甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移预测因素分析

甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移预测因素分析陈圣①　唐力①　吴松松①　李建卫①
【摘要】　目的：探讨甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）颈部淋巴结转移的独立预测因素及诊断效能。

方法：回顾性分析2012年6月-2020年6月在本院经过超声检查，且经手术后病理证实的MTC患者40例，其中有颈部淋巴结转移18例，无淋巴结转移22例。

对有无淋巴结转移患者的性别、年龄、肿瘤多发性、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤数目、是否侵犯包膜及血清游离甲状腺素（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、降钙素、癌胚抗原（CEA）水平等参数进行单因素分析；多因素logistic回归分析差异有统计学意义的因素，筛选出MTC独立预测因素并计算比值比（odds radio，OR）及其95%置信区间（CI）；绘制ROC曲线图，计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC）。

结果：单因素分析显示，有无颈部淋巴结转移的患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径、血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、CEA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；有无颈部淋巴结转移的患者的侵犯包膜、肿瘤多发性、肿瘤数目、血清TgAb、降钙素水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

多因素分析显示，侵犯包膜、肿瘤数目是MTC颈部淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。

侵犯包膜的AUC最大（0.826），其诊断敏感度为83.3%，特异度为18.2%；肿瘤数目的AUC为0.712，其诊断敏感度为44.4%，特异度为95.5%。

结论：侵犯包膜、肿瘤数目是MTC颈部淋巴结转移的独立危险因素，其可为MTC术前确定合理手术方案提供参考依据。

【关键词】　甲状腺髓样癌　颈部淋巴结　转移
Analysis of Predictive Factors for Cervical Lymph Node Metastasis of Medullary Thyroid Carcinoma/ CHEN Sheng, TANG Li, WU Songsong, LI Jianwei. //Medical Innovation of China, 2020, 17(29): 011-015 [Abstract]　Objective: To investigate the independent predictors of medullary thyroid carcinoma (MTC) and its diagnostic efficacy. Method: Retrospective analysis was performed on 40 patients with MTC who underwent ultrasound examination and were pathologically confirmed after operation in our hospital from June 2012 to June 2020. Among them, 18 cases had cervical lymph node metastasis and 22 cases had no lymph node metastasis. The presence of lymph node metastasis in patients with sex, age, tumor multiple, tumor location, tumor size, tumor number, whether infringement of capsular and serum free thyroxine (FT3) and free thyroxine (FT4), thyroid stimulating hormone (TSH), thyroglobulin antibody (TgAb), thyroid peroxidase antibody (TPOAb), calcitonin, carcinoembryonic antigen (CEA) levels parameters such as the single factor analysis. Factors with statistically significant difference in multivariate logistic regression analysis were screened out for MTC independent predictors and odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were calculated. Result: Univariate analysis showed that there were no statistically significant differences in gender, age, tumor location, tumor diameter, serum FT3, FT4, TSH, TPOAb, and CEA among patients with or without cervical lymph node metastasis (P>0.05); the differences of capsule invasion, tumor multiple, tumor number, serum TgAb, and calcitonin levels in patients with cervical lymph node metastasis were statistically significant (P<0.05). Multivariate analysis showed that invasion of capsule and number of tumors were independent risk factors for MTC cervical lymph node metastasis (P<0.05). The maximum AUC (0.826) invaded the capsule, the diagnostic sensitivity was 83.3%, and the specificity was 18.2%. The AUC of the number of tumors was 0.712, the diagnostic sensitivity was 44.4%, and the specificity was 95.5%. Conclusion: Invasion of capsule and number of tumors are independent risk factors for cervical lymph node metastasis of MTC, which can provide reference basis for determining reasonable surgical plan before MTC operation.
[Key words]　Medullary thyroid carcinoma　Cervical lymph node　Metastasis
First-author’s address: Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.29.003
①福建省立医院　福建　福州　350001
通信作者：吴松松
甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）约占甲状腺癌的2%，但恶性程度较高，预后较差[1]。

