四肢动脉损伤的急诊治疗

四肢动脉损伤的急诊治疗
王征;高波;耿力;权成;董永康;丁富安
【摘要】目的探讨四肢动脉损伤的早期诊断和手术治疗的效果。

方法收集并统计2005年5月至2015年5月吉林大学第二医院诊治的52例四肢动脉损伤患者急诊手术病例,其中动脉破裂45例（行自体大隐静脉移植动脉重建术10例、动脉端-端吻合术14例、动脉修补术21例）、假性动脉瘤切除修补术5例、血栓摘除术2例。

结果成功行动脉修复47例,四肢动脉修补后肢体存活率为90.4%,肢体功能恢复满意。

截肢5例,其中2例因肢体缺血时间过长,2例因动脉血栓形成,1例因胫骨上段骨折合并腘动脉损伤,截肢率为9.6%。

结论四肢动脉血管损伤的早期诊断和手术治疗,是挽救患者肢体的关键;术后及时的康复训练,是使患者肢体功能恢复的重要措施。

【期刊名称】《血管与腔内血管外科杂志》
【年(卷),期】2017(000)004
【总页数】3页(P844-846)
【关键词】四肢动脉损伤;早期诊断;血管重建
【作者】王征;高波;耿力;权成;董永康;丁富安
【作者单位】吉林大学第二医院血管外科,长春130041;吉林大学第二医院血管外科,长春130041;吉林大学第二医院血管外科,长春130041;吉林大学第二医院血管外科,长春130041;吉林大学第二医院血管外科,长春130041;吉林大学第二医院血管外科,长春130041;
【正文语种】中文
【中图分类】R543.5
近年来，随着意外事故的不断增多，四肢动脉损伤的发生率也逐年增加，严重威胁患者的生命安全。

由于动脉损伤常与骨折、骨折脱位和周围神经损伤等多种症状同时存在，因此及时判断肢体创伤部位的动脉损伤情况，选择适当的诊治方法，直接影响患者的截肢率和死亡率[1]。

2005年5月至2015年5月本科室经急诊手术治疗52例四肢动脉损伤，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
共统计与分析2005年5月至2015年5月本科室收治或参与的急诊四肢动脉损伤患者52例（均行手术治疗，保守治疗不计入其中），其中男性45例，女性7例；年龄范围为14～65岁，平均年龄为（40.6±16.5）岁。

伤后至动脉重建时间短者为5～10 min，多数动脉重建时间≤6 h。

1.1.1 动脉损伤分类
以损伤原因分类：交通伤34例，例如碾挫伤、挤压伤等；锐性损伤15例，例如
切刺伤、割伤等（包括医源性损伤6例）；其他损伤3例。

以损伤类型分类：开放性损伤32例，闭合性损伤20例。

以血管连续性分类[2]：动脉血管完全断裂24例，血管不全断裂21例，未断裂血管内膜损伤7例（血栓形成2例，假性动脉瘤形成5例）。

1.1.2 其他合并损伤
合并骨折或骨折脱位8例，周围神经损伤7例，动脉伴行静脉损伤11例，软组织挫伤13例，出现骨筋膜室综合征3例。

同一患者可能同时出现多种损伤。

1.2 治疗方法
四肢动脉损伤患者的救治以抢救生命、保全患肢为首要任务，包括止血、补充血容量、纠正失血性休克、处理损伤血管、预防感染和术后管理等。

这其中的关键是损伤动脉的止血，可以采用直接指压或敷料压迫，切忌盲目使用血管钳钳夹和止血带压迫。

为挽救大血管损伤的肢体，在治疗时应该尽量缩短肢体缺血时间[3]。

1.2.1 动脉损伤处理
在本组患者中，行血栓摘除术2例；假性动脉瘤切除修补术5例；损伤动脉清理
修剪后缺损≤2 cm者14例，行端-端吻合；缺损长度＞2 cm者10例，行自体对侧大隐静脉移植动脉重建术；血管壁损伤周径≤25%的患者21例，行动脉修补术。

在血管重建术后吻合口和显露血管均以正常组织覆盖，术后常规给予消炎、抗凝和预防肾功能衰竭等治疗。

1.2.2 合并其他损伤处理
骨折、骨折脱位8例：⑴ 闭合性骨折3例，行切开复位内固定；⑵ 开放性骨折4例，采取手法复位单臂外固定架固定；⑶ 伴腓骨小头粉碎性骨折1例，行骨块摘除、断端修整。

