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摘要：经过十年的改革历程，我国已经初步建立起具有中国特色的社会主义城镇职工基本医疗保险制度，保障了城镇职工的基本医疗需求，但是该项制度未能实现广覆盖，在一定程度上影响了社会的和谐发展。

近段时间以来，看病难、看病贵的问题成为是社会关注的热点，“全民医保”建议浮出水面，并引起诸多媒体的争论。

本文从当前医疗保险制度的评估入手，比较国内几种主流媒体观点，借鉴国外经验，区分不同人群，结合中国国情，分析“全民医保”的可行性，进一步提出要改革和完善医疗保障制度，建立多层次的医疗保险制度模式，从而实现人人享有基本医疗保障的远期目标。

关键词：全民医保基本保障责任分担
全民医保是否可行
我国的基本医疗保险制度改革自上个世纪九十年代末实施以来，已经建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。

但是随着经济的发展，医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。

去年7月底，国务院发展研究中心发布报告“中国卫生医疗体制改革基本不成功”，并提出“建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制”的结论性建议。

随后不久，一些人大代表提出“全民医保”设想，并将此作为解决群众看病难、看病贵的一味良药。

然而“全民医保”是否可行，众多专家学者莫衷一是，其他国家在实践中也分别建立了不同的模式。

我国要实现社会主义和谐社会的目标，离不开健全、完备的医疗保障制度，本文通过比较国内外医疗保险制度，对全民医保进行可行性分析，初步对健全和完善医疗保障体系进行了探讨。

反思：现行医疗保险制度功过
一、基本医疗保险制度改革的背景
建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，50年以来，在保障职工身体健康，促进经济建设方面发挥了重要作用。

但随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度模式的弊端逐渐暴露出来，越来越不能适应经济、社会的发展。

1994年开始，国务院在江西省九江市、江苏省镇江市进行医疗保险制度改革试点，也就是“两江”试点。

1996年扩大到40多个城市。

1998年底，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)，明确了城镇职工医疗保险制度改革的目标、原则和主要政策。

二、基本医疗保险制度的基本内容
基本医疗保险以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，参保对象包括城镇所有用人单位的在职职工和退休人员。

医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。

用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定。

具体到各个统筹地区，则由当地政府根据各方面实际负担能力、经济发展水平和医疗消费水平确定。

一般为5%～10%。

个人缴费水平为本人工资的2%。

原则上以地级城市为统筹单位进行，在一个统筹单位内，所有职工执行统一政策，基本医疗保险金按照“以收定支、收支平衡”的原则，统一筹集、使用与管理。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗补助制度，补充医疗保险制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，减轻参保人员的个人负担。

三、基本医疗保险制度的实施效果
基本医疗保险制度建立以来，取得了历史性的成就：一是扩大了受保障人群，其保障范围从国有单位扩大到城镇所有用人单位及其劳动者。

截至2005年底，全国医疗保险参保人数达到13709万人，与“九五”期末相比，增长2.6倍•。

而且医疗保险实行权利与义务相对应原则，参保人员不论参加时的收入水平，职务高低、健康程度、性别差异，都能按规定的范围和水平享受医保待遇，从而更大范围内实现了社会公平；二是提高了参保人员的保障水平，其用药水平、诊疗项目和医疗服务标准都比过去扩大；三是医保经办机构对定点单位实行“协
议”管理和严格的结算办法，也对控制医疗费用支出，提高服务效率起到非常重要的作用；四是参保单位和参保人共同缴费以及费用分担机制，提高了参保人员的费用意识，减少了医疗资源的浪费。

四、基本医疗保险制度存在的局限性
医保改革所取得的成绩有目共睹。

但是，随着体制改革的进一步深化，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面：
（一）覆盖范围狭窄，未能实现“广覆盖”。

截止2005年底，全国参加基本医疗保险的人数为13709万人，仅占全国现有城镇人口1/4。

未成年人、城镇居民、大中专在校学生、进城务工人员、被征地农民等都没有制度安排，一旦遇到重大疾病,这部分人医疗需求难以得到制度保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。

