出生医学证首次签发申请表
云大医院出生医学证明首次签发登记表及委托书
《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清
楚。
若出现涂改，相应内容须由医疗机构盖章确认，领证人签字确认并按手印。
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于______年____月____日在昆明医科大学第一附属医院分娩，特授权委托___________（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从______年___月___日起至_____年___月___日止。
委托人签名：受托人签名：
（手印）（手印）
年月日年月日。
《出生医学证明》首次签发流程
《出生医学证明》首次签发流程
首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。
一、产房负责本院产妇“**市《出生医学证明》首次签发登记表”的发放、指导填写、回收，并对当事人提交的申请材料进行审核，材料齐全，真实有效，且当事人填写的《出生医学证明》首次签发登记表相关信息与产妇分娩病历相关信息一致的，由审核复核人签名，将审核合格的“**市《出生医学证明》首次签发登记表”定期交信息科打印。
二、信息科负责本院新生儿《出生医学证明》打证工作。
根据《出生医学证明》首次签发登记表内容，按《出生医学证明》首次签发要求规范出具《出生医学证明》。
《出生医学证明》按出生证编号先后顺序使用，由打印机打印，做到项目齐全，内容准确，字迹清楚，严禁涂改。
三、信息科将打印好的《出生医学证明》，交院办公室盖章。
四、产科按规定发放《出生医学证明》，并做好签收登记。
五、各环节必须当面清点出生证数目并双方当事人签名确认记录。
不得重复或交叉签发《出生医学证明》，确保一个新生儿只有一份有效的《出生医学证明》。
六、首次签发流程：产房发放、回收、审核“**市《出生医学证明》首次签发登记表”→信息科打证→院办公室盖出生医学证明专用章→产科发放。
助产机构外出生签发《出生医学证明》审批表
助产机构外出生签发《出生医学证明》审批表
1
附表7：
责任声明书
本人，年龄民族系新生儿母亲，有效身份证号。
新生儿姓名，性别，于年月日，在（医院、妇幼保健院、机构外、其他）出生。
本人因（离婚、未婚生育、生育后离婚、父亲无合法身份证明、离家出走、其他）原因不能提供新生儿父亲信息，现孩子因（申报户籍、上学、其他）原因，需开具《出生医学证明》，只能提供新生儿母亲（本人）身份证明信息，本人要求只填写单方（母亲）身份信息内容，同时郑重承诺《出生医学证明》一经开出，今后将不再更改，并愿意承担一切法律责任。
声明人签名（指纹）：签发人签名：
年月日年月日
2
附表8：
证明
新生儿母亲姓名：（无）
身份证号码：（无）
新生儿父亲姓名：（无）
身份证号码：（无）
新生儿姓名：（无），性别：
于年月日时分在出生，根据国家卫生计生委国卫妇幼发[2013]52号文件、公安部公通字[1997]54号文件、卫基妇妇卫便函[2003]156号文件要求，由于以下原因：
1、无法提供母亲有效身份信息证明（）
2、查找不到生父母的弃婴和孤儿（）
3、 1996年1月1日之前出生的公民（）
不符合《出生医学证明》签发条件，不予开具《出生医学证明》。
特此证明。
3
医疗机构签章
年月日4。
湖南省医学出生证明办理流程
湖南省医学出生证明办理流程
1.申请。
由新生儿父母或监护人到所在地的乡镇卫生院领取并填写《医疗保健机构外出生的<出生医学证明>首次签发申请表。
2.提交相应的材料;
(1)基本材料：新生儿父母或监护人居民身份证或护照、户口簿原件及复印件。
由委托代理人申请的，还应提交新生儿父母或监护人出具的《办理<出生医学证明>授权委托书和委托代理人的居民身份证或护照和户口簿原件及复印件。
(2)其他材料
3.签发。
新生儿出生所在地的乡镇卫生院对新生儿父母或监护人签字确认的《医疗保健机构外出生的<出生医学证明>首次签发登记表和上述证明材料进行审查，确认材料齐全、内容真实的，签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
交接日期
证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、
沐川县《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
序号 产妇姓名
新生儿 性别
男女
出生日期
母亲身份证号码
父亲身份证号码
接生人员
交接人员
签发人员
首次签发登记 表及新生儿父 母身份证复印
件是否收齐
备注：此登记本仅用于产科登记新生儿出生信息及新生儿父母身份证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、 交接人员与签发人员三方交接时签字确认无误签字。
出生证明登记表怎么填
三一文库（）〔出生证明登记表怎么填〕*篇一：出生证明首次登记表附件1《出生医学证明》首次签发登记表注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
*篇二：出生证明首发登记表镇平县王岗乡《出生医学证明》首次签发登记表、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
*篇三：出生证明首次签发填写表格附件5：《出生医学证明》首次签发登记表第1页共4页2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定24。
