现代输血新概念

急性等容量血液稀释方法：
麻醉后、术前经大静脉或动脉放血，同时等速输入 等量胶体或3倍晶体或混合液。
放血量=血容量×（放血前Hb -允许最低Hb）÷ （放血前Hb和允许最低Hb的平均数）。
HCT以25-30%为安全，25%为术中大出血提供安全 界限或将Hb 以7-8g为安全。
注意问题：
适当选择病人；放血前病人生命体征平稳；术后需 将HCT提高到30%左右；应注意血液保存和回输，先 采后输，且置于室温4-6小时内回输。
2. 血液稀释：
使血管内血容量增加，红细胞压积下降； 可产生代偿机制—增加心排量和心脏指数； 降低血液粘稠度，增加灌注和氧合； 氧离曲线右移，组织可从微循环摄取更多的氧。
只要容量保持不变，血压和心率较稳定，即使HCT 到20%也有上述代偿机制保证氧供，其中主要是微循环 的有效调节。
血液稀释有术前急性等容量血液稀释、术前急性高 容量血液稀释和术前非急性等容量血液稀释。
现代输血新概念
四川大学华西医院 麻醉科 王泉云
输血历史
开始于十七世纪→1956年开创动物间输血→ 1667 年首次接受动物的血给人→ 1818年英国出现第一例人 -人输血。
1860年实行“搅拌法脱纤维蛋白温血回输”→解决 血液凝固问题→ 1874年实施病人自身输血的操作 （Huter） →1900年发现ABO血型→ 1914年报道静脉 输注拘橼酸盐的安全性→二次世界大仗期间开始有血 库→ 1936年西班牙和美国芝加哥建立世界最早的血库。
禁忌证：
严重贫血、严重肝肾功能障碍、脑动脉或冠状动 脉病变、严重高血压、缺血性周围血管疾病。
5. 止血药的应用
常于术前或术中使用； 常用药：抑肽酶、立止血、血速凝、
天普洛安等。
什么是合理的输血？
卫生部输 血 指 南（2000年）
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和
其它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量>30%血容量，可输入全血
输血指征
• Transfusion Trigger:
在什么情况下必须开始输血：Hb/Hct 和 综合判断。
• 10/30 rules:
出院时Hb＝10g/dl；Hct＝30 % 传统上达到了理想的指标。出手术 室时达到了这个标准就不必继续输血 （ Hct≥25%～28% ）
六.血液替代品的问世：
类似血浆一样通过溶解携带氧气的“血液替 代品”，一直是人们所关注的和寻找的，但目 前临床应用和研究的携氧胶体、人造携氧乳剂 或提纯的血红蛋白溶液，尚未广泛用于临床。
（如新鲜血浆，冷沉淀等）； 适宜术中出超过600ml的无菌手术， 禁用开放胃肠道、恶性肿瘤、产科及开放外伤手术。
血液回收方法优点：
可在一定程度上解决血源短缺； 避免或减少异体血输入及引起的并发症和传染病； 勿需检查血型； 解决特殊血型； 对宗教信仰者易接受； 红细胞活力比库血好； 有利大出血急救； 操作简便、节约费用； 减少血库人员工作量等。
注意问题：
⑴ 应在术前3天前采血（采一袋血）； ⑵每隔3-4天采血一次，每次200-400ml；
一般采3-4袋血（600-800ml）； 采血期间，应服铁剂200mg/d。
禁忌证
体重﹤50kg成人，﹤30kg的儿童； 血红蛋白﹤105g/L； 全身感染性疾病； 心血管疾病 ，尤其是冠心病、严重高血压。
输全血的指针：
1.有活动出血:在2-3小时有可能失血量超过 自身血容量；
2.红细胞悬液已输入5个以上或小孩已输了 20ml/kg；
全血不能促进伤口愈合
全血的血浆中白蛋白、免疫球蛋白及 各种抗体的含量非常少 ↓
不能增强免疫力和加强营养的作用
主要靠口服相应的食物或 科学合理的胃肠外营养疗法
什么是新鲜血？
２.血浆代用品的应用
⑴作用：
补充血容量，在出血量为血容量的20%时， 完全可用胶体替代；
当出血量为血容量的50%时，后30%的出血 量可用浓缩红细胞加胶体，并按3:1比例补充： 在自身输血中的应用。
⑵种类：
目前最常用的人工胶体有右旋糖酐（低-40、 中分子-70），羟乙基淀粉（HES），改良明胶 （佳乐施）和聚明胶（菲克血浓），目前认为大 出血应用未发现有明显相关副作用。
确实符合输全血指针→输异体血！
㈠如何减少输异体血？
主要解决血液保护和减少出血问题!
