急性肠系膜缺血的早期诊断

急性肠系膜缺血的早期诊断
北京大学人民医院楼滨城
急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是3.14 ，急性胰腺炎是11.28% 。

但是肠系膜出血，3 篇文献中误诊率分别是58.1% ，63.4% ，57.1% ，都在50%-60% 之间。

一、肠系膜血管解剖
（一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。

因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。

（二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3 、降结肠、乙状结肠及部分直肠。

（三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。

收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。

二、急性肠系膜缺血的概述
（一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（MAE ），约占40%-50% ；肠系膜动脉血栓（MAT ），约占
25%-30% ；肠系膜静脉血栓（MVT ），约占5%-15% ；非阻塞性肠系膜缺血（NOMI ）约占20%-30% 。

（二）概况：急性肠系膜缺血发病率低，占胃肠道疾病的1% ，急诊入院的0.1% ，但死亡率高，约占60%-80% ，误诊率高，约50%-60% 。

具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是0%-10% ，在6-12 小时之内诊断，死亡率约是50%-60% ，24 小时以后诊断，死亡率约是80%-100% 。

（三）发病—确诊时间：据马氏总结的168 例，其中个案组40 例，多例组128 例，得出：个案组发病后确诊时间为5-216h ，平均73h ；多例组中64 例，为2-168h ，平均40.7h ，另外101 例，无明确范围，确诊时间平均52.55h 。

故90% 死亡是因延误诊断而致。

（四）急性肠系膜缺血各类型特点
⒈肠系膜动脉栓塞（MAE ）：最常见，约占40% ～50% ，大部分栓子来自心脏，常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。

由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出，其栓塞最为常见，发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓
塞。

动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理很棘手。

⒉肠系膜动脉血栓（MAT ）：动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化，占急性肠系膜缺血（AMI ）的25% ～30% 。

可耐受单支主干或侧支缺血，但如最后一支主要供血血管一旦中断，将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。

因此，动脉血栓形成所致的AMI 起病可能更为隐匿，如果最后供血的血管一旦中断，肠道缺血、坏死范围更广泛，预后也更差。

⒊肠系膜静脉血栓（MVT ）：其发生率相对较低，占5% ～15% ，其中90% 以上的血栓位于肠系膜上静脉，可分为原发性和继发性两类。

原发性MVT 约占20% ，与先天性凝血功能障碍有关。

多有AT- Ⅲ、蛋白C 、蛋白S 缺乏, 发病前多有下肢深静脉血栓形成史，原发性MVT 可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。

有人报告2 例年轻的MVT 患者，1 例仅32 岁，发病前3 年曾有右下肢深静脉血栓史，本次病后查AT- Ⅲ、蛋白C 均明显低于正常但以上检查尚未普及，仅少数医院开展，另有1 例既往有血栓性静脉炎史。

继发性MVT 多因某种疾病导致的血液高凝状态，约81% 可找到诱因。

例如: 腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。

MVT 可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血，当引流的黏
膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。

MVT 的预后相对较好，住院病死率为32% ～44%
⒋非阻塞性肠系膜缺血（NOMI ）：特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致，常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。

任何导致血压下降或休克的因素，均可能诱发本病。

NOMI 占AMI 病因的20% ～30% ，血管收缩反应在初期为可逆性改变，但晚期即使去除诱因，也无法纠正。

NOMI 预后不佳，总病死率70% 以上。

⒌其他病因：肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等，上述病因虽然少见，但应提高警惕，有助早期诊断。

三、个案报告
（一）MAE 个案报告
⒈肠系膜动脉栓塞（MAE ）诊断要点：Bergan 等提出三联征，①剧烈而无相应体征的上腹和脐周疼痛，②器质性和并发房颤的心脏病，③胃肠排空障碍表现（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻）。

被称为Bergan 三联征，是早期诊断的重要依据。

⒉症状
⑴早期（缺血）：剧腹痛首发，91.1% ；腹泻首发2 例；间歇/ 持续，1/2 ；症状体征不符1/2 。

⑵后期（坏死）：持续性腹痛；腹泻，1/5 ；腹胀，2/5 ；出血（呕1/3 或便1/4 ）；停止排气排便，2/5 。

⒊体征（自庄艳综述）：早期无体征，仅有非固定压痛，肠鸣音亢进；后期腹膜刺激征，占1/2 ，肠鸣音减弱或消失占
2/3 ，发热占1/3 ，休克占1/5 ，除此之外，尚有腹部膨隆、肠梗阻等。

