第四章身体评估第五节至第七节

一、视诊
一、视诊
（三）心前区异常搏动 正常人心前区无异常搏动，心前区常见异常搏动的
位置及其临床意义
一、视诊
二、触诊
触诊方法有：①中指、示指并拢触诊法。②手掌或手
掌尺侧触诊法
心脏触诊（中指、示指并拢触诊法） 心脏触诊（手掌或手掌尺侧触诊法）
二、触诊
（一）心尖搏动和心前区搏动 触诊能更准确地判断心尖搏动和心前区其他搏动的
采用间接叩诊法 （一）正常叩诊音
1.正常肺部叩诊音 正常肺部叩诊音为清音，其音响强弱和
音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁的厚薄及邻近器官的
影响有关
三、叩诊
肺部叩诊和听诊的区域
三、叩诊
三、叩诊
三、叩诊
2.肺界的叩诊
（1）肺上界：又称Kronig峡，正常约为4～6cm
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界 （3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁 骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙 （4）肺下界移动范围：即相当于呼吸时膈的移动范围。正常 肺下界移动范围为6～8cm
干啰音的发生机制
四、听诊
四、听诊
四、听诊
（2）听诊特点
四、听诊
（3）临床意义
局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气
管内膜结核或肿瘤等
双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎 和心源性哮喘等
四、听诊
（四）语音共振
语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同 评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。①语
失/沐浴自理能力缺失与呼吸衰竭有关
3.清理呼吸道无效与痰液多而黏稠有关
4.低效性呼吸型态与阻塞性肺气肿有关
第七节
心脏和血管评估
心脏和血管评估
通过心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊可发现目前常规仪 器检查所不能发现的重要的体征
评估时，病人一般取仰卧位或坐位，必要时可变换体位，
充分暴露胸部。室内温度适宜、安静、光线充足。一般 按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行评估
肺脏评估
评估肺脏时，病人一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸
部。室内温度适宜、安静、光线充足。按照视、触、叩和
听诊的顺序进行评估 一、视诊
1.呼吸运动类型 2.呼吸困难 腹式呼吸、胸式呼吸
因病变部位不同可分为3种类型
一、视诊
二、触诊
（一）胸廓扩张度
1.评估方法
胸廓扩张度评估方法（前胸部）
胸廓扩张度评估方法（背部）
心脏叩诊方法（仰卧位）
心脏叩诊方法（坐位）
三、叩诊
2.叩诊顺序
三、叩诊
（二）心脏相对浊音界及其各部的组成
正常成人心脏相对浊
音界 心脏浊音界各部的组成
心脏浊音界各部的组成
三、叩诊
三、叩诊
三、叩诊
（三）心脏浊音界的变化及意义
心脏浊音界变化主要与心脏病变有关，也与心外因素
有关
影响心脏浊音界变化的因素及变化特点 常见的心脏浊音界改变
脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区
心脏瓣膜听诊区
四、听诊
四、听诊
2.听诊顺序 心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向。二尖瓣听 诊区开始（因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第二心
音最清楚）
肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区
四、听诊
（二）听诊方法
1.体位 听诊心脏常用的体位有仰卧位、左侧卧位、坐位和前 倾坐位
胸部异常叩诊音及其临床意义
三、叩诊
四、听诊
听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后 背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比
肺部叩诊和听诊的区域
四、听诊
四、听诊
（一）正常呼吸音 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、
肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关
四种正常呼吸音的分布
二、胸壁、胸廓
三、乳房
评估时病人取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视
诊，再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位
的淋巴结 （一）视诊
1.对称性 2.乳房皮肤 发红；水肿；回缩 3.乳头
三、乳房
（二）触诊 乳房触诊的内容与评价
正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周 期的变化可有改变
与S2
四、听诊
四、听诊
四、听诊
（2）心音变化及其临床意义
1）心音强度变化：影响心音强度变化的主要因素有心室充 盈度以及瓣膜的位置、完整性和活动性，心肌收缩力和
收缩速度、胸壁厚度、胸腔与心脏的距离也可影响心音
的强度
一般情况下，青少年P2＞A2，成年人P2＝A2，而老年人 P2＜A2 心音强度变化的影响因素
三、叩诊
肺下界的移动范围
三、叩诊
肺下界移动范围减小见于
1）肺组织弹性减低，如阻塞性肺气肿等
2）肺组织萎缩，如肺不张等
3）肺组织炎症和水肿
