老年病一科分级护理实施细则及标准

老年病一科分级护理标准及服务内容
为规范临床分级护理及临床护理服务内涵，保证护理质量，切实保障患者医疗安全，现依据分级护理制度，并结合老年病一科疾病特点，患者病情及生活自理能力，制定老年病一科分级护理实施细则及标准。

邯郸市中心医院老年病一科病区
一、特级护理分级标准及服务内容
特级分级依据
病情危重随时有生命危险需要抢救的患者、使用呼吸机辅助呼吸的患者、需要
严密监护生命体征的患者。

护理服务标准
1、严密观察患者病情及生命体征的变化，准确测量出入量。

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药，并观察患者反应。

3、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理、安全护理等护理措施。

4、保持患者的舒适和功能体位。

5、严格进行床旁交接班。

6、根据患者病情适时进行健康指导和专科护理。

(1) 卧位护理：根据病情给予舒适体位，每2小时协助患者进行一次翻身、扣背，
并指导有效咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入，雾化后协助漱口、
洁面。

(2) 安全评估：对患者风险进行评估，并对评估的风险因素按要求使用警示标识。

意识不清、昏迷、烦躁不安患者使用床档，适当约束。

有压疮风险
的给予气垫床、骨突加用减压贴。

7、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。

（1）每日整理床单位2次
（2）每日面部清洁、口腔护理各2次。

（3）每日梳头、会阴冲洗、足部清洁1次。

（4）每周洗头1次。

（5）每周床上擦浴2次。

（6）每周修剪指/趾甲一次。

（7）协助患者使用便器及更衣，对大小便失禁患者进行会阴及肛周的护理，保持会阴及肛周清洁干燥，无异味。

（8）协助患者进食、饮水（禁饮食患者除外）
（9）为留置尿管护理患者每日进行尿道口消毒2次，2小时开放尿管一次，定期更换引流袋。

（普通尿袋3天更换、抗返流尿袋一周更换一次）
二、一级护理分级标准及服务内容
一级A分级依据
病情趋于稳定的重症患者、治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

如：急性心肌梗塞第一周、不稳定心绞痛24小时内、急性心衰心功能四级、PCI术后24小时内、起搏器术后72小时内、大面积脑出血、大面积脑梗塞、肺栓塞、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭。

服务标准
1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；
2、根据患者病情每日测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药，并观察患者反应；
4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、安全护理等护理措施；
5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导和专科护理。

（1）卧位护理：根据病情给予舒适体位，每2小时协助患者进行一次翻身。

（2）安全评估：对患者每日进行危险因素评估，并对潜在危险因素采取适当措施。

6、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁舒适。

（1）每日整理床单位2次。

（2）根据病人需求每日面部清洁、口腔护理2次。

（3）每日协助患者梳头、会阴冲洗、足部清洁1次。

（4）根据需要每周协助洗头1次。

（5）每周协助温水擦浴2次。

（6）每周修剪指/趾甲1次。

（7）协助患者使用便器及更衣，对大小便失禁患者进行护理。

（8）协助非禁食患者进食、水。

（9）为留置尿管护理患者每日进行尿道口消毒2次。

一级护理B分级依据：
生活部分自理，病情随时可能发生病情变化的患者。

如：急性心肌梗塞第二周、心力衰竭、不稳定心绞痛高危患者、脑出血、脑梗塞、哮喘等。

护理服务标准：
1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；
2、根据患者病情每日测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药，并观察患者反应；
4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理、安全护理等护理措施；
5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导和专科护理。