周围神经损伤7例：功能性麻痹5例，神经轴索断裂2例，给予保守治疗，即口
服神经营养药物，同时行理疗和肢体功能训练等。

其他损伤：⑴ 单纯静脉或伴行静脉损伤11例，行静脉修补术。

⑵ 软组织挫伤13例。

① 在拔除引流管后一期闭合创口10例，对软组织张力高者行减张缝合；②
长期换药治疗2例；③ 皮肤缺损行皮瓣移植修复1例。

⑶ 骨筋膜室综合征3例，及时行预防性切开减压术。

2 结果
在本组52例患者中，动脉损伤至循环重建的时间≤6 h者47例，术后肢体功能均恢复正常。

截肢5例，占9.6%，其中外院转入2例，缺血时间分别为14 h和20
h，入院时肢体远端组织已经部分坏死，虽然行动脉重建，但是最终结果为截肢；
2例患者在血管内膜损伤后血栓形成；1例患者胫骨上端骨折合并腘动脉损伤，治疗无效最终截肢。

骨折8例，愈合时间为3～7个月，除1例患者的膝关节屈曲功能轻度受限外，其余患者的关节活动基本正常；周围神经损伤7例，其中功能性麻痹5例和神经轴
索断裂2例，经保守治疗后恢复正常，治愈时间为1～6个月。

3 讨论
3.1 早期诊断
四肢动脉损伤常合并大量失血和复合伤，甚至出现失血性休克，危及生命[4]。

肢
体动脉断裂或内膜损伤可以使肢体远端发生明显缺血现象，出现“5P”征：⑴ 动
脉搏动减弱或消失；⑵ 肢体远端疼痛；⑶ 皮肤颜色苍白；⑷ 肢体感觉麻木；⑸
受损部位肌肉麻痹。

结合创伤史、伤及部位、伤口急性出血、肢体肿胀、发绀等临床表现，不难诊断。

对于合并多种损伤的闭合性损伤，需要在判断四肢动脉损伤时对患者进行全面、系统、仔细的检查。

在排除动脉损伤方面，物理学检查具有安全、快捷、廉价的优势[5]。

影像学检查可以选择多普勒超声、多层螺旋CT血管造影（multi-slice spiral computerized tomography angiograph，MSCTA）、核磁共振成像和数字减
影血管造影（digital substraction angiography，DSA）等不同方式，根据患者的病情给予相应检查。

⑴ 彩色多普勒超声具有费用低、操作简单迅速、创伤小、
易普及等优点，但是也可能因患者损伤血管位置过深和血流方向改变等问题出现误诊、漏诊[6]。

⑵ 计算机体层摄影（computerized tomography，CT）应用于创伤性疾病诊断的历史可以追溯到19世纪70年代[7]，随着CT技术的不断发展应用，MSCTA在诊断四肢动脉损伤中显现出重要价值，其敏感性和特异性分别可达95.1%和98.7%[8-9]；但是，MSCTA对诊断四肢血管损伤存在局限性，对于断
续显影和不显影的血管，不能判断其是否断裂或血栓形成，对血管内膜和血管壁的破损尚不能准确判断[10]。

⑶ 核磁共振成像，虽然对小血管及其周围软组织分辨
率良好，可以从多个角度显示病变与邻近关节的关系，但是其扫描范围有限，时间相对过长，无法获取完整的动脉影像。

⑷ DSA对动脉损伤诊断具有重要的价值[11]，可以对动脉损伤部位进行准确定位和定性诊断，是动脉损伤诊断的金标准；但是DSA属于侵入性检查，需要动脉插管，并且对操作人员辐射量大，造影剂具有肾毒性，无法观察到肌肉损伤情况。

在面对不典型闭合性损伤时，出现下列情况同样应该考虑血管损伤的可能：⑴ 严
重的膝关节损伤，关节脱位及其邻近骨折，常合并腘动脉损伤；⑵ 沿血管走行的
刺伤，常由于创口小而被忽视；⑶ 动脉不完全破裂，有时可以触及肢体远端动脉
搏动或缺血不明显，因此容易忽视动脉损伤。

