管。

1．4 术后处理术后48 h拔出引流管。

患肢行前臂吊带外固定，加强肘、腕关节
主动功能锻炼，肩关节保护下每日数次被动功能锻炼。

术后2周开始在保护下主
动功能锻炼，4周开始逐步恢复日常活动能力。

2 结果
术中出血量400～600 ml。

切口均一期愈合。

14例均获随访，时间6～18个月。

按Constant-Murley评分方法评价患肩功能［2］:优(90～100分)8例，良(80～
89分)4例，可(70～79分)2例，无差(＜70分)病例。

其中12例无肩部疼痛;13例患者肩部外展和屈曲＞120°;患者外展肌力均达到4+～5级。

本组11例恢复伤前工作，3例能够完成家务。

3 讨论
3．1 手术指征肩胛骨骨折的分类较多，均以放射诊断学为依据，但目前仍缺乏足够的临床证据证明何种分类方法最佳。

OTA骨折分类逐渐被临床接受。

14A3型骨折是指肩胛骨盂颈合并体部或锁骨的骨折，是相对复杂的肩胛骨骨折，常常合并其它损伤。

保守治疗难以及时早期功能锻炼，对于外伤后全身情况的恢复以及关节功能恢复有影响［3］。

部分学者选择手术治疗，手术目的是恢复关节盂和肩胛骨体部的关系及整个肩胛骨和胸壁的关系，能让关节能够早期功能锻炼，从而获得较好的功能［4－5］。

手术治疗指征文献报道尚未获得统一，笔者建议，在14A3型骨折中采用 Cole et al提出的标准［6］，即内外侧缘移位＞20 mm、成角＞45°，或是成角＞30°，但内外侧缘移位＞15 mm、盂极角＜22°。

3．2 肩胛骨骨折手术入路① Judet入路:经典的Judet切口入路显露广泛，但该手术入路软组织剥离范围较多，软组织损伤大，不容易暴露肩胛骨外侧缘。

肩胛骨外侧缘是肩胛骨复位和稳定的最重要结构，而肩胛骨外侧缘入路能够很好地显露此部分。

该入路上段经冈下肌和小圆肌间隙进入，显露肩胛盂的后下方和肩胛体的外侧部分，下段由冈下肌和大圆肌间隙进入，显露肩胛体的中下段和肩胛角的外侧部分。

该入路直接显露外侧缘并可向两侧延长。

为能满意复位骨折块及放置钢板固定提供了条件。

该入路从肌间隙进入，显露中基本不需切断肌肉，如视野不佳仅需切断三角肌外后缘部分肌纤维。

②肩胛骨外侧缘入路:该入路完全居于肩胛骨外侧，适合显露大部分肩胛骨骨折的切开复位内固定，但不利于显露和复位内侧的骨折。

所以对于波及到内侧缘的严重骨折，或是在整个体部没有达到稳定固定的情况下，再加用辅助内侧缘切口，此处没有重要神经血管，切口相对安全，辅助切口一般较
小，能固定住重要骨折块即可。

做切口时注意和外侧缘的切口保持合适的距离以避免造成对血供的影响。

③双切口入路:显露14A3型骨折显露视野充分，便于术中复位固定，同时避免了对组织的过度损伤。

也不用担心传统后侧手术切口需要担心的肌皮瓣或组织瓣的血供问题［7］。

图1 肩胛骨OTA 14A3．1型骨折 A．术前肩胛骨正、侧位CT三维重建;B．术中双切口，右侧切口为肩胛骨外侧缘入路，左侧为内侧缘随机小切口;C．锁定重建钢板内固定术后X线片，2块锁定重建钢板分别固定外侧缘和内侧缘，1块掌骨板固定肩胛角
3．3 内固定的选择 14A3型骨折波及范围较大，术中使用锁定重建钢板有利于几个大骨块的整体化固定。

锁定重建钢板螺钉较普通钢板具有更好的锚合力，螺钉松动的发生率较低，固定牢靠，从而减少了因螺钉松动或拔出造成的二期骨折复位的丢失。

锁定板与螺钉之间的固定方式意味着钢板不需要与骨皮质完全贴附，1个骨折块固定1～2枚螺钉即可，在操作中不必剥离肌肉附着点，从而简化术中操作，减少了术中组织损伤。

钢板要注意塑形，塑形后应使在肩胛盂处锁定螺钉能够适当向后倾斜，避免打入关节内。

如合并肩胛下角骨折可加用一些体型小的钢板。

肩胛盂上部和肩峰骨折可加用可吸收钉、空心钉或短钢板进行固定。

合并锁骨骨折的一般先固定锁骨;合并肩锁关节脱位、喙突骨折、喙锁韧带、肩袖损伤者，可加用锚钉、螺钉等进行固定或修补。

参考文献:
［1］ Fracture and dislocation compendium．Orthopaedic Trauma Association Committee for coding and classification［J］．J Orthop Trauma，1996，10(Suppl 1):154．
［2］ Constant C R，Murley A H．A clinical method of functiona assessment of the shoulder［J］．Clin Orthop Relat Res，1987(214):160－
164．
［3］ Dimitroulias A，Molinero K G，Krenk D E，et al．Outcomes of nonoperatively treated displaced scapular body fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469(5):1459 －1465．
［4］ Cole P A，Talbot M，Schroder L K，et al．Extra-articular malunions
of the scapula:a comparison of functional outcome before and after reconstruction［J］．J Orthop Trauma，2011，25(11):649 －656．
［5］潘垚，陈云丰，张长青．肩胛骨骨折的手术治疗效果［J］．临床骨科杂志，2010，13(1):59 －62．
［6］ Cole P A，Gauger E M，Herrera D A，et al．Radiographic followup
of 84 operatively treated scapula neck and body fractures［J］．Injury，2012，43(3):327 －333．
［7］ Gauger E M，Cole P A．Surgical technique:a minimally invasive approach to scapula neck and body fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469(12):3390 －3399．。