（1）卧位护理：根据病情给与舒适体位，每2小时协助患者进行一次翻身、拍背。

（2）安全评估：对患者每日进行危险因素评估，并对潜在危险因素采取适当措施。

6、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁舒适。

（1）每日整理床单位2次。

（2）根据病人需求每日面部清洁、口腔护理2次。

（3）每日协助患者梳头、会阴冲洗、足部清洁1次。

（4）根据需要每周协助洗头1次。

（5）每周协助温水擦浴2次。

（6）每周修剪指/趾甲1次。

（7）协助患者使用便器及更衣，对大小便失禁患者进行护理。

（8）协助非禁食患者进食、水。

（9）为留置尿管护理患者每日进行尿道口消毒2次。

二级护理分级标准及服务内容
二级A分级依据：
病情稳定，但仍需卧床的患者，生活部分自理的患者。

如：行动不便的老年患者、心绞痛、高血压、糖尿病、起搏器术后72小时后的患者。

护理服务标准
1、每2时巡视患者一次，观察患者病情变化。

2、每日测量生命体征一次，每周测量体重一次。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药，并观察患者反应。

4、根据患者身体情况，实施护理措施和安全措施。

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导和专科护理。

（1）卧位护理：根据病情给予舒适体位，每2小时协助患者进行一次翻身、拍背并指导有效排痰。

（2）安全评估：对患者每日进行危险因素评估，并对潜在危险因素采取适当措施。

6、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁舒适。

（1）每日整理床单位2次。

（2）根据病人需求每日面部清洁2次。

（3）每日协助患者梳头、会阴冲洗、足部清洁1次。

（4）根据需要每周协助洗头1次。

（5）每周协助温水擦浴2次。

（6）每周修剪指/趾甲1次。

（7）协助患者使用便器及更衣，并指导患者使用便器。

二级B分级依据
病情稳定生活完全自理的患者。

如：稳定性心绞痛、肺癌、支气管炎、肺炎、PCI 术24小时后、起搏器植入术一周后。

护理服务标准
1、每2小时巡视患者，观察病情变化。

2、每日测量生命体征，每周测量体重。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药，并观察患者反应。

4、根据患者身体情况，实施护理措施和安全措施。

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导和专科护理。

6、每日整理床单位2次
三级护理分级标准及服务内容
三级分级依据
生活完全自理且病情稳定的患者，生活完全自理且处于康复期患者。

如：各种老年病科疾病康复期患者。

护理服务标准：
1、每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化。

2、每日测量生命体征，每周测量体重。

3、根据医嘱正确实施治疗、用药，观察患者反应。

4、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

5、每日整理床单位两次。

分级护理制度
1．特级护理
具备以下情况一的患者，可以确定为特级护理；
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，正确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。

2．一级护理：
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导；
3．二级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者；
护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。

4．三级护理：
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者的病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。

病房管理制度
1.病房由护士长负责管理，主治医师、高年制住院医师积极协助。

2.定期向病人宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病人小组长，协助做好病人思
想、生活管理的工作。

3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、
说话轻。

4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得
任意搬动。

5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。

6.医务人员必须穿戴工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准吸烟。

7.病人被服、用具按基数配给病人管理，出院时清点收回。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别选派专人管理，建立纲目，定期
清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定护理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10.病房内不得接待非住院病人，不会客。

医师查房时不接私人电话，病人不得
离开病房。

导管滑脱登记报告制度
1．医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2．如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3．对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4．加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排提醒家属陪伴和注意。

5．护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6．当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写不良事件上报登记表上报护理部。

7．护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8．发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9．护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