因病致贫致困已不是个别现象，看病难、看病贵已成为普遍的社会问题。

如果完全依靠财政,因人数众多、医疗费用高昂，显然也是不现实的。

覆盖面狭窄的医疗保障制度不仅没有体现二次分配讲公平的原则，反而导致医疗卫生服务在不同社会人群中公平性越来越差。

已明显影响了社会经济的进步和人民生活的改善。

其结果反而使人因单位、身份的不同导致医疗保障的不公平性越来越大。

(二)完全的“双方负担”，规避了政府责任，社会保险强制性、公平性难以体现。

基本医疗保险具有国家强制、政府承办、普遍保障、公平优先、兼顾效率和政府承担最终责任等特征。

就现行制度而言，缴费责任主体确定为用人单位及其职工，完全的“双方负担”责任，又要确保基金平衡，使无力缴费的社会弱势群体无法跨入参保行列。

城镇就业人口中未参保人群，相当一部分为困难企业职工及其退休人员、下岗失业人员以及灵活就业人员。

这部分人中除部分灵活就业人员是因个人的参保意识不强未参保外，多数是因其收入较低或来源不稳定而未能参保。

尽管这个群体的抗疾病风险能力较弱，是目前最需要医疗保障的群体，且参保愿望较为强烈，但由于医疗保险无财政支持机制，要保证基金的收支平衡，医保部门虽然一再地降低准入门槛，这部分弱势群体仍滞留在医保门外。

（三）基本医疗保险的“非强制性”导致逆向选择。

基本医疗保险制度规定，所有用人单位都要参加统筹地区医疗保险。

但在实际操作中，征缴手段明显软化。

除了劳动监察手段外，在督促参保问题上，基本是凭借各自的意愿选择是否参保，未能使医保的强制性原则得到有效的保证。

企业采取拖延的办法，只登记不缴费，使得参保限于空谈。

（四）保障水平“超基本”，过于宽泛。

《决定》要求新的保险制度要从具体国情出发，坚持“低水平”，与社会主义初级阶段生产力的发展水平相适应，即要在保证“收支平衡”的原则下，提供“基本保障”。

目前“基本保障”的范围由“三个目录”（基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围）来界定。

迫于旧制度高福利化习惯势力压力下，基本医疗保险制度在各统筹地区不断赋予新的内涵。

如保障范围不断扩大，将本应由公共卫生体系予以保障的流行性传染病（结核病、非典、艾滋病）也纳入了支付范围；高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列；住院病人报销比例不断提高，进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。

“超基本”现象越来越严重。

这一方面给统筹基金带来压力，同时也给参保患者增加了负担。

（五）参保人员个人负担偏重。

按照基本医疗保险规定，一旦住院，参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例的共付费用以及封顶线以上的医疗费用，同时还需自费超基本医疗保险范围的其他费用。

据调查，在医疗费用符合报销范围中，职工平均自负的医疗费用约占30% ，若再加上一些医疗机构受经济利益驱使，滥检查、滥用药的情况，个人负担的比例将更大，如果需要转市外医院治疗，个人需先自付5%——20%，再按市内同等级别医院报销，个别负担就更高。

激辩：全民医保是否可行“全民医保”的建议一经提出，即引起人们的广泛争议，有的赞
成，有的反对，有的人认为这仅仅是空想，也有的人认为完全可行。

《南方都市报》、《新京报》、《羊城晚报》等多家传媒发表文章，认为全民医保制度宜尽早实施，并且进一步提出一些深化意见。

卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光认为，“全民享受医疗保障这个目标，应该作为我们国家卫生改革的一个重要目标确定下来。

”“全民医保说”有两大依据，一是中国经济近年来有极大发展，国家财力不断增强；二是覆盖范围可以局限于“公共卫生”和“基本医疗服务”，支出有限，国家财力应该可以承担。

反对全民医保的以《财经》杂志主编胡舒立为代表。

她在《谨防医保改革刮“共产风”》指出，讨论医疗改革与医疗保障体制建设，必须实事求是，符合中国国情，谨防医保改革刮“共产风”，“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。

胡舒立认为，中国13亿人实行“全民医保”，按我国目前城镇职工每人每年平均约1000元计，则需1.3亿元，如果包括所有“公共卫生”和“基本医疗服务”，同时考虑低收入者
胡舒立质疑，“全民医保说”提出的“基本医疗服务”概念，在实践中根本无法以“服务包”进行有效界定。