甲状腺癌的高复发率和低生存率的一个重要危险因素是颈部淋巴结转移[2-4]。

因此，术前估测颈部淋巴结转移有助于确定手术范围，提高患者的无瘤生存率和生活质量。

本研究回顾性分析MTC的临床特征，预测MTC患者颈部淋巴结转移，为合理的手术治疗提供相关依据。

现报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2012年6月-2020年6月在本院经过超声检查，且经手术后病理证实的MTC患者40例。

其中男17例，女23例，年龄22~68岁，平均（40.6±7.2）岁。

纳入标准：初治MTC患者、无其他手术病史、无颈部及其他恶性肿瘤的患者、无头颈部病史的患者。

排除标准：甲状腺高分辨率超声图像资料不全、相关临床数据不完整、甲状腺术后病理资料不全、患者有头颈部放疗史或结节射频治疗史。

所有MTC患者均进行了甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术。

本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2　仪器与方法　采用PHILIPS IU 22型彩色超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率范围7~10 MHz。

收集患者超声资料：观察患者甲状腺病灶的大小、数目、位置、边界、是否侵犯包膜。

收集患者血液学资料：包括血清游离甲状腺素（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、降钙素、癌胚抗原（CEA）。

1.3　统计学处理　数据应用统计软件SPSS 2
2.0分析，正态分布计量资料采用（x-±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用[M（P25，P75）]表示，两组比较采用秩和检验（Mann-Whitney）；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，当T<5时，采用Fisher确切概率法应用；采用χ2检验、t检验和F精确检验进行单因素分析，差异有统计学意义的因素再进行多因素logistic回归分析（P<0.10，Wald检验），计算比值比（odds radio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）。

绘制受试者工作特征曲线图（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（AUC）。

P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　患者的病理结果　本研究中MTC患者男17例，女23例，男女比例为1︰1.35。

所有病灶均获得手术病理结果，病理结果显示40例MTC，18例有淋巴结转移，22例无淋巴结转移。

见图
1、2。

图1
MTC患者甲状腺右侧叶髓样癌病灶超声声像图
图2 MTC患者右侧颈部淋巴结转移超声声像图
2.2　单因素分析　采用单因素分析所有MTC患者的临床病理资料，有无颈部淋巴结转移的患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径、血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、CEA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；有无颈部淋巴结转移的患者的侵犯包膜、肿瘤多发性、肿瘤数目、血清TgAb、降钙素水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表1。

2.3　多因素分析　应用logistic回归模型多因素分析MTC患者颈侧淋巴结转移的影响因素。

将单因素分析差异有统计学意义的变量，如侵犯包膜、肿瘤多发性、肿瘤数目、血清TgAb、降钙素水平逐步纳入分析模型当中，结果显示，侵犯包膜、肿瘤数目是MTC颈部淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.4　ROC曲线　将侵犯包膜、肿瘤数目两项独立危险因素做ROC曲线图，用于评价独立危险因素对MTC患者颈侧淋巴结转移的预测能力。

结果显示，
表1　MTC患者各项参数的单因素分析
颈部淋巴结转移年龄（岁） 性别 例（%） 肿瘤位置 例（%） 侵犯包膜　例（%）
男女左侧右侧峡部是否有（n =18）36.4±12.57（38.9）11（61.1）9（50.0）6（33.3）3（16.7）15（83.3）3（16.7）无（n =22）43.7±17.910（45.5）
12（54.5）
8（36.4）
13（59.1）1（4.5）
4（18.2）
18（81.8）
t /χ2
/Z 值
1.1200.175 3.27016.851P 值
0.271
0.676
0.195
<0.001
表1（续）
颈部淋巴结转移 肿瘤多发性　例（%）
肿瘤最大径（mm）肿瘤数目（个）FT 3（pmol/L）FT 4（pmol/L）是否有（n =18）16（88.9）2（11.1）18（7.9，37） 1.44±0.51 4.92±0.5417.83±4.48无（n =22）7（31.8）
15（68.2）
18.6（4.8，41）
1.01±0.31 4.81±0.3619.31±4.43t /χ2/Z 值13.1950.425 3.8300.2540.738P 值
<0.001
0.6710.028
0.803
0.472
表1（续）
颈部淋巴结转移TSH（mU/L）TgAb（IU/mL）TPOAb（IU/mL）降钙素（ng/L）CEA（ng/mL）有（n =18） 1.42（0.44，3.95）11.29±2.1113.72±7.05269（109，1 800）31.26（5.41，367.50）无（n =22） 1.86（1.04，4.35）
18.47±3.6220.08±7.2836.3（1.52，137）
5.6（1.45，20.95）
t /χ2/Z 值0.688 2.405 1.003 1.990 1.414P 值
0.491
0.039
0.337
0.049
0.157
表2　MTC患者各项参数的多因素分析结果
参数βSE Wald χ2值OR 值95%CI P 值肿瘤数目 2.1260.509 5.8398.378 1.992，39.4970.016侵犯包膜 3.1140.84013.73922.500 4.337，116.7260.000TgAb 0.6810.824 2.154 1.975 1.214，3.2130.146降钙素0.702 1.218 2.236 2.018 1.097，3.8660.135肿瘤多发性
-1.884
1.382
4.619
0.152
0.091，0.411
0.052
侵犯包膜的AUC 最大（0.826），截断值为有浸润，其诊断敏感度为83.3%，特异度为18.2%；肿瘤数
目的AUC 为0.712，截断值1.5个，其诊断敏感度为44.4%，特异度为95.5%。