4）局部胸膜粘连。当大量胸腔积液、气胸及广泛胸膜增 厚粘连时肺下界及肺下界移动范围不能叩出
三、叩诊
（二）异常叩诊音
正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或 鼓音时，则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于 病变的性质、范围大小及部位深浅
四、听诊
四、听诊
四、听诊
（二）异常呼吸音
1.异常肺泡呼吸音 包括肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸
音增强、呼气音延长、断续呼吸音、粗糙性呼吸音等
2.异常支气管呼吸音
3.异常支气管肺泡呼吸音
四、听诊
四、听诊
四、听诊
（三）啰音
1.湿啰音
（1）发生机制：粗湿啰音、
中湿啰音、细湿啰音和捻 发音
啰音的发生机制
位置、强度和范围，尤其是确定视诊所不能发现的心尖
搏动及心前区搏动。另外，触诊还有以下作用
1.了解心率和心律 2.判断抬举性心尖搏动 3.确定第一心音
二、触诊
（二）震颤
震颤是器质性心血管病的特征性体征之一，是用手
触诊心前区而感觉到的一种细小振动，与猫在安静
时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫喘 由于触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较
灵敏，因此，有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂
音时不一定触诊到震颤
二、触诊
二、触诊
（三）心包摩擦感 心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。 当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动， 经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感
1.在胸骨左缘第4肋间最清楚
2.收缩期更明显
3.前倾坐位和呼气末更明显 4.与呼吸无关
音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、
胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。②语音共振增强：见于肺 实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域
四、听诊
（五）胸膜摩擦音
1.发生机制
2.听诊特点
3.临床意义 胸膜摩擦音常见于急性纤维素性胸膜炎、
肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等
四、听诊
相关护理诊断/问题
1.气体交换障碍与左心衰竭所致的肺淤血有关 2.进食自理能力缺失/如厕自理能力缺失/穿着自理能力缺
青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感
和结节感 月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大 并有柔韧感；哺乳期呈结节感
三、乳房
相关护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态与阻塞性肺气肿所致的呼吸困难有关 2.自主性换气障碍与呼吸衰竭有关
3.气体交换障碍与肺部感染有关
第六节肺脏评估二、触诊2.临床意义二、触诊
（二）语音震颤
1.评估方法
背部语音震颤评估的部位
语音震颤评估的方法
二、触诊
2.临床意义
（1）生理变化：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅， 胸壁传导是否良好 （2）病理变化：语音震颤病理性变化的临床意义
（三）胸膜摩擦感
二、触诊
三、叩诊
胸部叩诊方法有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多
S2分裂较常见
第二心音分裂示意图
四、听诊
四、听诊
4.额外心音 在原有心音之外出现的病理性附加音，称为
额外心音。多数额外心音出现在舒张期，也可出现在收
缩期
（1）舒张期额外心音
1）奔马律：舒张期的额外心音与原有S1和S2组成的韵律，类 似马奔跑时马蹄触地的声音。奔马律可分为舒张早期奔
马律、舒张晚期奔马律和重叠奔马律
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第四章 身体评估 （第五节～第七节）
宁波卫生职业技术学院 周菊芝
第五节
胸壁和胸廓评估
一、胸部的体表标志
胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志
和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异
常体征的部位和范围
一、胸部的体表标志
一、胸部的体表标志
一、胸部的体表标志
二、胸壁、胸廓
（二）胸廓
正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前
后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，儿童和老年
人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形
常见的胸廓外形改变
二、胸壁、胸廓
1.扁平胸 2.桶状胸 3.佝偻病胸 佝偻病胸多见于儿童
4.胸廓一侧变形
5.胸廓局部隆起
6.脊柱畸形引起的胸廓改变
幼儿心率大于150次/分，称为心动过速；心率低于60次/ 分称为心动过缓 2.心律 正常成人心律规整，青年和儿童可稍有不齐
四、听诊
四、听诊
3.心音 S1、S2、S3、S4。一般情况下只能闻及S1、S2，在部分 青少年中可闻及S3。S4一般闻及不到，如果闻及到S4，则为病理性
（1）心音的产生及听诊特点：心音听诊最基本的技能是鉴别S1