对此，《财经时报》文章认为，胡舒立的观点“忽视了农村人口的医疗费用远低于城镇人口的事实”“据有关人士估计，若让每位农民享受到城镇职工同样的医疗条件，其费用最多300元”，“这个规律同样适用于城市中尚未被医保覆盖的两亿居民。

”
《南方周末》的顾昕通过测算，提出如果为所有城市低保人员2247万人投保，按人均医疗开支额为656.8元计算，财政支出总额仅为147.6亿元；对于农村居民，人均医疗消费约为116元，如果按20%的自付率算，农村居民人均缴纳保费40元，国家只需人均年补贴52.8元，那么国家财政只需要支付406.6亿元，就可实现全民医保。

那么，合计以上两项，要实现城乡一体化医保，各级财政支付大约只需554.2亿元，大体相当于财政收入增量中的1/9，完全在国家财政的可承受能力之内。

《东方早报》发表署名袁诹的文章说，“基本医疗保险服务”的界定问题可以在实践中得到解决。

双方争论的焦点，实质是全民医保的资金来源。

赞成“全民医保”者，对如何解决资金问题，提出不同的思路。

其一是“节流说”，主要观点为：1、确立全民医保的目标，然后根据国家财力逐步扩大医保的范围；2、加强对财政支出的法律监督，将节省下来的资金投入公共医疗卫生；3、政府出面积极干预公共医疗资源在城乡之间、贫富人群之间的分配。

其二是“开源说”，主要观点为：1、医疗资金以各地财政注入为主，中央、省级财政通过转移资金予以扶助；2、对保费缴纳，实行政府、单位和个人共同承担的方式，农民减半，没有劳动能力和收入者，免缴，收入高者多缴。

3、其他卫生费用，可以依靠商业保险或是社会资金等方式筹集。

对于实施全民医保步骤、方法、模式，不同专家学者也有不同的建议。

一种观点认为，应该推行救助和医疗保险并行的模式，一方面通过国家财政和地方政府拨款来对农民和弱势群体者进行医疗补贴，使“看不起”病的现象慢慢缓解，最终消失。

另一方面继续实行医疗保险制度，由用人单位和个人分担医疗费用。

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还有一种观点认为，推行全民基本医疗保障要通过公共筹资的方式，而非保险的方式，即通过政府直接财政投入，通过补贴的方式，强化社区卫生服务，对社区卫生服务所提供的公共卫生服务和基本医疗服务，由政府付费，让老百姓免费享受。

也可以让个人承担少数费用，以减少浪费。

去年9月劳动保障部医疗保险司熊先军声称，目前情况下，要实现全民医保还是有一定距离，应该分步骤、分阶段进行。

未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群再次非就业人群的梯次方式推进。

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比较：国外医保模式V9满慤u庤
一、美国的“私人医疗保险模式”
经过百年演化，美国形成了“私人医疗保险模式”，主要由三个支柱形成：第一是有工作的雇员通过雇主购买商业性保险公司的医疗保险，这是一个主要的支柱，不过绝大多数商业保险是面向就业者及其家庭，将年老、失业者排除在外；第二是联邦政府向老年人和残疾人提供的“老年医保”；第三是联邦与各州政府合资向穷人提供的“贫困医保”来作为辅助。

（一）筹资水平与参保范围。

“老年医保”，包括住院和补充性医疗保险两部分。

住院医疗保险通过对在职人员征收医疗保险工薪税来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45%，合起来为2.9%；税基包括全部工薪收入，没有上限。