见图3、表3。

表3　MTC患者预测因素的ROC分析
参数
AUC
SE 95%CI P 值敏感度（%）特异度（%）肿瘤数目0.7120.0850.546，0.878
0.022
44.495.5侵犯包膜0.826
0.070
0.688，0.964<0.001
83.3
18.2
图3　MTC患者预测因素（肿瘤数目和肿瘤侵犯包膜）的ROC曲线图
3　讨论
MTC 起源于甲状腺滤泡旁细胞，是一种神经内分泌肿瘤，恶性程度较其他甲状腺癌高，易发生淋巴结转移，预后较差，且对核素碘治疗及放化疗不
敏感，内分泌抑制治疗也无效，因此，合理手术治疗是目前优先治愈MTC 的途径[5-8]，同时颈部淋巴结清扫也是MTC 手术的重要组成部分。

目前，由于MTC 发病率较低，国内外对于MTC 颈部淋巴结转移规律的研究较少，且对于MTC 患者如何进行颈部淋巴结清扫仍有争议。

美国甲状腺协会（American
thyroid association，ATA）建议对MTC 患者行甲状腺全切术加中央区淋巴结清扫术[9-10]。

但是颈部的淋巴结清扫容易造成意外伤害和并发症。

常见的并发症有颈丛神经和臂丛神经的损伤、切口积液或感染、面部肿胀、腮腺渗漏等。

并发症有时甚至可能
会影响患者的生活质量。

因此，对于MTC患者选择合适的手术方式，减少不必要的颈侧淋巴结清扫十分必要。

降钙素是MTC的主要肿瘤标记物，ATA建议MTC患者术后需定期检测血清降钙素，可以用来预测复发[9]。

研究表明，术前MTC患者血清降钙素水平与淋巴结转移程度相关[11-14]。

在恶性肿瘤当中，CEA诊断敏感度最高的是结直肠癌。

随着对MTC 研究深入，研究发现在MTC患者中，CEA持续升高表明MTC处于进展期[15-17]。

CEA虽不是MTC特异性肿瘤标记物，但多数MTC患者CEA与降钙素同步升高，因此，许多研究提倡联合应用降钙素和CEA协助诊断MTC[18-20]。

本研究中单因素分析发现血清降钙素水平与颈部淋巴结转移有关（P<0.05），但是CEA与颈部淋巴结转移无关。

此外，本研究中侵犯包膜、肿瘤多发性、肿瘤数目、血清TgAb 等也与颈部淋巴结转移有关，但多因素分析显示仅有侵犯包膜与肿瘤数目两项因素为颈部淋巴结转移的独立预测因素。