北京版出生医学证明_首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证原件。 2.表中所有项目要字迹清楚，分娩信息由接生人员核对并签字，新生儿姓名及其父母相关信息由领证人核对 并签字。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.请在本表背面粘帖《出生医学证明》存根、新生儿父母、领证人有效身份证件复印件等材料。
北京市助产机构《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息
产妇姓名 医疗机构名称 活产数 新生儿性别 出生地点 出生体重 签发机构 是否途中急产 是 否 备注 年 月 日 死产数/死胎数 出生日期 区县 克（g ） / 年 出生孕周 出生身长 胎数 月 日 时 周 分 天 厘米 住院病历号
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 父 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日 址 与新生儿关系 居民身份证 护照 其他 址 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他
出生证表格及制度
办理《出生医学证明》告知书（助产机构用参考文本）尊敬的各位准爸爸、准妈妈：你们好！真诚地欢迎你们来到我院待产，祝愿你们共同的新生命平安降生！《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》由新生儿出生所在的医疗保健机构出具的，证明新生儿出生时自然状况、血亲关系和获得国籍、进行户籍登记的法定医学证明。
其法律效力：（1）证明新生儿出生时间、性别等自然状况；（2）证明新生儿与其父母之间的血亲关系；（3）作为新生儿获得国籍的医学依据；（4）作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据；（5）也是当前办理出国留学、移民手续时的必要证明。
每一个新生的婴儿都有获得《出生医学证明》的权利。
《出生医学证明》由接生的医疗保健机构签发。
其办理流程: （1）接生人员填写《新生儿出生医学记录》→（2）新生儿父母或监护人填写《〈出生医学证明〉首次签发申请表》并提交相应的资料→（3）签发人员对提交的资料进行审查→（4）用计算机录入、上传签发信息并打印《出生医学证明》→（5）盖章人员对打印好的《出生医学证明》进行审核后盖章→（6）领证人核对《出生医学证明》信息并签名领取。
办理《出生医学证明》需提交的资料：（1）《<出生医学证明>首次签发申请表》和《新生儿出生医学记录》；（2）新生儿父母或监护人居民身份证或护照原件及复印件；（3）依据《湖南省<出生医学证明>管理相关规定》要求出具的其他有关资料。
办理《出生医学证明》注意事项：（一）提前取好新生儿姓名。
新生儿可以随父姓，也可以随母姓。
名字用字必须依据《通用规范汉字表》。
《出生医学证明》一旦确认打印，新生儿姓名就不能更改。
（二）新生儿父母或监护人必须提供本人的有效身份证件原件和复印件，不得借用、伪造身份证件，否则由此而引起的法律纠纷或带来的不便，由新生儿父母或监护人自己承担。
（三）《出生医学证明》应在婴儿出生1个月内办理完毕，因特殊情况最迟不得超过6个月。
延迟办理《出生医学证明》，将给新生儿父母或监护人带来诸多不必要的麻烦，甚至需要提供《亲子鉴定证明》才能办理《出生医学证明》。
出生医学证明首次签发登记表怎么填写
出生医学证明首次签发登记表怎么填写
注:
1.填写《出生医学证明首次签发登记表》时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须
由接生人员或领证人签字确认。
3、《出生医学证明》为全国统一法律证件，一人一证一编号，一旦新生儿姓名打印在出生证上就不能修改或涂改，请您慎重考虑新生儿姓名。
新生儿可以随父或随母姓，姓名用字必须准确，如需用冷僻字，须事先去申报户口的派出所咨询。
4、若领证人不是新生儿母亲，还需保存新生儿母亲签字的委托书和领证人身份证件复印件。
1）需提供有效身份证件和婚姻关系证明等材料的原件及复印件，必要时提供户口簿原件及复印件，交签发机构核验存档。
所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由当事人签字确认。
2）当事人应保证所提供信息的准确性和真实性，出生医学证明一经签发，所载信息原则上不予变更，所产生的法律后果由本人承担。
3）本表父母信息登记务必在出院前完成，否则按照特殊情形的有关办法进行处理。
出院后30个工作日内办结，逢节假日顺延2天，逾期领证需提供父母双方户政部门出具的婴儿入户情况证明。
办理《出生医学证明》书面声明
办理《出生医学证明》书面声明
（样表）
本人姓名,公民身份号码：
户籍地址省市县（区）乡镇
（力'）村（居X
新生儿母亲于年月日在
医院或分娩—男（女）婴，取名O
因_____________________________________________________ （必填项）等原因,无法提供新生儿父亲口/母亲□相关信息，本人自愿申请放弃新生儿父亲□/母亲□相关信息，按单亲为新生儿申领唯一的《出生医学证明》。
本人已获知，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不能更改，若提供信息材料不真实需要承担相关法律责任。