“补充性医疗保险”来源于一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费（大约每人每月40美元）。

目前，75%来源于一般性财政收入，25%来源于保险费。

“贫困医保”的费用由联邦和州政府共同承担。

虽然每个州对于申请人的资格要求并不一致，但总体来说，低于联邦收入贫困线以下1/3的家庭、长期需要政府救济的穷人、以及贫困的孕妇和儿童等，都有资格申请该项目。

商业保险五花八门，有为学生设置的学生医疗保险，也有为富人设置的无限制的实报实销的私营保险。

根据保险费额不同，享受待遇也有所差别。

（二）社会负担，全部卫生保健支出中，政府支付的公共负担部分接近二分之一。

（三）存在问题。

美国是世界上发达国家中唯一一个没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。

有4600万人没有医疗保险。

过去一个世纪以来医疗费用的支出正在迅速升高当中，目前占GDP的16%，预估在2015年将达到20%，2025年飞升至25%。

这对联邦政府在“老年医疗保险”和“医疗辅助保险”的支出增长造成了很大的压力，对私人雇主而言，他们支付员工医疗保险的费用也在增高。

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（四）启示。

政府买单，为“老人”、“穷人、残疾人”提供医疗救助一定程度上维护了社会公平和社会稳定；但没有实施全民医疗保险的最直接后果之一，就是使得本来就非常严重的贫富悬殊进一步加剧；以商业保险为主导的保险体系，缺乏医疗卫生服务体系的监管，以致医疗保险服务无法界定在一个相对确定的范围内，精进的医疗技术和患者不断增长的需求，也使美国医疗费用大幅度上涨，并且影响了美国人口的健康素质，最终影响社会、经济的发展。

二、法国“大锅饭式医疗保险”
法国人享受包括医疗保险在内的各种社会保险福利待遇，包括强制性的社会保险和自愿参加的互助保险。

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（一）筹资水平与参保范围。

法国社会医疗保险制度和互助保险大约覆盖了99%的人群。

社会保险费主要来自对社会成员（即企业、职工和其他社会团体）强制性地征收的社会保险金。

占工资总额的19.6％。

由企业和职工按比例分摊：企业按工资总额的12.8％上交，职工则从工资中扣除6.8％。

除社会保险外，法国还有自愿参加的互助保险。

互助保险是一种补充保险，根据个人参保项目给予不同的补偿。

社会保险，只承担大部分医疗费用；如果再参加互助保险(即补充保险)，自己承担的部分则可以报销。

（二）社会负担。

医疗保险的资金来源除了由投保人（包括雇主）承担以外，政府也给予适当的补充，其主要资金来源形式是征收政府特种税收。

这些税收除了补助医疗保险外，也用于医院以及提供某些医疗卫生和社会服务。

法国实际发生的医疗费用连年激增，占国内生产总值的比例已从1960年的3.5%上升到8.5%，远远高于企业和公民缴纳的医疗保险费。

法国政府预计全年医疗保险赤字可能高达129亿欧元，若不采取措施，到2007年可能增至200亿欧元，到2020年医疗费用支出占国内生产总值的比例将可能上升到12.6%。

（三）存在问题。

法国医疗保险制度有三大原则：患者有权自由选择医生就诊，医生有权自
由开业和自主处方，就医者按规定付费。

也就是说，看病是自由的，行医和开药也是自由的，收费标准也各不相同，特别是专家门诊。

随着人口老龄化进程的加快，公民的医疗要求越来越高，加上医疗技术的成本提高，医疗保险支出激增，入不敷出的矛盾越来越大。

近年来，每年的亏空达几十亿甚至上百亿欧元。

国家用于社会保障的财力严重不足。

（四）启示。

强制性征收社会保险费有助于全民医疗保险的推行；“自由就医”的“大锅饭模式”实际上是鼓励人们毫无节制地消费，实施全民医疗保险制度，必须将医疗服务的提供确认合适的范围内，同时建立对医疗机构的监督体系。

三、波兰“家庭式医疗保险”
波兰自2003年4月开始建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇，成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度。

新的医疗保险体系下，在医疗保险服务范围内,所有人享有相同的待遇。

（一）筹资水平与参保范围。

波兰的医疗保险制度是以家庭为单位，即只要职工缴纳了医疗保险费，其家庭就成为持保人，享受医疗保险服务。

社会保险费从个人收入中强制征收，在岗就业人员按收入的8.5%缴纳医疗保险费，以后每年增加0.5%，直到2007年达到9%，以后不再增加。

对没有收入的人员,政府通过预算的方式负担医疗保险费用。

退休人员的医疗保险费由医疗卫生基金支付一部分，另一部分由国家预算保障。

农业人员不缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理。

（二）社会负担。

全国医疗费用占GDP比例逐年下降，2005年全国医疗费用占GDP的6.1%，2004年全国医疗费用中，国家医疗卫生基金占87.3%；国家预算占7.1%，这部分资金由卫生部管理，主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等，国家预算在逐年减少；各级政府投入占2.2%，主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占5.4%。

