3、抗菌药物管理工作组工作制度

类别药事管理编号01-YX-0006 题目抗菌药物管理工作组工作制度修订日期2022.1
1.目的：加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药。

2. 范围：全院
3. 内容：
3.1 为加强抗菌药物合理应用监管，在药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，组长由院长担任，副组长由分管院长担任，成员由医务科、院感科、药剂科、检验科、护理部、呼吸内科、感染科等各科室的负责人组成。

3.2 抗菌药物工作组职责：
3.2.1贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度和实施细则并组织实施。

3.2.2 制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

3.2.3 定期检查、调查和分析本院抗菌药物使用的合理性，督促临床医师严格执行抗菌药物使用的管理制度和规范，对存在问题及时采取措施。

3.2.4 对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

3.2.5对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。

3.3各部门职责分工：
3.3.1 医务科
3.3.1.1 作为抗菌药物临床应用管理的职能机构，负责统筹协调推进抗菌药物临床合理应用的管理。

3.3.1.2 组织医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训。

3.3.1.3 组织医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训和考核，按不同级别专业技术资格授予相应级别的抗菌药物处方权和调剂权，并对处方权和调剂权进行动态监督管理，将新增和取消处方权的医师名单及时进行信息系统维护。

3.3.1.4 督促临床医师严格执行抗菌药物使用的管理制度和规范：严格执行分级管理制度；严格掌握用药指征，使用、更改、停用抗菌药物病程录中要有使用、更换原因和效果评价的分析记录；根据药物敏感试验选用抗菌药物；使用抗菌药物前必须做到有样必采，及时留取标本送检；对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

3.3.1.5 负责对抗菌药物处方医嘱点评结果申诉进行反馈，对临床医师抗菌药物使用情况进行奖惩与考核。

3.3.2 院感科
3.3.2.1 根据临床微生物室上报的临床标本病原菌分布及耐药性监测结果，分析、汇总和发布医院感染病原菌及耐药资料。

3.3.2.2协助药学部制定本院抗菌药物临床应用管理制度和实施细则。

3.3.2.3协助医务科定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用的学习培训。

3.3.3药剂科
3.3.3.1对临床科室提交的新引进抗菌药物品种和淘汰意向的申请报告，进行评估后，报抗菌药物管理工作组审议，制定和修订本院抗菌药物供应目录。

3.3.3.2 组织制定本院抗菌药物临床应用管理制度、实施细则和抗菌药物临床应用相关技术性文件。

3.3.3.3 组织制定本院抗菌药物分级管理制度和抗菌药物
分级目录。

3.3.3.4 定期组织处方点评小组对抗菌药物处方和医嘱实施点评，点评结果经处方点评专家组最终审议，进行公示后上报医务科。

3.3.3.5 开展抗菌药物临床应用监测工作，定期统计抗菌药物使用量、使用金额、占全院药品使用金额的消耗比例、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等数据，分析评估抗菌药物使用适宜性，向药事管理与药物治疗学委员会汇报，并向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据。

3.3.3.6 临床药师对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。

3.3.4 检验科
3.3.
4.1 开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，及时提交药物敏感试验的结果报告。

3.3.
4.2 负责本院细菌耐药监测工作，定期分析、汇总药物敏感试验的有关数据，内容包括：采样病区、住院号、采样时间、样本种类、感染菌株种类、药敏结果，上报院感科。

3.3.5护理部
3.3.5.1 督促各科护士严格执行抗菌药物的给药方法、使用间隔，严格执行预防手术部位感染的其他措施。

3.3.5.2 协助观察抗菌药物临床使用的疗效与不良反应。

3.3.5.3 协同做好标本采集和送检。

3.3.5.4 对患者进行普及合理使用抗菌药物知识的宣传教育。

3.3.6 临床科室
负责本科室抗菌药物合理使用知识与法规的培训和抗菌药物使用的管理，对使用中存在的问题进行持续性改进，贯彻落实医院管理部门提出的各项改进措施。