本人保证所提供的信息及相关材料是真实的，是本人真实意思表达。
若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷，均由我本人承担，与签发单位无关。
特此声明。
声明人签字（手印）：
年月一日注：1.本声明书限于单亲办理《出生医学证明》使用。
2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。
出生医学证明首次签发申请表
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
父亲信息
姓名
年龄
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
现在住址
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发申请表
分娩信息
产妇姓名
年龄
岁
住院病历号
新生儿性别
出生时间
公历：年月日时分
出生地
省市县（市、区）
出生孕周
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出生体重
克
出生身长
厘米
以上内容根据《新生儿出生医学记录》由签发人员填写，经核对无误。
签发人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
户口
随父□随母□
母亲信息
姓名
领证人签字：
填表日期：年月日
特殊情况说明：
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名分别由签发人员和领证人填写，经确认无误后签字。
3.《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
县级卫生健康省辖市卫生健康行政
行政部门（盖章）： 部门审核（盖章）：
机构名称
组织机构代码
地 址
是否具有助产技术服务资质
是□ 否□
法 人 代 表
分管领导姓名
职 务
联系电话
空白证件
申领及保管人
姓 名联系电话身份证 Nhomakorabea码签发人
姓 名
联系电话
身份证号码
印章管理人
姓 名
联系电话
身份证号码
审核人
姓 名
联系电话
身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：
《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
南京市《出生医学证明》首次签发登记表
南京市《出⽣医学证明》⾸次签发登记表对于南京市《出⽣医学证明》⾸次签发登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
分娩信息产妇姓名住院病历号接⽣单位新⽣⼉性别出⽣⽇期年⽉⽇时分出⽣地省市县（区）乡出⽣孕周周健康状况良好⼀般差体重克（g）⾝长公分（cm）以上内容由接⽣⼈员填写，请核对正确⽆误后签字确认。
接⽣⼈员签字：填表⽇期：年⽉⽇新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息《出⽣医学证明存根粘贴处新⽣⼉姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效⾝份证件类别有效⾝份证件号码⽗亲信息姓名年龄国籍民族有效⾝份证件类别有效⾝份证件号码家庭住址领证⼈姓名与新⽣⼉关系有效⾝份证件类别有效⾝份证件号码以上内容由领证⼈填写，请核对正确⽆误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出⽣医学证明⼀经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证⼈签字：填表⽇期：年⽉⽇注:1.填写《出⽣医学证明⾸次签发登记表时，需提供新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件。
2.表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认。
3、《出⽣医学证明为全国统⼀法律证件，⼀⼈⼀证⼀编号，⼀旦新⽣⼉姓名打印在出⽣证上就不能修改或涂改，请您慎重考虑新⽣⼉姓名。
新⽣⼉可以随⽗或随母姓，姓名⽤字必须准确，如需⽤冷僻字，须事先去申报户⼝的派出所咨询。
4、若领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需保存新⽣⼉母亲签字的委托书和领证⼈⾝份证件复印件。
《出⽣医学证明⾸次签发要求1.《出⽣医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出⽣医学证明⼀律使⽤计算机打印填写，凡⼿⼯填写、涂改的《出⽣医学证明均视为⽆效。
外籍⼈⼠的部分信息可使⽤英⽂。
3.签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件后，根据《出⽣医学证明⾸次签发登记表签发《出⽣医学证明。
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附件1
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1.在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。