前列腺前角穿刺活检在前列腺癌诊断中的价值

前列腺前角穿刺活检在前列腺癌诊断中的价值
谢少伟;董柏君;夏建国;王艳青;李红丽;张时君;杨文琪;李凤华
【摘要】目的·探讨前角穿刺活检在前列腺癌诊断中的临床价值.方法·回顾性分析1 679例在上海交通大学医学院附属仁济医院行超声引导下经会阴12点初次前列腺穿刺活检患者的临床及病理资料,分析比较12点(包括前角)穿刺活检方案和10点(除外前角)穿刺活检方案在总体及不同亚组间前列腺癌检出率的差异.结果·1 679例患者经穿刺诊断为前列腺癌者678例(40.4％),仅前角阳性59例(8.7％).排除前角穿刺点后,穿刺阳性率为36.9％ (619/1 679),低于包含前角穿刺点的总体阳性率(40.4％ vs 36.9％,P=0.046).在对前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)及前列腺体积分组比较中,对PSA＞ 10 ng/mL或前列腺体积≥30mL 的患者,采用前角穿刺后可提高穿刺阳性率(P＜0.05).在临床特征比较中,仅前角穿刺阳性患者的前列腺体积显著高于除前角穿刺阳性患者(P=0.006),Gleason评分显著低于除前角穿刺阳性患者(P=0.000).结论·增加前角穿刺能提高穿刺阳性率,推荐在初次经会阴前列腺穿刺活检中常规应用.
【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2019(039)005
【总页数】4页(P518-521)
【关键词】前列腺癌;穿刺活检;前角
【作者】谢少伟;董柏君;夏建国;王艳青;李红丽;张时君;杨文琪;李凤华
【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医
院超声医学科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科,上海200127;上海交通大
学医学院附属仁济医院超声医学科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医
院超声医学科,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科,上海200127
【正文语种】中文
【中图分类】R604;R446.8
近年来，我国前列腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]，基于前列腺穿刺活检
的病理诊断是临床诊断前列腺癌的金标准。

研究[2]表明约70%的前列腺癌发生在周缘区，因此目前各初次活检方案更倾向于充分采样周缘区组织，而对前部组织采样欠充分；然而，对281例根治性前列腺癌切除标本的肿瘤位置研究[3]结果显示，38%的前列腺含有前部肿瘤，并且位于前部和尖部的肿瘤通常和手术切缘阳性密
切相关[4]。

因此，对前部肿瘤的及时检出尤为重要。

然而，位于前列腺前部的肿
瘤病灶不易被直肠触诊及影像学方法发现，常规系统穿刺活检方案也往往不包括该部位，导致一部分患者需要接受二次或多次穿刺才能得到病理诊断[5-6]，延误治
疗时机及增加患者的痛苦和经济负担。

前角是否应成为前列腺穿刺活检的常规取样点？基于此问题，本研究回顾性分析初次前列腺穿刺人群的大样本临床及病理资料，探讨前角穿刺活检在前列腺癌诊断中的必要性及临床价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究回顾分析了2015年1月—2017年7月在上海交通大学医学院附属仁济医院行超声引导下经会阴12点初次前列腺穿刺活检患者的临床资料。

前列腺穿刺的
指征为：①血清前列腺特异性抗原（prostate specifi c antigen，PSA）＞10 ng/mL。

② PS A 为 4～ 10 ng/mL，游离PSA/总PSA比值（f/t PSA）＜16%或PSA密度（PSA density，PSAD）＞0.15 ng/mL 2。

③直肠指检（digital rectal examination，DRE）发现前列腺可疑结节，任何PSA值。

④经直肠前列腺超声或核磁共振发现可疑病灶，任何PSA 值。

剔除PSA＞100 ng/mL及资料不全者，入选的1 679例患者年龄42～90岁（中位数67岁），PSA为0.66～96.56 ng/mL（中位数11.07 ng/mL），前列腺体积9.30～222.90 mL（中位数41.96 mL）。

所有患者在前列腺穿刺活检术前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法
前列腺穿刺活检采用丹麦BK2202超声诊断仪， 4～12 MHz双平面直肠探头及意大利Gallini 18G自动活检枪。

患者取截石位，行直肠指检后置入直肠探头，测量前列腺体积（体积=左右径×前后径×上下径×π/6），用灰阶及多普勒彩色血流成像模式扫查前列腺，判断有无可疑病灶。

所有患者接受经会阴12点系统穿刺活检（图1），即双侧周缘区外侧偏前、外侧、中部、旁正中各1针，双侧移行区及前角（定义为在前列腺横截面钟面10点～11点及1点～2点位置近包膜处）各1针。

如相应穿刺点有可疑病灶，则直接对病灶进行活检。

每一组织条分别置入含10%甲醛的标本瓶中固定，标记穿刺点位置，固定一位高年资病理医师读片诊断病理结果。

前列腺上皮内瘤、前列腺增生伴炎症细胞浸润、前列腺增生等非癌病理结果统一为阴性结果。

图1 12点经会阴系统穿刺活检示意图Fig 1 Schematic diagram of transperineal 12-core prostate biopsy
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。

