直肠癌放疗靶区勾画 ppt课件
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【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌放射治疗靶区勾画
02
采用三维重建技术，构建靶区 模型
04
结合临床资料和医生经验，调整 靶区边界，确保治疗效果
结合多种影像学技术的勾画方法
01
CT扫描：用于确定肿瘤 的位置和大小，以及周 围组织和器官的情况。
02
03
MRI扫描：用于进一步 明确肿瘤的边界和范围， 以及周围神经和血管的 情况。
PET-CT扫描：用于确 定肿瘤的代谢活性和扩 散情况，以及周围淋巴 结的情况。
影像处理：对CT图 像进行窗宽窗位调
整，增强对比度
勾画原则：遵循国 际公认的靶区勾画 指南，如RTOG等
靶区定义：根据肿 瘤位置、大小、浸 润范围等确定靶区
范围
勾画结果：生成靶 区勾画图，用于放
射治疗计划制定
基于MRI的勾画方法
01
利用MRI图像进行靶区勾画
03
根据肿瘤位置、大小和形态， 确定靶区范围
03
02
04
建立质量控 制体系，确 保靶区勾画 的质量
定期组织培训 和交流，提高 靶区勾画人员 的技能和经验
谢谢
02
结合病理学 检查结果， 确定肿瘤的 浸润程度和 转移情况
03
根据肿瘤的 分期和分级， 制定相应的 放射治疗方 案
04
结合患者的 身体状况和 治疗需求， 调整靶区勾 画的范围和 剂量
靶区勾画的方法
基于CT的勾画方法
扫描方式：采用薄 层CT扫描，层厚
1-2mm
勾画工具：使用专 用的靶区勾画软件
进行勾画，如 Pinnacle等
保护正常组织： 通过靶区勾画， 可以保护直肠 周围的正常组 织，降低放射 治疗的副作用
提高生存率： 通过精确的放 射治疗，可以 提高患者的生 存率和生活质 量
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
直肠癌放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区勾画 直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。 （一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌放疗靶区勾画
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙
位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm
后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷
外侧界：骶髂关节
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口
瘢痕处。 注： Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管
瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。
膜区。
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
内侧界：血管外扩10-20mm
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐 静脉前方
深组：股血管鞘内，常位于股静
直肠癌放射治疗靶区勾画
patients lymph nodes
ULN 28 %
56%
ULN转移者都有其他部位淋巴结转移
15
LLN：闭孔和髂内淋巴结
all patients
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
19
盆腔淋巴结勾画
20
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
21
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
虑照射腹股沟淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
直肠癌放射治疗靶区勾画PPT
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
上：骶岬翼
上：腰大肌、 动静脉
中下：梨状肌或 髂肌或骶髂关 内
臀下动静脉前缘 节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
EI II 梨状肌
II
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜淋巴区（Mesorectal LN：MLN） 高位淋巴区（Upward LN：ULN） 盆腔侧壁淋巴区（Lateral LN：LLN） 髂外淋巴区（external iliac LN：ELN） 腹股沟淋巴区（Inguinal LN：ILN）
区域淋巴结高危转移部位
（10个研究）
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012
国际专家共识 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
直肠癌放射治疗靶区勾画PPT课件
2
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 • 外科标本病理学的研究 • 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
3
如何勾画CTV
• 解剖 • 肿瘤生物学行为 • 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
4
直肠解剖
• 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
动静脉外7mm 动静脉 （腰大肌或 内7mm 髂肌）
22
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
23
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
坐骨棘
髂 内 淋 巴 结
外侧界 内侧界 动静脉 内7mm
24
淋巴结 上界 髂内 髂总 分叉
ห้องสมุดไป่ตู้
下界
前界
后界
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
21
下界
前界 动静脉 前7mm
后界
外侧界
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
L5椎体和骶岬 动静脉旁7mm （包括腰大肌与 （腰大肌） 椎体旁间隙）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
II
髂 外 淋 巴 结
内侧界
淋巴结 上界 髂外 髂总 分叉
下界
前界
后界 动静脉后7mm （连接到闭孔 区域）
外侧界
股骨头 动静脉 上缘 前7mm
• ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
12
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm • 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 • 外科标本病理学的研究 • 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
3
如何勾画CTV
• 解剖 • 肿瘤生物学行为 • 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
4
直肠解剖
• 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
动静脉外7mm 动静脉 （腰大肌或 内7mm 髂肌）
22
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
23
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
坐骨棘
髂 内 淋 巴 结
外侧界 内侧界 动静脉 内7mm
24
淋巴结 上界 髂内 髂总 分叉
ห้องสมุดไป่ตู้
下界
前界
后界
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
21
下界
前界 动静脉 前7mm
后界
外侧界
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
L5椎体和骶岬 动静脉旁7mm （包括腰大肌与 （腰大肌） 椎体旁间隙）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
II
髂 外 淋 巴 结
内侧界
淋巴结 上界 髂外 髂总 分叉
下界
前界
后界 动静脉后7mm （连接到闭孔 区域）
外侧界
股骨头 动静脉 上缘 前7mm
• ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
12
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm • 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
经直肠后面分布于直肠后壁
2021/3/24
16
2021/3/24
17
2021/3/24
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组:沿直肠上血管上行,注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴 结 中组:向两侧延盆膈肌内侧,经 侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋 巴结行 下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
2021/3/24
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中:连 接髂外 区 下:耻骨 后缘
上中:连接 闭孔内肌、 膀胱、
髂内
髂肌、腰 子宫或
下:闭孔内 大肌或髂 小肠
肌后缘 骨
50
右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
2021/3/24
15
直肠血供
直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布, 彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery ）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜 根内,经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、 右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠 动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带 进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支
74
2021/3/24
56
直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔: 上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且
肿块上2cm 髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结:CTV包括骶骨前1cm
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直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组:沿直肠上血管上行,注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴 结 中组:向两侧延盆膈肌内侧,经 侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋 巴结行 下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
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骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中:连 接髂外 区 下:耻骨 后缘
上中:连接 闭孔内肌、 膀胱、
髂内
髂肌、腰 子宫或
下:闭孔内 大肌或髂 小肠
肌后缘 骨
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右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
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直肠血供
直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布, 彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery ）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜 根内,经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、 右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠 动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带 进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支
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直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔: 上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且
肿块上2cm 髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结:CTV包括骶骨前1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流 MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
12
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
虑照射腹股沟淋巴结
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直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
29
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
ELN
5%
3%
17
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
found in low-seated
rectal tumors.
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直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
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MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
虑照射腹股沟淋巴结
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直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
29
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
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髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
ELN
5%
3%
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ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
found in low-seated
rectal tumors.
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直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐
静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
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CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤 向上外扩≥2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰 大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（ELN）
髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
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直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
ELN
LLN
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
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直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
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图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 2. CT扫描层厚：3mm-5mm。 3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）
此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、
子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
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CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。
8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
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直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。