⒋具体病例
⑴MAE—01 ：男，53 岁，1985 年某日因突然心前区痛1 小时急入院。

ECG 示Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST 段抬高0.5mv ，胸片示主动脉硬化。

有长期吸烟史。

经用杜冷丁心前区痛消失。

次日上午发生剧烈腹痛, 腹部有明显压痛，当日施行剖腹探查手术，发现肠系膜血管多处栓塞。

评述：男，老人，基础病，腹痛，压痛，当日手术确诊为MAE 。

⑵MAE —02 误诊急性胃肠炎：女，51 岁。

因持续性腹痛伴呕吐、腹泻6 小时入院。

腹痛呈持续性，阵发性加重，以脐周为著。

呕吐2 次，为胃内容物。

排稀便2 次，无脓血。

既往有风湿性心脏病并心房纤颤10 年。

腹平软，脐周压痛，肠鸣音正常。

白细胞20 ×109/L ，便常规：呈黄色稀便, 隐血(+) 。

诊断为急性胃肠炎，经治疗无效。

20 小时后患者口渴、大汗、四肢湿冷。

全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。

腹平片：肠腔胀气，左侧肠管有多个气液平面。

急转外科手术治
疗。

术后诊断：肠系膜动脉栓塞并麻痹性肠梗阻。

教训：0-20 小时之间腹痛情况。

每小时观察病人。

⑶MAE —03 误诊急性阑尾炎：男，55 岁。

持续性右侧腹痛4 小时，以脐周及右下腹为重，伴恶心，吐胃内容物2 次，排稀便1 次。

既往有冠心病并房颤病史15 年。

查体：律不齐。

腹平软，脐周及右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音6/min 。

白细胞20.3 ×109/L ，诊断急性阑尾炎，保守治疗1 天无效，行手术治疗。

术后诊断：肠系膜动脉栓塞并缺血性肠坏死。

教训：①高危（老人），高危（基础病），高危（反跳痛），立即手术；②第2 天手术，观察不严，不细，认为是阑尾炎、普通病。

⑷MAE —04 误诊胃穿孔：男，62 。

持续性左侧腹部隐痛2 天，加重1 天，伴频繁呕吐。

既往有风湿性心脏病并房颤史8 年，3 天前有饮酒史。

查体：律不齐。

腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛, 移动性浊音(+) ，肠鸣音消失。

腹腔穿刺抽出混浊液体。

腹水检验：红细胞(2+) ，白细胞(3+) ，脓细胞(+) 。

腹平片示多个大小不等液气平面。

诊断为急性胃穿孔，行急诊手术。

术后诊断：肠系膜动脉栓塞并缺血性肠坏死。

得出教训，老年人腹痛是此病的高危因素，不容忽视。

（二）MAT 个案报告
⒈慢性肠系膜供血不足三联征：①餐后腹痛，畏食；②体重减轻；③大便习惯改变。

一旦出现剧烈持续腹痛，立即应想到MAT 。

⒉MAT —01 误诊肠神经官能症：男性，50 岁，因反复上腹痛5 年、加重2 周于1992 年某日步行入院。

体查无阳性体征。

血常规大致正常，血清淀粉酶126u% 。

肝肾功能正常。

Gl 示上消化道未见器质性改变，胃镜示慢性浅表性胃炎，脑电图轻度异常。

初诊：(1) 慢性胃炎；(2) 肠蛔虫症；(3) 肠型神经官能症；(4) 腹型癫痛未排除。

对症解痉止痛，驱蛔虫，抑制胃酸等治疗，无效。

住院1 月，每日均发作1 ～2 次，多于中午1 时左右，先自觉腹胀，继而上腹绞痛，需跪地俯卧，大汗，查腹软，脐上轻压痛，予解症止痛，1 小时后缓解，缓解期如常人。

10 月26 日晚8 时上厕所后突然昏迷倒地，BP 为0 ，腹胀硬，抽出暗红色腥臭液，予升压药转外科剖腹探查，见腹腔大量暗红腥臭液，全部小肠、大部分结肠、肠系膜暗红色扩张，肠系膜可触及大量血栓子，行大部分坏死肠管及肠系膜切除结扎。

术后2 小时死亡。

评述：慢性肠系膜供血不足，许多血管阻塞，仅剩下少数侧枝血管，一旦最后动脉闭塞，则处死亡。

（三）MVT 个案
⒈特点：高凝状态，先天性，继发性。

⒉患者，23 岁，剖宫产术后2 周，上腹痛1 周，加重1
d ，由镇医院转入。

剖宫产出院2 d 后出现上腹痛，时轻时重，有排便、排气，近1 d 腹痛加重，于当地就诊，超声示：恢复期子宫，少量腹水。

体格检查：体温38.0 ℃，血压脉搏正常，全腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音较弱。

入院后给予抗感染、补液治疗，腹痛未见缓解，伴呕吐，呕吐物为胃液。

超声检查：膀胱充盈差，大量腹水，肠管胀气；与12 h 前当地医院超声比较，腹水明显增多；外科腹穿，抽出淡黄色略浑浊腹水，送检常规生化，提示渗出液；结合患者尿少不除外泌尿系统损伤，给予泌尿系统造影。

