病历书写基本规范8503033页

病程记录格式及要求
• （四）疑难病例讨论记录，必须由科主 任或副主任医师以上主持、讨论。
• （五）交接班记录，接班记录要求接班 后24小时内完成。
• （六）转科记录（转入、转出），转入 记录要求转入后24小时内完成。
• （七）阶段小结，每月一次。
病程记录格式及要求
• （八）抢救记录，要求随时记录，要记 录参加抢救人员的专业技术职务。记录 抢救时间应具体到分钟。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 诊断疾病要写全名、中文，英文诊断须 有中英文对照。初步诊断写在右侧，出 院后确定诊断写在左侧。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 12、书写医师签名，要求工整、清晰、 签全名。
• （四）再入院记录
病程记录格式及要求
• 概念：病程记录是对病员病情和诊疗过 程所进行的连续过程，包括病情变化、 重要辅助检查结果及临床意义，上级医 师查房意见、分析、讨论意见、采取治 疗措施及效果、医嘱更改理由、向病员 家属告知的重要事项等。
病程记录格式及要求
• 内容： • （一）首次病程记录，应在病员入院8
小时内完成，包括病例特点、诊断依据、 鉴别诊断及诊疗计划等。 • （二）日常病程记录：对危重病员，每 天至少一次；病情稳定病员，至少3天 一次；对病情稳定的慢性病人，至少5 天一次。
病程记录格式及要求
• （三）上级医师查房记录：主治医师首 次查房记录应在病员入院48小时内完成。 记录内容有对病员病情诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施的分析及下一步诊疗意见 等。要有查房医师本人审签。副高以上 医师查房要求在病员入院三天以上，一 周以内进行。
• （九）术前小结 • （十）术前一天主刀医师看病人记录。 • （十一）术前讨论是指病情较重、手术
难度较大的讨论。 • （十二）术后记录
病程记录格式及要求
• （十三）术后三天连续观察病员的记录， 其中一天必须是上级医师看病员的记录。
• （十四）出院前一天的病程记录 • （十五）出院当天的病程记录 • （十六）死亡记录，应记录是否同意尸
务人员书写病历的责任，修改时应注明 修改日期、修改人员签名。 • （七）因抢救急危重病人未能及时书写 病历，在抢救结束后6小时内要求据实 补记，并加以注明。
基本要求
• （八）对按照有关规定需要取得病员书 写同意方可进行的医疗活动，应由病员 本人签同意书。对不具备完全民事行为 能力的病员；或因病无法签字者；或因 抢救病员，有关人员无法及时签字，应 按有关规定由相关人员签名。
各种知情同意书
• 包括手术、麻醉、特殊治疗、检查同意 书、输血同意书等。
医嘱单
• 包括长期医嘱、临时医嘱。
辅助检查报告单
• 包括各种化验、放射报告、B超、心电 图等。
体温单 护理的各种记录
住院病案质量评分标准
• 病案质量评分内容包括：
病案首页
10分
入院记录
20分
病程记录
25分
手术记录
10分
耳、鼻、口腔
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 颈部 • 胸部，包括肺、心脏的望、触、叩、听 • 腹部，望、触、叩、听 • 脊柱、四肢、关节 • 肛门、外生殖器 • 神经系统，生理及病理反射等
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 以上体检书写要求是一年级住院医师写 住院病历内容，入院记录则以本次疾病 为主进行描述，实际的疾病特点，按望、 触、叩、听诊的顺序写出头、颈、胸、 腹、四肢等脏器的情况。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 8、专科情况：描述专科疾病的阳性、 阴性体征，必要时示图说明。
• 9、辅助检查 • 10、病历摘要（住院病历要求） • 11、初步诊断：指经医师根据病员入院
时情况综合分析出的诊断。应包括病因、 解剖部位、病理改变、临床表现四个基 本成分。如：结核性胸膜炎 右下肺炎
病历书写基本规范
四川省医学科学院.四川省人民医院 病案统计科 张思智主任
概念
• 病历是指医务人员在医疗活动中形成的 文字、符号、影像、切片等资料的总和。
• 病历书写是医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得的有关资料进行归纳、分析、整 理形成记录的行为。
重要性
• （一）医院发展的教学、科研原始资料 • （二）病员的健康档案 • （三）医疗事故、纠纷处理的法律依据
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• （三）内容： • 1、一般项目 • 2、主诉 • 3、现病史 • 4、过去史（住院病历要求写系统回顾） • 5、个人史 • 6、家族史
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 7、体格检查： • 体温、脉搏、呼吸、血压 • 一般情况 • 皮肤黏膜 • 淋巴结 • 头部器官，包括头颅大小、形态等，眼、
基本要求
• （九）因保护医疗不宜向病员说明情况， 应将有关情况通知其家属、或法定代理 人、关系人，并签署同意书，及时记录。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• （一）一年级住院医师书写住院病历， 须经上级医师签名，二年级（含二年级 以上）住院医师书写入院记录。
• （二）要求病员入院后24小时内完成。
基本要求
• （一）客观、真实、准确、及时、完整。 • （二）使用蓝黑、碳素墨水。 • （三）使用中文和医学术语。 • （四）文字工整、字迹清晰、语句通顺、
标点正确。错别字应在错字上划双线， 不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除 原来的字迹。
基本要求
• （五）书写后要有相应医务人员签字。 • （六）上级医务人员有审查修改下级医
解，并要求家属签名。
病程记录格式及要求
• （十七）死亡讨论，必须是科主任或副 主任医师以上主持讨论，并签审。要求 病员死亡一周内讨论。
出院记录
• 要求出院后24小时内完成，包括入、出 院日期、入院诊断、入院情况、治疗经 过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名。
各种特殊记录单
• 包括手术记录、麻醉记录、麻醉医师对 病员术前术后观察记录、各种介入检查、 治疗的记录。
上级医师
10分
查房记录
（32项） （25项） （39项） （18项） （ 9 项）
住院病案质量评分标准
出院记录 辅助检查 病历书写
10分 5分 10分
（21项） （ 7 项） （17项）
住院病案质量评分标准