B表施工监理用表22页

第二章施工监理用表（B表）
(B01-B17)
中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
监理工程师通知（通用）B—01致：
事由：
通知内容：
监理工程师：
日期：年月日
请于年月日前回复
签收人：
日期：年月日时中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
合同外工程通知单B—02致（承包人）：
兹委托你进行下列合同外工程：
工程内容及数量：
附件：
计价及付款方式：
附件：
业主（或业主代表）意见：
签字：年月日
承包人签收：
签字：年月日中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
计日工通知B—03 致（承包人）：
现决定对下列工程项目内容用计日工来完成，请据此执行，特此通知。

计日工工作内容及数量：
附件：
计价及付款方式：
附件：
业主（或业主代表）意见：
签字：年月日承包人签收：
签字：年月日中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
设计变更通知B—04 致（承包人）：
根椐现决定对的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工。

变更项目内容及数量：
附件：
变更后合同金额的增减估算：
附件：
业主（或业主代表）意见：
签字：年月日承包人签收：
签字：年月日中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
工程检验认可书B—05致（承包人）：
你的第号工程报验单所报的工程，经检验确认为合格。

测量放样认可材料试验认可施工质量认可
合格
测量工程师：
年月日
检验合格
试验工程师：
年月日
合格
专业监理工程师：
年月日
驻地监理工程师：
对K —K 项工程经检验合格，本项工程的工程数量为
签字：
年月日中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
工程检验认可书（机电）B—05致（承包人）：
你的第号工程报验单所报的工程，经检验确认为合格。

设备功能认可调测试验认可施工质量认可
测量工程师：
年月日试验工程师：
年月日
专业监理工程师：
年月日
驻地监理工程师：
签字：
年月日
分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：
工程部位：施工单位：监理单位：
（桩号、墩台号、孔号）B—05—1a 基本要求按公路工程质量检验评定标准基本要求打印
实测项目项次检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值质量评定
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值
合格率
(%)
权值得分合计
外观鉴定减分监理
意见经检验各项指标合格
质量保证资料减分
工程质量等级评定得分：质量等级
驻地监理工程师：检测：记录：年月日
第 7 页
分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：
工程部位：施工单位：监理单位：
（桩号、墩台号、孔号）B—05—1b 基本要求按公路工程质量检验评定标准基本要求打印
实测项目项次检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值质量评定
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值
合格率
(%)
权值得分合计
外观鉴定减分质检员
意见经检验各项指标合格
质量保证资料减分
工程质量等级评定得分：质量等级
施工负责人：检测：记录：年月日
第 8 页
中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
中间交工证书B—06监理机构
中间交工内容（桩号、
项目划分、工程项目、
工程数量）
施工单位签字申请日期
监理接收人接收日期
监理机构对施工单位中
间交工申请的评述意见
及其结论
监理机构签字日期
施工单位签字日期
承包单位合同号
监理单位编号
工程缺陷责任期终止证书B—07本证书包括的工程：
评价意见：
合同缺陷责任证书签发日期年月日
实际缺陷责任
证书签发日期
年月日
承包人签字：
年月日
驻地监理工程师签字：
年月日
总监理工程师签字：
年月日
业主（或业主代表）签字：
年月日
承包单位合同号
监理单位编号
索赔时间/金额审批表B—08索赔项目：
上报日期：收受日期：
申报延期天数：申请索赔金额：
批准延期天数：批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
金额天数
+ 金额天数
=
金额天数
驻地监理工程师签字：年月日总监理工程师签字：年月日业主（或业主代表）签字：年月日附件：
承包单位合同号
监理单位编号
变更指令B—09 致(承包人) ：
变更指令类别：
□数量调整□合同外工程
□修改设计更改范围□延长时间
现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。

项目号变更项目内容单位数量（增或减）单价增加金额减少金额
合计
变更或合同外工程描述及说明：
合同金额的增减合同工期的增加
原合同金额（元）原合同工期（日历天）
以往变更金额的累计总额本变更令延长工期天数
本变更令的变更金额（+、-）迄今延长合同工期总月数
现合同金额现合同工期（日历天）
变更比率（现合同金额/原合同金额）
总监理工程师（代表）：
签字：
年月日业主（或业主代表）：
签字：
年月日
承包单位合同号
监理单位编号
工程监理月报告单B—10致(业主或业主代表）：
现将工程监理月报报于你处，请审查。

报告内容及附件：
总监理工程师：年月日
承包单位合同号
监理单位编号
监理日志B—11监理机构
记录人日期
审核人日期
天气
各合同段主要
施工项目简述
监理机构主要工作简
述（审批、验收、旁
站、指令、会议等）
就有关问题与建设单
位、施工单位等进行澄
清或处理的情况简述
承包单位合同号
监理单位编号
计日工批复指令B—12计日工名称：
计日工通知单号：计日工单价申报表号：
致（承包人）：
经核查，确认本计日工程发生费用如下：
工程材料机械名称单位用量批准单价(元) 金额(元)
合计
计日工程内容描述:
总监理工程师：
签字：年月日业主：
签字：年月日
承包单位合同号
监理单位编号
监理工程师报告（通用）B—13 致：
事由：
监理工程师：
年月日
承包单位合同号
监理单位编号
工地会议纪要B—14 时间：
地点：
主持人：
议题：
注：会议纪要内容见附件
参加者：
监理工程师承包人其他人员
记录整理人：本次会议纪要共页
抄送：
驻地监理工程师：年月日
承包人：年月日
承包单位合同号
监理单位编号
监理指令单B—15监理机构
签发人日期
致（承包人）：先生
监理工程师：年月日请于年月日前回复
抄报（送）：
签收人：年月日
承包单位合同号
监理单位编号
巡视记录B—16巡视监理日期
起始时间终止时间
巡视范围、主要部位、
工序
施工单位主要施工项
目、人员到位、工艺合
规性简述
巡视人主要巡检数据记
录
巡视人发现的问题及
处理情况简述
中俄原油管道漠大线林区伴行公路工程建设项目
承包单位合同号
监理单位编号
旁站记录B—17 旁站监理日期
到场时间离场时间
质检人员部位或桩号
天气
旁站工序或主要
工作内容
施工过程简述
监理工作简述
主要数据记录
发现问题及处理结果。