肌钙蛋白

例3
急 性 肺 动 脉 栓 塞
肌钙蛋白升高的情况
肌钙蛋白升高的情况
肌钙蛋白升高的原因归因于两类四个方面： AMI NAMI 1型AMI 非1型AMI NAMI心源性心肌损伤 NAMI非心源性心肌损伤
肌钙蛋白升高的情况
NAMI心源性心肌损伤： 急性或慢性充血性心力衰竭、心肌炎 、感染性心内膜炎、心包炎、心肌扩 张性疾病、心脏挫伤、由手术、消融 、起搏器等引起的心脏创伤、电复律 、应激性心肌病、左心室心尖球形综 合征、主动脉夹层、主动脉瓣膜疾病 、肥厚型心肌病、快速或缓慢性心律 失常、心脏传导阻滞
小结
肌钙蛋白检测可以特异性地反映心肌 细胞的损伤/坏死，但不能反映特异性 的损伤机制。 肌钙蛋白对心肌损伤的具有器官特异 性，而无疾病特异性 不管由于什么原因，肌钙蛋白升高意 味着患者预后不好，要积极寻找病因， 积极治疗
小结
完整和详细的病史，心电图和cTn的 结合是当前诊断的核心 一句话“临床背景是关键”。用好了 ，才会在解读、诊断、危险分层及患 者管理等方面“游刃有余”
肌钙蛋白
• TnT (Troponin T 肌钙蛋白T) • 分子量为37000，是原肌球蛋白结合亚 基 • TnT有3种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨 骼肌亚型和心肌亚型
肌钙蛋白
• TnI (Troponin I 肌钙蛋白 I) • 分子量为23000，是肌动蛋白抑制亚基 • 有3种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌 亚型和心肌亚型
中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期
第99百分位
• 统计学术语，指这一正常上限值来自 99%的正常人测定数据 • 故非常可信对于偏态分布或未知分布 的资料，正常值范围的确定常用百分 位数法，参考值范围是基于一定可信 度而建立的的 • 第99百分位则表示有99％的人等于或 小于这个数值
心肌梗死诊断全球定义
5～14
3～4
2～4
3～5
注：＊应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST >ALT方有意义；CK： 肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶
cTnT与cTnI区别
心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一 个峰，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出 现第二个峰（双峰） cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏 出，由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只 有一个峰 二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临 床用途上也相同
与CABG相关的心肌梗死
hs-cTn
• “高敏肌钙蛋白”（high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn） • 检测比传统检测方法的敏感度和特异 度更高（即检测敏感性的提高）
• 而非反映心脏肌钙蛋白的新形式
高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识
症状不 典型
《中华心血管病杂志》2012年10月第40卷第10期
例1
男，45岁，高血压病10年
主因“持续性胸痛4小时”入院 hs-TnT 41.76 pg/ml (0-14)
例1
例1
例1
诊 断 急性前壁心肌梗死
例2
女，63岁，高血压病、糖尿病
“高热3天，伴下肢疼痛、恶心、呕吐1 天”2015-06-15-15:00入院 hs-TnT 347.60 pg/ml （2015-06-1516:56）
系列酶的水平的改变（CK-MB）早期浓度升高 随后恢复正常浓度
心肌梗死诊断全球定义(1+1/4)
• 心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和（或） 降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值 伴有下列至少一项 (1)心肌缺血临床症状 (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST-T改变或 左束支传导阻滞 (3)心电图出现病理性O波 (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运 动异常 肌钙蛋白作为诊断AMI首选及必要条件
• • • •
肌钙蛋白=心肌梗死？ 肌钙蛋白升高多少=心肌梗死 肌钙蛋白测定1次还是多次？ 肌钙蛋白升高的其他情况？
WHO诊断标准 - AMI （3:2）
1979年 世界卫生组织(WHO)制定了AMI的诊断标准 下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为AMI 有剧烈而持久的胸痛史
明确的心电图改变
包括ST段抬高和异常的Q波出现
Thank you for your attention
谢
谢!