在对穿刺阳性和阴性患者、仅前角穿刺阳性和除前角穿刺阳性患者的分析中，采用 Mann-Whitney U检验对患者年龄、
PSA水平、前列腺体积等连续性变量进行比较；应用χ2检验比较12点（包括前角）穿刺活检方案和10点（除外前角）穿刺活检方案在总体及不同亚组间前列腺癌检出率的差异。

P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 前列腺穿刺结果阳性和阴性患者比较
在1 679例患者中，经穿刺诊断为前列腺癌678例（40.4%），Gleason评分6～10分，中位值7分。

与穿刺阴性患者相比，穿刺阳性患者有较大的年龄、较高的PSA水平和较小的前列腺体积（均P=0.000）（表1）。

表1 1 679例前列腺穿刺活检结果为阳性和阴性患者的临床特征比较［M （最小值～最大值）］Tab 1 Comparison of clinical features of 1 679 patients with positive or negative prostate biopsy [M (Min-Max)]指标阳性（N=678）阴性（N=1 001） P值年龄/岁70 （45～97）65 （42～85）0.000 PSA/
（ng/mL）13.98 （1.49～96.56）9.91 （0.66～91.00）0.000体积/mL 33.10 （14.60～134.60）49.00 （9.30～223.00）0.000
2.2 前角穿刺对提高前列腺癌检出率的影响
在678例前列腺癌患者中，仅周缘区阳性168例（24.8%），仅移行区阳性23例（3.4%），仅前角阳性59例（8.7%），周缘区加前角阳性50例（7.4%），周缘区加移行区阳性142例（20.9%），移行区加前角阳性26例（3.8%），三者均阳性210例（31.0%）。

排除前角穿刺点后，穿刺阳性率为36.9%（619/1 679），低于包含前角穿刺点的总体阳性率（40.4% vs 36.9%，P=0.046）。

在对PSA及前列腺体积分组比较中，对PSA＞10 ng/mL或前列腺体积≥ 30 mL的患者，采用前角穿刺后可提高穿刺阳性率（均 P＜0.05）（表 2）。

表2 前角穿刺活检对不同亚组前列腺癌检出率的影响Tab 2 Effect of anterior horn biopsy in different subgroups on the detection rates of prostate
cancer指标患者例数/n周缘区+移行区，前列腺癌检出例数/n（%）周缘区+移行区+前角，前列腺癌检出例数/n（%）P值PSA≤ 10 ng/mL 687 188 （27.4）203 （29.5）0.370＞10 ng/mL 992 431 （43.4）475 （47.9）0.047前列腺体积≤ 30 mL 312 199 （63.8）208 （66.7）0.449＞30 mL 1 367 420 （30.7）470 （34.4）0.041
2.3 穿刺点阳性分布结果
1 679例患者共穿刺20 148针，其中前列腺癌阳性3 166针，穿刺点阳性率15.7%，其中6针及以下阳性穿刺点患者506例（74.6%）（图2）。

周缘区外侧偏前、外侧、中部及旁正中的穿刺点阳性率分别为16.7%（560/3 358）、16.9%（566/3 358）、16.5%（553/3 358）及 15.3%（513/3 358），移行区穿刺点阳性率为15.5%（521/3 358），前角穿刺点阳性率为13.5%（453/3 358）。

图
2 不同阳性针数的患者分布Fig 2 Distribution of patients with different positive biopsy cores
2.4 仅前角穿刺阳性和除前角穿刺阳性的患者临床特征比较
59例仅前角穿刺阳性患者的年龄、PSA、前列腺体积及Gleason评分与619例除前角穿刺阳性患者的比较结果见表3。

仅前角穿刺阳性患者的前列腺体积显著高于除前角穿刺阳性患者（P=0.006），Gleason评分显著低于除前角穿刺阳性患者（P=0.000），而2组间患者的年龄、 PSA差异无统计学意义。

表3 仅前角穿刺阳性和除前角穿刺阳性的患者临床特征比较［M （最小值～最大值）］Tab 3 Comparison of clinical features of patients with only positive anterior horn biopsy and positive biopsy excluding anterior horn [M (Min-Max)]指标仅前角穿刺阳性（N=59）除前角穿刺阳性（N=619） P值年龄/岁71 （45～87）70 （47～90）0.815 PSA/（ng/mL）13.41 （4.96～50.40）14.05 （1.49～96.56）0.686体积/mL 39.22 （24.31～111.90）32.65
（14.59～134.60）0.006 Gleason评分/分6 （6～8）7 （6～10）0.000
3 讨论
由Hodge等[7]于1989年提出的6点系统前列腺穿刺活检法，曾被认为是前列腺穿刺的标准方案，但随后研究[8]表明随机6点系统穿刺活检法漏检了大约34%的前列腺癌。