待检查过程中患者腹胀、呕吐严重，给予胃肠减压，腹痛严重，烦躁，查体腹软，全腹无明显压痛点，泌尿系统造影未见异常，腹平片示：肠梗阻。

全院会诊后，行剖腹探查，见约100 cm 空肠呈深紫色，肠系膜均有不同程度增生、水肿、坏死，静脉可见血栓，行坏死肠管切除吻合术，术后转外科继续诊治。

四、文献综述
（一）文献检索：国内急性肠系膜上动脉缺血874 例临床荟萃分析，庄艳，复旦大学附属华东医院消化科，中国老年医学杂志2011 ，31 ：2211 ；近10 年我国主要文献缺血性肠病误诊荟萃，孙丹莉，南京医科大学附属南京第一医院，临床误诊误治2009 ，22 ：68 ；急性肠系膜血管闭塞综合征误诊
文献分析，马明洲，南京医科大学附属南京市第一医院，临床误诊误治2009 ，22 ：68 。

（二）概况：庄艳，874 例；孙丹莉492 ；马明川，168 ；年限分别是：1990-2010 、1998-2008 、2002-2008 ；篇数分别为：122 、22 、（51 篇，164 例）；男性数目分别为556 、296 、109 ；女性数目分别为318 、196 、59 ；男女比例分别为：1.74 ：1 、1.5 ：1 、2.03 ：1 ；年龄范围分别为3-88 、17-91 、18-87 ；平均年龄分别为61.8 、61 、54.85 。

（三）类型：类型的分类以庄艳为主，肠系膜动脉栓塞800 例占91.5% ，肠系膜血栓形成53 例占6.1% ，非阻塞性的肠心膜缺血2 例；马明川MAE106 例，MAT54 例，动脉闭塞
8 例；孙丹莉栓塞共107 例，MVT42 例，NOMI2 例，缺血性结肠炎46 例。

（四）基础疾病：以庄艳为例，房颤占53.5% ，冠心病27.0% ，风心24.2% ，高血压15.2% ，脑梗史18.7% ，腹部手术史17.0% ，肢体动脉栓塞史13.2% ，基础病主要抓住三点，第一点是冠心病、心脏病；第二点是病史，脑梗病史，腹部手术的病史，第三点是肢体动脉栓塞史。

庄艳组基础病还有动脉硬化症、SBE 感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏黏液瘤、心肌梗塞史、瓣膜手术；马明川组有糖尿病。

庄艳组无糖尿病、
血液病、腹腔感染、腹主动脉夹层、消化道溃疡、高脂血症、胆石症等。

（五）临床表现：四种疾病临床表现类同，主要分缺血期与坏死期，由于临床表现不仅无特异性，且与其他消化道疾病类似，故极易误诊。

⒈症状：早期（缺血），剧腹痛首发91.1% ，腹泻首发2 例，间歇/ 持续1/2 ，症状体征不符1/2 ；后期（坏死），持续性腹痛，腹泻1/5 ，腹胀2/5 ，出血（呕1/3 或便1/4 ），停止排气排便2/5 。

⒉体征：早期无体征，仅有非固定压痛，肠鸣音亢进；后期腹膜刺激征1/2 ，肠鸣音减弱或消失2/3 ，发热1/3 ，休克1/5 ，腹部膨隆，肠梗阻。

（六）辅助检查（庄艳）：以庄艳组为例腹腔血性积液占68.9% ，黄色液体占11.9% ，血淀粉酶升高占35.2% ，腹平片气液平35.1% ，肠管扩张积气16.4% 。

还要看看肠梗阻，彩超可疑或确诊肠系膜动脉栓塞的23.9% ，平扫或增强
CT23.9% ，CT 造影100% ，血管造影100% 。

（七）确诊手段（庄艳）：手术确诊64.2% ，血管造影确诊30.1% ，CTA 、CT 血管造影确诊5.1% 。

（八）死亡率与误诊率：庄艳组、孙丹莉组、马明川组三组死亡率分别为37.3% ，20.1% ，42.85% ；误诊率分别为58.1% ，63.4% ，57.14% 。

共同误诊病种有急性肠梗阻、。