跌倒、坠床的防范与管理制度
1.临床各科室应为危重、昏迷、躁动、意识不清等患者使用床档、约束带等保护
措施。

2.在病区走廊、厕所设扶手及采用地面防滑措施，在易跌倒的地方，设立明显警
示标志。

3.发生坠床或跌倒后，按照跌倒、坠床的应急程序处理。

4.对发生的原因、经过、造成的后果、处理措施详细记录在护理记录单上。

5.发生患者坠床或跌倒后，2个工作日内要填好不良事件上报登记表上报护理
部。

护理不良事件报告制度
1.各护理单元发生的护理不良事件，应填写在质量管理小组工作手册的当月差错
事故记录中。

2.发生护理不良事件后，应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除其造成的
不良后果。

有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

3.发生护理不良事件后的报告时间：凡发生不良事件，当事人应立即报告值班医
生和护士长。

严重不良事件护士长立即口头上报科主任、护理部或总值班及相关科室，不良事件发生后2个工作日内要填表上报护理部。

4.责任明确的不良事件，责任人以书面形式说明不良事件的原因、经过、结果以
及本人的认识上交护士长。

护士长要将处理意见及报告表上报护理部。

5.发生护理不良事件后，护士长召开护士会对发生不良事件的原因、工作流程及
管理等各个环节应作出认真分析、讨论，制定改进措施并落实。

造成不良影响时应做好有关善后工作。

6.护理部建立护理不良事件报告登记本，设专人管理，定期组织护理质量管理委
员会对发生的护理不良事件进行分析、讨论，提出整改措施、监督落实并记录。

7.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有隐瞒，事后经领导或他
人发现，须按情节程度给予处理。

护理查对制度
一、医嘱查对
1．医师将医嘱录入微机后，主班护士提取、查对后转抄并打印治疗单。

与治疗班或当班护士共同校对，确认无误后予以执行，并在相应签字栏内签名。

2．对有疑问的医嘱问清后方可执行。

抢救患者时，医生下达口头医嘱后，护士复诵一遍，无误后方可执行，并留下安剖备查对。

3．治疗（或专业）护士与主班护士查对输液单、治疗单、护理单，将查对结果登记在《医嘱查对记录》上签名。

4．小夜班与夜班护士负责查对小夜班医嘱，并在查对记录上签名。

夜班护士与次日主班护士查对夜班医嘱并签名。

5．护士长每周一次总查对医嘱并签名。

二、操作时查对
1．护士在各项护理措施中严格执行三查八对。

（八对：处置前查、处置中查、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。

2．用药前要检查药品的质量，注意有无变质，安剖针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3．到药房取、摆药时，必须当面核对药房摆药清单，校对无误后方可执行。

4．输液时，严格按照输液单配置药液，持输液单、药液与患者校对，无误后方可执行。

5．易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安剖。

6．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对
1．治疗班护士或当班护士取血时，查对调血单与血袋标签上供血者姓名、血型、编号及血量是否相符，并查对交叉配血报告、有无凝集、采血日期等。

2．查看血液有无凝血块、溶血，无误后签全名，取血回病房。

3．输血前查对：
（1）由两名护士持病例、血袋、调血单核对鲜血者及患者的姓名、床号、住院号、血型、血量、交叉配血结果等。

（夜班可一医一护）
（2）由两名医务人员带病例共同到患者床前，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及血量等。

确认与配血报告相符，再次核对血液后，方可输入。

并在输血单上签两人全名。

4．输血完毕，应将血袋送回血库，按要求处理。

5．输多带血时，护士要更换血袋后，需在输血单的相应血袋后签输注开始时间并签名。

四、手术查对制度
1．接病员时手术室护士与病房护士查对患者可别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药。

2．麻醉前，手术医生、麻醉医生及护士、再次核对以上内容，无误后开始实施麻醉。

3．进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经手术室护士两人清点所有敷料和器械数，记录并签名。

4．手术结束离开手术室之前，手术医生、麻醉医生及手术室护士再次确认患者身份、手术名称、手术物品数量。

手术标本、皮肤的完整性等。

5．无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

五、腕带查对
1．健全与完善各科室（部门）患者身份“碗带”识别制度。

对收治住院患者，各科室应使用“腕带”
对其身份进行24小时随身标识，并保证能够对患者身份进行准确快速识别。

2．“腕带”上应标明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、等表示患者信息的项目，并做到内容齐全、字迹清晰。

3．各科室为患者佩戴“腕带”时应做到准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

4. 在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前必须严格执行查对制度，并将“腕带”作为查对的一种必要手段（禁止仅以房间或床号为识别的依据）。

5. 在发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转科时，必须核对“腕带”以确定患者身份。

除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的患者不能进行任何处理，必须首先确定患者身份并更换“腕带”。

6. 急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交换程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施，交接程序与记录。

