二甲双胍联用格列美脲致严重低血糖反应1例

二甲双胍联用格列美脲致严重低血糖反应1例
刘杨从;李妍;罗吉敏;张耕
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》
【年(卷),期】2016(016)004
【总页数】2页(P574-575)
【作者】刘杨从;李妍;罗吉敏;张耕
【作者单位】武汉市第一医院药学部,湖北武汉430022;山东省千佛山医院药剂科,山东济南250014;昆明医科大学第一附属医院药学部,云南昆明 650101;武汉市第一医院药学部,湖北武汉430022
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
·短篇报道·
DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.053
格列美脲为第3代长效磺脲类口服降糖药，与格列本脲相比，其与β细胞膜上的磺脲受体亲和力更强，结合、解离速度更快，低血糖发生率更低且轻微[1]。

高家荣等[2]对格列美脲所致的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)进行综述发现，消化系统损害>低血糖反应>皮肤及其附件系统损伤，其中严重低血糖报道仅2例，分别为低血糖昏迷与低血糖偏瘫[3]。

二甲双胍为2013年《中国糖尿病诊疗指南》推荐的一线治疗药物，单独使用低血糖反应风险低，但仍有单用或与格列本脲联用致严重低血糖反应的报道[4-5]。

现对1例二甲双胍与格列美脲合用致
严重低血糖反应报告如下。

某患者，女性，78岁，2015年6月1日11：06，因“意识不清21 h，加重
15 h”于武汉市第一医院(以下简称“我院”)急诊部就诊。

患者有2型糖尿病病史3年，长期服用格列美脲片(上海天赐福生物工程有限公司，批号：141201)1次
2 mg、口服、1日1次与二甲双胍缓释片1次1 g、口服、1日2次(悦康药业集
团有限公司，批号：14841103)治疗，血糖控制在5.0 mmol/L左右。

入院前日未进食晚餐，21 h前自觉全身乏力，在社区卫生服务中心给予血塞通1次
0.4 g+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注治疗后未见明显好转，回家后逐渐出
现意识不清，呼之不应，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等症状，未给予特殊处置，
15 h前意识不清较前加重，测手指血糖2.9 mmol/L，家属给予喂糖水后，呕吐
胃内容物，意识未见明显恢复，遂拨打120送我院急诊。

当时测手指血糖为
3.0 mmol/L，急查血液分析：白细胞计数10.51×109/L，中性粒细胞计数
9.24×109/L，中性粒细胞百分比88%；急查肾功能：尿素氮7.90 mmol/L，肌
酐243.00 μmmol/L，白蛋白31.00 g/L；急查电解质：钾3.10 mmol/L，钠148.00 mmol/L；急查肝功能、心肌酶未见明显异常，给予纠正低血糖、控制血压、补钾等对症治疗后患者意识有所好转，血糖仍偏低，为求进一步诊治，收入住院。

患者既往有慢性肾脏病病史1年，未治疗，高血压病病史10年，最高血压(收缩压/舒张压)220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用非洛地平缓释片1次5 mg、口服、1日1次治疗，血压控制为150/90 mmHg；有不稳定性心绞痛病史10年，服用阿司匹林肠溶片1次0.1 g、口服、每晚1次治疗；1年前行左
眼晶体置换术；2013年发生低血糖意识障碍1次，于社区医院静脉补充葡萄糖后痊愈。

体格检查，体温36.4 ℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压
147/97 mmHg，神志模糊、烦躁、手颤、答非所问、双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼失明，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率84次/min，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

入院后急查心肌酶谱、心肌梗死标志物正常范围，急查心电图未见明显异常，血葡萄糖3.0 mmol/L，糖化血红蛋白
6.10%。

神经内科会诊考虑为低血糖脑病。

治疗经过：停用口服降糖药，给予50%葡萄糖注射液1次20 g、静脉注射+10%葡萄糖注射液1次500 ml、静脉滴注，血糖上升至5.9 mmol/L，患者意识稍好转，约30 min后患者突发昏迷，测手指
血糖1.3 mmol/L，给予50%葡萄糖注射液持续静脉泵入10 ml/h×18.5 h，间断静脉滴注补充5%葡萄糖及葡萄糖氯化钠注射升糖治疗，约20 h后血糖平稳在
7.0 mmol/L以上，继续补钾、护脑、扩管、降压、护胃等治疗。

6月4日晨，患者意识较前好转，能回答简单提问，进少量流质饮食，无手颤、烦躁，双眼对光反射仍迟钝，患者坚持出院，给予沙格列汀1次2.5 mg、口服、1日1次控制血糖治疗，嘱患者规律饮食，监测血糖，定期复诊。

Holstein等[6]报道，高龄、较长的糖尿病病史、合并肾损害等多种并发疾病以及
多药联用是磺脲类药致低血糖反应的主要原因。

该患者78岁高龄，合并慢性肾功能衰竭、高血压病、不稳定性心绞痛等多种疾病，联用二甲双胍缓释片是导致严重低血糖反应的首要原因，前日未进食晚餐是主要的诱因。

格列美脲肝脏代谢物具有降糖活性，主要经肾脏排泄，肾功能衰竭者，活性代谢物清除减慢，体内蓄积有导致低血糖的风险，其说明书推荐肌酐清除率(Ccr)<22 ml/min者给予1 mg/d，该患者Ccr为15.90 ml/min给予格列美脲1次2 mg、口服、1日1次，用药剂量偏大。

二甲双胍主要经肾脏原型排泄，共识[7]认为肾小球滤过率
(GFR)<45 ml/min者应停用二甲双胍，患者肾功能衰竭，服用二甲双胍缓释片1
次1 g、口服、1日2次，存在禁忌证，与格列美脲联用进一步增加了低血糖风险。

该案例提示，格列美脲致严重低血糖反应对于肾功能衰竭患者更加难以纠正，为避免低血糖症状的反复，静脉补充葡萄糖治疗48 h内应密切监测手指血糖，早期应适当增加葡萄糖补充的速度，延长补糖持续时间，对于不能进食者补糖总量亦需相
应增加，血糖监测亦需持续更长的时间。

同时，警示药师在工作中应做好患者用药教育与饮食指导，教会患者识别和防治低血糖症状，避免严重低血糖反应的发生。