1. 术前自体献血（自体血储备）：
有单纯采血法、蛙跳法、转换式采血返还法、 促红细胞生成素等。
优点 较安全、增加了血源、 避免输血反应、 避免血液性疾病传播、更新人们的输血态度和 观念；
缺点 延长等待手术时间；血液污染可能；误 输不合血型的血；病人可能处于贫血状态手术， 反多输血。
临床为什么要输血？
输血可以补充血容量；改善循环；增加携氧能力； 提高血浆蛋白质；增进免疫和凝血功能。
治疗血液丢失或破坏和血容量降低的重要手段！
适应症：大量失血（失血量﹥30%血容量）；术 前贫血（血红蛋白﹤90g/L）；凝血功能异常；严 重感染；休克等。
手术后，输血恢复好； 输血可促进伤口愈合； 输全血最好。
对吗？ NO !
失血→功能性细胞外液转移→血浓缩 ↓
恢复血容量，尤其是应先补充液体
特别是急性出血！
“全血”并“不全”
全血离开体循环，血中成分就会发生一系列 变化，保存在4℃的库血的血中部分成分改变：
12小时
24小时
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血小板
丧失大部分功能
丧失全部功能
是一项减少输异体血的重要措施。
方法： 使用血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺苷、 酚妥拉明、乌拉地尔等）； 降 压 幅 度 以 为 基 础 值 血 压 的 30% （ 成 人 ） 或 20% （老年人）为宜；作好动脉血压和中心静脉压监测为 安全。 通过加深麻醉（可控性差，又不安全）。
适应证：
心血管、脑、面部可能大出血及脊柱矫形或嗜络 细胞瘤手术。
血液稀释病例选择标准 1 .血红蛋白＞110g/L; 2 .红细胞压积(Hct) ＞0.35; 3 .血小板＞100×109/L; 4 .凝血原时间正常;
3. 术中自体血液回收
适应症：
术中可能发生大出血（﹥1000ml）的病人 （非肿瘤和感染）；
禁忌证：
血流出体外﹥6h； 拟血液有细菌或消毒液污染； 病人患镰状细胞贫血； 大量溶血。
Ⅷ因子 粒细胞
活性下降50% 丧失功能
输全血不是理想的治疗方法
研究证明：仅单纯输全血（大失血不补充液体） ↓
红细胞可恢复到失血前水平； 细胞外液减少28%，死亡达80%； 凝血因子少，且可带来代谢负担；
仅输全血加血浆（大失血不补充液体） ↓
细胞外液减少20%，死亡达70%；
急性出血的三大措施：
恢复血容量、止血、输血！
4℃条件下， 保存5天以内的ACD全血； 保存10天以内的CPD全血；
血保存的质量标准；２４小时循环内， 存活的红细胞数至少为原来的７０％。
输异体全血是否很好？不好！
1. 血到体外各种成分可发生一系列变化； 2. 全血不是出血治疗的最好方法； 3. 全血不能促进伤口愈合； 4. 临床上不可能保证均是新鲜血； 5. 有感染疾病的可能； 6 . 过敏反应； 7. 急性溶血反应、污染血反应及热源反应； 8. 大量输血并发症等。
注意事项：
1. 回输红细胞﹤2000ml: 只输血浆代用品; 回输红细胞﹥2000ml部分: 输注新鲜冰冻血浆；
2. 回输红细胞﹥3000ml:监测凝血功能(ACT)； ACT 延长，可用小量鱼精蛋白（5-10mg）；
3. 注意游离血红蛋白（指未很好清洗的血回输）； 4. 术后监测血常规
4 控制性降压
• Overtransfusion:
在任何时候当输血使得 Hct≥36% 时，就认为是过度输血。
术中Hb的最低允许值
• 有心肺疾患的病人 ：Hb≈100g/L • 健康或无心肺疾患征象的低危人群：
Hb≈70g/L • Hb <70 g/L时增加组织缺氧的危险, 应当
输入红细胞
1. 成分输血
红细胞，血小板，纤维蛋白元，冷沉淀。
血液稀释到Hct25-30%，增加的心输出量， 可得到对组织最佳的输氧效果！
优点：
有效减少或避免异体输血；改善血流动力学；稀 释后HCT﹤30%可刺激红细胞产生；保护血小板和凝 血因子；不需要特殊设备 。
相对禁忌证：
低血容量、贫血（Hb﹤100g/L）、凝血异常、心 脏疾患、严重肝、肺疾患、微血管病和妊娠。(Hct)是判断血液粘度的决定因素；
Hct↑：红细胞聚集和叠连； Hct↓：红细胞解聚和分散； 血液稀释→ Hct↓ →血管末梢循环阻力↓ →血流速 度↑ →静脉回流↑ →心脏每搏输出量↑
当Hct为0.29时，心输出是血液稀释前的123%； 当Hct为0.21时，心输出是血液稀释前的136%；
方法
⑴非洗涤法
过滤回输，只限单纯出血病人（如脾破裂、大动脉出血、 血管损伤、宫外）；
简单，而且可大部分保留血原有成分； 易发生炎性反应； 特别应注意污染问题。
⑵洗涤法
用血液回收机施行，通过进血、清洗、离心浓缩、回输完成。 洗涤后可分离出高浓度红细胞，压积(Hct)可达50-65%； 回收血（实为红细胞）﹥400-500ml，应补充凝血因子