7. 对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

8. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室。

使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

9. 在患者住院治疗期间，值班、护理和工作人员应经常检查患者“腕带”上记载的信息足够清晰并可以确认。

10. 当患者出院时，应由医护人员将患者佩戴的“腕带”出去。

如果患者在医院死亡，应让“腕带”保留在尸体上。

患者入院、出院、转科制度
一、入院
1、住院患者持住院证到住院登记处登记，然后持住院证、住院病历首页、
住院卡到住院处交费，由住院处护士送入病房。

2、病区护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，专班护士向患者及
家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。

3、住院患者遵守病房作息制度，未经医生允许不得私自外出，否则按自动
出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。

4、新入院患者24h内完成卫生处置，当班护士2h小时内完成入院评估及病
史收集和护理记录单的书写。

二、出院
1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清账目，整
理病例送病案室。

3、患者及家属办理结账手续。

4、专科护士为患者做好出院指导。

5、患者离开病房时，护士要热情送出病房至电梯口。

6、做好终末消毒。

三、转科
1、护士应及时执行转科医嘱，终末本科一切治疗。

2、转科科室由当班护士将转出时间记录在护理记录上，并按时携病历、医
疗护理文件、辅助检查等，安全护送患者至其转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。

3、转科患者书面交接班。

交接班制度
1．值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2．每班须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，在接班者未到岗交接清楚之前，交接者不得离开岗位。

3．值班者必须在交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理用过的物品。

特殊情况应详细交接，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好必要的物品准备。

4．交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应有交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5．交接清住院患者总数、出入院、转科、手术危重、死亡、抢救、特殊检查、标本留送完成情况以及患者的诊断。

病情。

治疗、护理等。

6．床头交接班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情、注意交接生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗及各科护理执行情况等。

7．交接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

8．接班者应清点毒、麻药、急救药品。

物品和器械等，若数量不符应及时与交班者核对。

手卫生制度
1.医务人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2.医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3.医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后（4）直接为污染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

4.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染
病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

5.进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

危重病人交接班制度
（1）时病室整洁、安静、舒适、安全。

（2）坚持床旁“三交、四清、二洁”即口头交、书面交、床旁交，病情清楚、医嘱清楚、用药清楚、记录清楚，患者皮肤清洁、床单位清洁。

（3）搅拌时因保持各类管道通畅，符合护理要求：各输液管道通畅，速度适宜，符合无菌操作要求，输液计划按时完成；各种引流管通畅，妥善固定，记录准确，护理正规，符合无菌操作要求；气管切开者呼吸道通畅，切开处清洁、干燥。

（4）抢救药物、器械和其他用物备齐，定量、定位放置，处于良好备用状态。

（5）坚持做到“交不清不接，接不清不走”。

仪器维护保养制度
一、监护仪维护保养制度
1.加强专业培训，熟练操作规程。

2.专职人员对监护仪进行清洁维护，每日清水擦拭监护仪表面，屏幕用柔软的干布擦拭。

3.监护仪用毕，用1:100的84消毒剂擦拭机身及导线，修带用肥皂水清洗晾干备用。

4.机器闲置状态下一个装备齐全，固定放置，盖好防尘罩。

5.定期检查各项功能，有问题及时报修。

二、输液泵、注射泵维护保养制度
1.加强专业培训，熟练操作规程。

2.使用时接通电源，紧急情况时使用内存储电池工作。

3.职人员对输液泵进行清洁维护，每日清水擦拭输液泵表面。

4.输液泵用毕，用1:100的84消毒剂擦拭机身。

5.机器闲置状态下应装备齐全，固定放置。

6.定期检查各项功能，有问题及时报修。

7.机器闲置时及时为内存电池充电，以备急用。

三、除颤仪维护保养制度
1.加强专业培训，熟练操作规程。

2.专职人员对除颤仪进行清洁维护，检查电池电量，及时充电，用1:100的84消毒剂擦拭机身（注意防止液体流入机体内）。

3.除颤仪用毕，用湿润的软布擦拭电极板（禁用锐利的金属工具刮除附着的污垢），干燥后置于卡槽中。

4.机器闲置状态下应装备齐全，固定放置、盖好防尘罩。

5.定期检查各项功能，有问题及时报修。