为了克服6点系统穿刺活检法的局限性，许多学者[9]主张增加穿刺点
数来扩大前列腺穿刺范围，以及联合有效的影像学检查方法靶向检出并引导穿刺活检。

目前虽然如超声造影、弹性成像及多参数核磁共振的影像学新技术已用于前列腺癌的诊断及靶向引导穿刺活检，但这些新技术并不能替代系统穿刺法，在推广应用上也不能广泛普及。

因此，适宜的系统穿刺活检方案对前列腺癌的检出非常重要。

目前临床常用的初次前列腺穿刺策略为2016年《前列腺穿刺中国专家共识》推荐的10～12针系统穿刺活检法[10]，较6点系统穿刺法显著提高了前列腺癌检出率，而穿刺并发症并未有明显增多。

然而，在穿刺部位分布上，无论是经直肠途径或经会阴途径，大部分穿刺方案均对前角取样不够充分。

目前常用的经直肠12针穿刺活检方案为在6点系统穿刺法的基础上，增加两侧旁外侧各3点的取样；由于穿
刺针的射程限制，对于体积较大的前列腺腺体，前角部位为穿刺的盲区。

而10～12点经会阴穿刺方案一般从周缘区取样8～10针，另加2～4针移行区组织，往
往也忽略对前角的取样。

本研究回顾性分析了1 679例超声引导下经会阴12点初次前列腺穿刺病例，结果表明，增加前角穿刺后，前列腺癌总检出率从36.9%提
高到40.4%，差异有统计学意义。

对PSA、前列腺体积进行分组对比研究结果显示，PSA＞10 ng/mL及前列腺体积≥ 30 mL的患者增加前角穿刺能显著提高穿刺阳性率。

与本研究类似，Werahera等[11]也指出经直肠途径增加尖部双侧前角穿刺活检可提高整体癌症检出率，特别是PSA＞10 ng/mL的患者。

在本研究678
例前列腺癌患者中，仅移行区阳性为23例（3.4%），仅前角阳性为59例
（8.7%），前角穿刺单独检出的病例多于移行区单独检出。

本研究结果表明对初
次接受前列腺穿刺患者，前角取样的价值高于移行区取样，前角应纳入初次前列腺穿刺取样范围，特别是较高PSA及较大前列腺体积的患者。

在仅前角穿刺阳性和除前角穿刺阳性的前列腺癌患者临床特征比较中，仅前角穿刺阳性患者的前列腺体积大于除前角穿刺阳性患者，Gleason评分显著低于除前角穿刺阳性患者，这也与既往研究结果一致[4, 11]；但在这些患者中，也有相当一部分Gleason评分≥ 7分的临床重要前列腺癌患者，对这部分病例的及时检出是非常必要的。

综上所述，通过对超声引导下经会阴12点初次前列腺穿刺活检大样本病例分析，增加前角穿刺能提高穿刺阳性率，推荐在初次经会阴前列腺穿刺活检中常规应用。

参考文献
【相关文献】
[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.
[2] Sexton WJ, Spiess PE, Pisters LL, et al. Are there differences in zonal distribution and tumor volume of prostate cancer in patients with a positive family history?[J]. Int Braz J Urol, 2010, 36(5): 571-582.
[3] Opell MB, Zeng J, Bauer JJ, et al. Investigating the distribution of prostate cancer using three-dimensional computer simulation[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2002, 5(3): 204-208.
[4] Koppie TM, Bianco FJ Jr, Kuroiwa K, et al. The clinical features of anterior prostate cancers[J]. BJU Int, 2006, 98(6): 1167-1171.
[5] Pepe P, Dibenedetto G, Pennisi M, et al. Detection rate of anterior prostate cancer in 226 patients submitted to initial and repeat transperineal biopsy[J].Urol Int, 2014, 93(2): 189-192.
[6] Ouzzane A, Puech P, Lemaitre L, et al. Combined multiparametric MRI and targeted biopsies improve anterior prostate cancer detection, staging, and grading[J]. Urology, 2011, 78(6): 1356-1362.
[7] Hodge KK, McNeal JE, Stamey TA. Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate[J]. J Urol, 1989, 142(1): 66-70.
[8] Stroumbakis N, Cookson MS, Reuter VE, et al. Clinical signifi cance of repeat sextant biopsies in prostate cancer patients[J]. Urology, 1997, 49(3A Suppl):113-118.
[9] Eichler K, Hempel S, Wilby J, et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review[J]. J Urol,2006, 175(5): 1605-1612.
[10] 中华医学会泌尿外科学会, 中国前列腺癌联盟. 前列腺穿刺中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志, 2016, 37(4): 241-243.
[11] Werahera PN, Crawford ED, La Rosa FG, et al. Anterior tumors of the
prostate:diagnosis and significance[J]. Can J Urol, 2013, 20(5): 6897-6906.。