另外，内务部、国防部也掌握部分国家预算，用于军队、消防、特种职业等。

2004年，国家医疗卫生基金会支出基金约320亿元兹罗提（约合10亿美元），不包括私人自费购药或到私立医院就诊费用。

（三）启示：强制性征收医疗保险费是实施全民医疗保险的一个必要条件；社会保险私有化的改革方向并不能控制住医药费的上涨趋势，相反，医疗保险基金作为第三方购买者，增加了与医院的谈判力量，有利于促进医院加强管理，降低服务成本，提高服务质量。

“一人上保险，全家看病”的家庭投保方式值得借鉴。

突围：全民医保寻求破题
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》明确提出，积极促进社会和谐，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系。

医疗保障作为社会保障的重要组成部分，直接关系到城乡居民的健康水平和生活质量，是经济与社会发展的重要支柱之一，应充分体现社会公平性。

政府也在一系列的文件中进一步提出2010年人人享有公共卫生服务和基本医疗服务的要求。

不论是从我国的医疗保险制度十多年的改革与实践来看，还是借鉴国外成功经验，实行全民医保已是势在必行。

实现全民医疗保障的可行性分析
（一）实现未成年人医疗保障的可行性分析7h?K※ x
未成年人参保存在几个有利因素。

一是1953年《中华人民共和国劳动保险条例》及其实施细则规定的“半费医疗”，单位对职工子女医疗保障存在一定的义务，少数单位仍执行该政策；二是部分经济条件较好、保险意识强的家庭，为子女投了商业保险；三是部分省市已经试点，积累了宝贵经验。

据了解，未成年人医保制度不久将在广东实施，目前深圳已经出台了未成年人医保草案，珠海在一年前也开展了未成年人医保的试点，广州也将未成年人医保纳入计划范围，广东全省未成年人医保指导性意见将在不久出台。

四是社会家庭对这部分人群的健康关注程度高。

据我们对湖北鄂州市未成年人的调查统计，对于未成年人参加社会医
疗保险，市民表现出了高度关注，无论男女、无论退休或在职、无论是机关事业单位还是企业单位的干部职工甚至是无业人员，绝大部分(82.8%)被调查者认为有必要，并且想法极为一致，其中回答“非常必要”的被调查者占37%，回答“有点必要”的占45.8% 。

如果全面推行未成年人社会医疗保险，有60.1%的市民表示“将参加”，有22.5%表示“看个人承担的费用再定”。

据《2005年全国1%人口抽样调查主要数据公报》公布数据，2005年末，全国总人口130756万人，0-14岁的人口为26478万人，占总人口的20.27%。

未成年人的平均发病率大约为3%，人均次住院费约为2400元，如果加上少数重症病人医疗费用，以人均次住院3000元计算，则未成年人的年人均医疗卫生支出为90元，以此测算，全国未成年人的医疗卫生支出约为238亿元。

如果按照财政补贴一半计算，这部分的支出约为119亿元。

2005年全国财政收入突破三万亿元，达到31627.98亿元，仅占财政收入的0.38%。

‚以此看来，在全国范围内推行未成年医疗保险制度的时机已经成熟。

（二）实现城镇居民医疗保障的可行性分析
我国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。

实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位无固定收入的城镇居民。

这部分人群参保意愿较为强烈，但个人缴费能力有限。

但在政策层面上，已经频出利好消息。

劳动保障部已在年初规划中提出要继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保，努力将困难企业和国有关闭破产改制破产退休人员纳入医疗保险。

大多数省市也出台了灵活就业人员参保政策，一些地市也探索了困难企业退休人员参保办法。

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从费用测算来说，实现这部分人群参保仍需财政大力支持。

据统计，2005年末全国居住在城镇的人口56157万人，城镇就业人员27331万人ƒ，扣除占1/5的未成年人，城镇未就业人口为17595万人。

全国在岗职工平均工资为18405元…，根据国务院《决定》，“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

”“国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%缴纳”。

比照同此标准，未就业人群人均缴纳医保费额为883.4元（18405*60%*0.08=883.4元），同样，以财政补贴一半计算，约需770亿元，占财政收入的2.4%。

（三）实现农村居民医疗保障的可行性分析?襆。