心肌钙蛋白及意义
Cardiac Troponin
长治市人民医院
心内科
徐正云
急诊科及其他科室
心内科
检验科
美国加州大学临床实验室主任Alan H.B. Wu
心肌纤维(Cardiac muscle fiber)
心肌纤维直径10~20 μm ，长50~100 μm ，有分支。 细胞核卵圆（1~2个）位于细胞中央。
肌钙蛋白升高的情况
NAMI非心源性心肌损伤： 肺栓塞、严重肺动脉高压、脓毒血症、 危重患者(尤其是呼吸衰竭)、肾功能衰 竭、脑血管意外及蛛网膜下腔出血、浸 润性疾病（如淀粉样变性、血色病、肉 状瘤病、硬皮病）、恶性肿瘤、肿瘤化 疗、中毒、烧伤患者（尤其是烧伤>30% 体表面积者）、横纹肌溶解伴心肌损伤 、过度劳累者
横桥向内弯曲 → 细肌丝滑进粗肌丝内
肌丝滑行结果：A带， 粗肌丝和细肌丝的长度 不变，但I带，H带和肌 节长度变短
心梗后血中主要心脏标志的动态变化
当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是在胞浆中游离的 少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓 度迅速升高，在发病后4h内即可测得。随着心肌肌丝 缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液， 升高持续时间可长达2周，有很长的诊断窗口期
肌原纤维
2. 骨骼肌
肌 节
暗带（A）
明带（I）
H带
Z线
M线
½ I +
+ ½ I 1 A 肌节(Sarcomere):是相邻Z 线之
间的一段肌原纤维，即1/2I + A + 1/2I，是肌原纤维的基本结构 和功能单位。
肌球蛋白 （myosin） 杆状部（rod portion） 球状部 （heads）
例2
2015-06-15-10：55
例2
2015-06-15-17:35
例2
例2
诊断
？
例2
2015-06-16-09:59
例2
hs-TnT 252.60 pg/ml (2015-06-16-06:17)
诊 断
急性前间壁心肌梗死
例3
女，70岁，既往冠心病史7年
“一过性意识不清2小时”2015-05-13入 院 颅脑CT：双侧侧脑室前角脱髓鞘改变
a. 粗肌丝(Thick filament)
肌钙蛋白由TnT、 TnI、TnC三种亚单 位组成复合物，是心 肌和骨骼肌调节蛋白
肌动蛋白 原肌球蛋白
b. 细肌丝(Thin filament)
肌钙蛋白
• TnC (Troponin C 肌钙蛋白C) • 分子量为18000，呈晶体结构，是肌钙 蛋白的Ca2+结合亚基 • 骨骼肌和心肌中的TnC是相同的
hs-TnT 18.05 pg/ml(2015-05-14) hs-TnT 32 pg/ml (2015-05-19) 无胸痛，自觉气短，床上轻微活动时
例3
例3
例3
诊 断？
血气分析：PO2 44 mmHg PCo2 38mmHg SO2 88% A-aDO2 58mmHg D-二聚体：1980 ug/l
• 全球心肌梗死定义提到的肌钙蛋白 “升高或降低”模式，其含义就是连 续监测、动态观察 • 在实际临床应用中，只有肌钙蛋白浓 度很低时使用动态观察才有价值 • 在3～6小时后再次测定,若第2次比第1 次高超20%,则诊断心肌梗死
心肌梗死临床分型
1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹 层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠 脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致 缺血的心肌梗死 3型 4a型 4b型 梗死 5型 心脏性猝死 与PCI相关的心肌梗死 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST＊
出现时间 （h）
100％敏感 时间（h） 峰值时间 （h） 持续时间 （d）
1～2
4～8
4-6
8～12
4-6
8～12
6
3～4
8～12
6～12
4～8
10～24 10～24
24Leabharlann 10～24 24～480.5～1
5～10