模板支撑系统验收记录表(样本)

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模板支撑系统验收记录表
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见：
验收人员：
验收日期技术
负责
人
技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
3
立柱
稳定组织设计要求，应采用5mm厚
方木做垫木
厚木方做为垫块
按施工组织设计要求，支撑高
度为（4.5）M时，立柱间水平
撑设（3）道水平支撑，纵横
向剪刀撑开档间距（6）M。

立柱间距符合设计要求，纵向
（0.9）㎜，横向（0.9）㎜
查方案与
实物
（纵、横
距各30
点）
立杆纵距<900
㎜，横距<900
㎜，有四道水平
支撑
立杆接长杆接头应错开检查现场
立杆接头
数50个
相邻立杆接头均
错开,间距为
500mm~1000mm
4立杆
连件
及扣
件支撑立杆连接应采用符合要求
的材料，不得采用铁丝，麻绳
等绑扎；采用扣件固定其紧固
力矩为45～50N·M，钢管支
撑接长，应采用对接，不准绑
接
测扣件力
矩50点
立杆采用对接连
接，扣件紧固力
矩均大于
50N·M
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见：
验收人员：
验收日期技术
负责
人
技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
模板支撑系统验收记录表
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见：
验收人员：
验收日期技术
负责
人
技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
3
立柱
稳定组织设计要求，应采用5mm厚
方木做垫木
厚木方做为垫块
按施工组织设计要求，支撑高
度为（）M时，立柱间水平
撑设（3）道水平支撑，纵横
向剪刀撑开档间距（6）M。

立柱间距符合设计要求，纵向
（1000）㎜，横向（1000）㎜
查方案与
实物
（纵、横
距各30
点）
立杆纵距<1000
㎜，横距<1000
㎜，有三道水平
支撑
立杆接长杆接头应错开检查现场
立杆接头
数50个
相邻立杆接头均
错开,间距为
500mm~1000mm
4立杆
连件
及扣
件支撑立杆连接应采用符合要求
的材料，不得采用铁丝，麻绳
等绑扎；采用扣件固定其紧固
力矩为45～50N·M，钢管支
撑接长，应采用对接，不准绑
接
测扣件力
矩50点
立杆采用对接连
接，扣件紧固力
矩均大于
50N·M
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：
验收人员技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
模板支撑系统验收记录表
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：
验收人员技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
3
立柱
稳定组织设计要求，应采用5mm厚
方木做垫木
厚木方做为垫块
按施工组织设计要求，支撑高
度为（）M时，立柱间水平
撑设（）道水平支撑，纵横
向剪刀撑开档间距（6）M。

立柱间距符合设计要求，纵向
（0.9）㎜，横向（0.9）㎜
查方案与
实物
（纵、横
距各30
点）
立杆纵距<900
㎜，横距<900
㎜，有四道水平
支撑
立杆接长杆接头应错开检查现场
立杆接头
数50个
相邻立杆接头均
错开,间距为
500mm~1000mm
4立杆
连件
及扣
件支撑立杆连接应采用符合要求
的材料，不得采用铁丝，麻绳
等绑扎；采用扣件固定其紧固
力矩为45～50N·M，钢管支
撑接长，应采用对接，不准绑
接
测扣件力
矩50点
立杆采用对接连
接，扣件紧固力
矩均大于
50N·M
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：
验收人员技
术
总
工
程
师
搭设
班组
负责
人
模板支撑系统验收记录表
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：
验收人员技
术
总
工
搭设
班组
负责
人
稳定按施工组织设计要求，支撑高
度为（3.6）M 时，立柱间水平撑设（3 ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（6）M 。

立柱间距符合设计要求，纵向（0.9）㎜，横向（0.9）㎜
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有三道水平支撑
立杆接长杆接头应错开
检查现场立杆接头数50个相邻立杆接头均错开,
间距为500mm~1000mm 4立杆连件
及扣件
支撑立杆连接应采用符合要求
的材料，不得采用铁丝，麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N ·M ，钢管支
撑接长，应采用对接，不准绑接测扣件力矩50点立杆采用对接连接，扣件紧固力
矩均大于50N ·M
5作业环境2M 以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：验收人员
技术总工
搭设班组负责人
日期：
验收人员技
术
总
工
搭设
班组
负责
人
立柱间距符合设计要求，纵向（0.9）㎜，横向（0.9）㎜点）
立杆接长杆接头应错开
检查现场立杆接头数50个相邻立杆接头均错开,间距为500mm~1000mm 4立杆连件及扣件
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝，麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N ·M ，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点立杆采用对接连接，扣件紧固力
矩均大于50N ·M
5作业环境2M 以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：验收人员
技
术总工
搭设班组负责人
目
1施工
方案方案完整，绘有施工详图，指
导施工，支撑系数设计计算、
审批手续齐全，作业前应进行
安全交底，交底资料完整
查安全资
料
有经审批的方案
内容齐全，有交
底记录
2
支撑
材质支撑立柱材质：采用钢管，钢
管外径不得小于Φ48×3.5的钢
管,无严重锈蚀、裂纹、变形
现场检测
30根立杆
钢管壁厚、外径
合格率100%，
满足要求
3
立柱
稳定立柱底部的垫块材料，按施工
组织设计要求，应采用5mm厚
方木做垫木
现场检查均采用>50mm厚
木方做为垫块
按施工组织设计要求，支撑高
度为（7.8）M时，立柱间水平
撑设（5 ）道水平支撑，纵横
向剪刀撑开档间距（6）M。

立柱间距符合设计要求，纵向
（0.9）㎜，横向（0.9）㎜
查方案与
实物
（纵、横
距各30
点）
立杆纵距<900
㎜，横距<900
㎜，有五道水平
支撑
立杆接长杆接头应错开检查现场
立杆接头
数50个
相邻立杆接头均
错开,间距为
500mm~1000mm
4立杆
连件
及扣
件支撑立杆连接应采用符合要求
的材料，不得采用铁丝，麻绳
等绑扎；采用扣件固定其紧固
力矩为45～50N·M，钢管支
撑接长，应采用对接，不准绑
接
测扣件力
矩50点
立杆采用对接连
接，扣件紧固力
矩均大于
50N·M
5作业
环境2M以上高处支撑作业，操作
人员应有可靠的立足点，防护
设施完善
查现场有操作架
验收意见（项目技术总工填写）：
日期：
技搭设
验收人员术
总
工
班组
负责
人。

模板支撑系统验收记录表(样 本)

模板支撑系统验收记录表(样本)