且通过ROC结果显示，侵犯包膜的诊断效能较高（AUC=0.826），其诊断的敏感度有83.3%。

而肿瘤数目的诊断效能偏低一些（AUC=0.712），但其诊断的特异度高达95.5%。

这也许可从MTC的病理特征上来解释。

MTC癌细胞分化程度低，侵袭性强，常呈浸润性生长，甲状腺包膜可视为一道屏障，一旦恶性组织浸润到包膜，很容易累及周边组织，由此极容易发生淋巴结和远处转移[21-22]。

本研究中MTC患者淋巴结转移，有侵犯包膜的明显高于没有侵犯包膜的，这说明是否侵犯包膜对于颈部淋巴结转移具有较大的影响。

此外，MTC临床上以单发病灶多件，而随着病灶数目的增加，恶性肿瘤浸润、扩散的风险性随之增加，其较单发病灶颈部淋巴转移的概率大大提高。

临床上，术前进行评估后如果存在较高的淋巴结转移可能，患者会更易接受颈部淋巴的清扫，对由此引发的不良后果也更易接受；对于MTC术后复发患者，颈部再次淋巴清扫由局域清扫增为全域清扫也更为合理。

综上所述，本研究旨在确定合理的手术范围，减少不必要的颈侧淋巴结切除，提高患者生活质量。

侵犯包膜与肿瘤数目作为MTC患者颈部淋巴结转移的独立危险预测因素，可以为MTC患者术前确定合理的手术方案提供参考依据。

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（收稿日期：2020-09-14）　（本文编辑：张爽）
①黑龙江省佳木斯市妇幼保健院　黑龙江　佳木斯　154002通信作者：宋晖
不同分娩方式在瘢痕子宫再次妊娠产妇中的价值分析
宋晖①
【摘要】　目的：探讨不同分娩方式在瘢痕子宫再次妊娠产妇中的应用价值。

方法：回顾性分析2017年1月-2020年1月本院收治的100例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料。

根据产妇分娩方式的不同，将其分为阴道分娩组和剖宫产组，每组50例。

阴道分娩组经阴道分娩，剖宫产组采用剖宫产手术。

比较两组分娩中及产后2、24 h 的出血量情况；比较两组新生儿出生1、5 min 的Apgar 评分；比较两组住院时间、住院费用；比较两组产妇产后情况，如产褥感染、子宫破裂；比较两组新生儿体重、新生儿疾病发生情况。

结果：在分娩中及产后2、24 h，阴道分娩组的出血量均较剖宫产组少，差异均有统计学意义（P <0.05）；阴道分娩组的新生儿出生1、5 min 的Apgar 评分均高于对照组（P <0.05）；阴道分娩组的住院时间短于剖宫产组，住院费用少于剖宫产组（P <0.05）；两组均未发生子宫破裂，其中阴道分娩组产褥感染的发生率低于对照组（P <0.05）
；阴道分娩组的新生儿体重稍轻于剖宫产组，但差异无统计学意义（P >0.05），阴道分娩组新生儿疾病发生率低于剖宫产组（P <0.05）。

结论：在瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩方式选择中，阴道分娩的效果较好，产后出血量较少，住院时间较短、住院花费较少、产妇及新生儿情况均较好，值得临床推广应用。

【关键词】　瘢痕子宫再次妊娠　阴道分娩　剖宫产　产后出血　Apgar 评分 Analysis of the Value of Different Delivery Modes in Repregnancy of Scar Uterus/SONG Hui. //Medical Innovation of China, 2020, 17(29): 015-018
[Abstract]　Objective: To explore the value of different delivery modes in repregnancy of scar uterus. Method: The clinical data of 100 cases of repregnancy with scar uterus admitted to our hospital from January 2017 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to the different delivery modes, the women were divided into the vaginal delivery group and the cesarean section group, with 50 cases in each group. Vaginal delivery was performed in the vaginal delivery group, and cesarean section was performed in the cesarean section group. The blood loss during delivery and 2, 24 h after delivery were compared between the two groups; the Apgar scores at 1 min and 5 min after birth were compared between the two groups; the length of stay and hospitalization expenses were compared between the two groups; the postpartum conditions of the two groups were compared, such as puerperal infection and uterine rupture; the neonatal weight and neonatal diseases were compared between the two groups. Result: During delivery and 2 and 24 h after delivery, the amount of bleeding in the vaginal delivery。