本组有此类血管损伤者7例，经多
普勒彩色超声检查得到早期确诊，及时行动脉重建，效果满意。

如果一时诊断不清，可以进一步行MSCTA、核磁共振成像或DSA检查，甚至可以及早行术中血管探查。

3.2 及时合理治疗
四肢动脉损伤可以导致肢体远端不同程度的缺血，严重者发生出血性休克，危及生命。

缺血可以导致肢体组织坏死甚至截肢，因此缺血时间与治疗效果密切相关。

为挽救血管损伤的肢体，在治疗时应该尽量缩短肢体缺血时间。

四肢血管损伤的重建应该在黄金时间（6～8 h）内完成[12-13]，如果超过8 h，截肢率会大幅度增加；超过12 h，血管重建疗效锐减。

本组52例患者在6 h内手术的成功率为90.4%，与文献[14]报道基本一致。

由此可见，早期诊断和及时手术是挽救患者肢体的首要条件。

对血管损伤的患者，受伤至血运恢复时间＜6 h者，创伤的严重程度直接决定预后；≥6 h者，除创伤的严重程度外，缺氧引起的病理变化也可以加重创伤[15]。

本组2例外院转入患者，缺血时间分别为14 h和20 h，在入院时患者肢端
部分组织已经出现坏死，虽然进行血管重建，但是最终结果仍然是截肢。

除血管损伤外，其他并发损伤的处理对保证动脉重建的成功同样重要。

王嘉桔[14]研究报道，单纯性动脉损伤的截肢率为7.7%，而并发性动脉损伤的截肢率为28.4%。

在处理并发性动脉损伤时，首先要妥善整复骨折，通过简单、有效、稳固的固定，使肢体稳定或采用临时术中转流，可以迅速恢复血流，缩短缺血时间，然后修复动脉[16]。

对并发周围神经损伤不容忽视，神经损伤对缺血缺氧异常敏感，同样应在6 h内恢复肢体远端供血，及时治疗或进行康复训练，保持和恢复关节和未受累肌肉的功能，防止或消除废用性影响，促进神经再生和功能恢复[17]。

3.3 动脉重建术后并发症的防治
四肢动脉损伤术后并发症，常见的有局部出血、血栓形成和感染。

有效地防治术后并发症是增加手术成功率的一项重要措施。

常见并发症包括：⑴ 局部出血。

其原因可能由于术中止血不彻底，局部应用抗凝药物过多，动脉缝合过松或感染。

本组尚未发生类似病例。

⑵ 动脉内膜损伤、血栓形成。

本组发生2例，在行血栓摘除术治疗无效后截肢。

建议在术中吻合时常规应用肝素50 ml加入500 ml
0.9%NaCl溶液中静脉滴入（即肝素化），局部可以应用肝素盐水冲洗，对防治血栓形成有良好的作用。

⑶ 切口感染。

本组发生严重感染1例，治愈。

彻底清创，切除失活组织，消灭残腔，术前全身应用抗生素，在缝合创口前应用抗生素盐水冲洗，创腔内放抗生素粉剂或注入创腔的周围皮下。

参考文献
[1] Soto JA, Munera F, Morales C, et al. Focal arterial injuries of the proximal extremities: helical CT arteriograhy as the initial method of diagnosis[J]. Radiology, 2001, 218 (1): 188-194.
[2] Furuya T, Nobori M, T anaka N, et al. Vascular trauma[J].Nippon Rinsho, 1999, 57 (7): 1653-1656.
[3] Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and saphenous vein bypass grafts for femoral-popliteal above-knee revascularization:a prospective randomized department of veterans affairs cooperative study[J]. J Vasc Surg, 2000, 32 (3): 268-277.
[4] Modrall JG , Weaver FA , Yellin AE. Diagnosis an d management of penetrating vascular trauma and the injured extremity[J]. Emerg Med Clin North Am, 1998, 16 (1): 129.
[5] 马廉亭，潘力. 血管损伤诊治的进展[J]. 创伤外科杂志，2002，1（4）：193-195.
[6] 刘照宏，梁峭嵘，梁彤，等. 四肢血管损伤的彩色多普勒超声诊断及误诊漏诊
原因分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2010，2（5）：761-770.
[7] Aburahma AF, Elmore M, Deel J, et al. Complications of diagnostic arteriography performed by a vascular surgeon in a recent series of 558 patient[J]. Vascular, 2007, 15 (2): 92-97.
[8] Rydberg J, Buckwalter KA, Caldemeyer KS, et al.Multisection CT: scanning techniques and clinical applications[J]. Radiographics, 2000, 20 (6): 1787-1806.
[9] 旷连勤，张伟国，王毅，等. 多层螺旋CT血管成像诊断四肢动脉损伤的初步研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2010，7（1）：34-38.
[10] 嵇鸣，苗华栋，倪新瑜，等. MRA 在下肢血管中的应用[J]. 中国医学影像技术，1998，14（10）：727-729.
[11] Modrall JG, Weaver FA, Yellin AE. Diagnosis and management of penetrating vascular trauma and injuried extremity[J]. Emerg Med Clin
North Am, 1998, 16 (1): 129.
[12] Risberg B, Lönn L. Management of vascular injuries using endovascular techniques[J]. Eur J Surg, 2000, 166 (3): 196-201.
[13] 马廉亭，李运连，郑玉明，等. 外伤性假性动脉瘤与动静脉瘘临床治疗研究[J]. 中华外科杂志，1989，22（6）：361-363.
[14] 王嘉桔. 周围血管疾病学术研究[M]. 北京：人民军医出版社，2001：225-227.
[15] 温术民，宁志文，李成林，等. 胫骨上段骨折合并腘动脉分叉附近损伤的临床治疗[J].中华创伤杂志，2005，21（4）：303-304.
[16] 汪忠镐. 汪忠镐血管外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2010：1238-1240.
[17] 顾玉东，王澍寰，侍德. 手外科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2002：268-270.。