再论儿童脓毒症——如何早期识别和治疗严重脓毒症和脓毒性休克

再论儿童脓毒症——如何早期识别和治疗严重脓毒症和脓毒
性休克
王莹;史柳红
【摘要】儿童严重脓毒症、脓毒性休克是PICU中患儿的主要死亡原因之一,早期识别、及时诊断、尽早治疗是改善预后、降低病死率之关键.该文再次强调了儿童脓毒症新定义,并推荐国外的儿童脓毒症筛查方案及早期目标导向治疗(EGDT)方案,旨在指导国内儿科医师的诊断和治疗,改善严重脓毒症、脓毒性休克儿童的预后,提高生存率.%Pediairic severe sepsis and septic shock is one of leading causes of death in pediatric intensive care unit. Early recognition and resuscitation of pediatrie severe sepsis and septic shock is the key strategy io improve prognosis and reduce the mortality. This review reemphasized tine new definition of periiatric sepsis and recommended pediatrie sepsis screening protocol and early goal-directed therapy ( KGDT) protocol. The purpose of this review is to provide guidance for Chinese pediatrician to improve outcome of periiatrie severe sepsis and septic shock and increase the survival rate in clinical practice.
【期刊名称】《临床儿科杂志》
【年(卷),期】2012(030)001
【总页数】5页(P1-5)
【关键词】脓毒症;诊断;筛查;早期目标导向治疗;儿童
【作者】王莹;史柳红
【作者单位】上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海,200127;上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海,200127
【正文语种】中文
【中图分类】R725
脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），进一步发展可导致严重脓毒症（severe sepsis）、脓毒性休克（septic shock）和多脏器功能不全综合征（MODS）或多脏器衰竭（MOF），是儿科重症监护病房患儿死亡的主要原因之一。

美国流行病学资料显示儿童严重脓毒症病死率为10.3%，有基础疾病者病死率可升至 12.8%[1]。

在中国，儿童脓毒症同样存在着较高的发病率和病死率，由于其来势凶猛，病情进展迅速，给临床救治工作带来极大挑战。

因此，对脓毒症的早期识别、及时诊断、尽早治疗是改善其预后、降低病死率之关键。

1 对脓毒症定义的重新认识
2005年国内外权威杂志相继发表了得到国际儿科专家公认的儿童脓毒症／严重脓毒症／脓毒性休克的新定义和诊断标准[2，3]。

至此，新的定义和诊断标准逐渐被国内外儿科同仁所认识和接受，并广泛应用于临床，其可行性也不断得到临床实践的验证。

但由于缺乏规范化、系统化的培训，至今国内尚有不少儿科医务工作者，尤其是基层医疗单位的医师对此还缺乏新的认识。

目前国内外医学界公认的脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征（即感染＋SIRS），但该定义尚不适用于新生儿。

感染是指可疑或已证实的感染，感染病原体包括细菌、病毒、真菌或立克次体等[4]。

当脓毒症合并心血管功能障碍，或急性呼吸窘迫综合征，或≥2个其他脏器功能障碍（呼吸、肾脏、神经、血液、肝脏）即为严重脓毒症。

脓毒性休克是指脓毒症合并心血管功能障碍[2，3]，与成人
诊断标准必须包括低血压有所不同，由于儿童有较强的心血管代偿能力，休克早期并不一定出现低血压，在可疑或已证实的感染基础上出现心动过速（低体温患儿可能不出现）伴外周组织灌注不足体征时（如周围脉搏减弱、意识状态改变、毛细血管再充盈时间＞2 s、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等）就考虑休克的存在，而低血压的出现是休克晚期和失代偿的表现。

2005年之前临床上广泛应用的败血症概念已被脓毒症所取代。

败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状。

败血症诊断条件之一为细菌培养阳性，但有明显感染症状者不一定细菌培养阳性，或有些病毒、真菌感染后也出现类似败血症的临床表现，因此败血症的概念在临床重症感染的诊断和治疗存在较多困惑，缺乏统一的标准。

近年来，随着对脓毒症研究的深入，一系列诊治指南的制定，脓毒症的概念逐渐取代败血症，更被临床医师广泛接受。

把脓毒症定义为由感染引起的全身炎症反应，是一组临床症候群，并不一定需要阳性的培养结果，而且脓毒症的诊断范围较败血症更为广泛，感染的病原体除细菌外，还包括病毒、真菌或立克次体等。

但对脓毒症的定义，由于其敏感性高，特异性低的特征，造成临床上的诊断过滥，同样使临床医师存在着困惑，但定义是静态的、绝对的，而每一病例的病理生理过程则是动态的、富有个体特征的，作为临床医师应结合具体病例具体分析，不拘泥于定义、抱住教条不放，这样才不会造成脓毒症诊断的泛滥。

2 如何早期识别严重脓毒症／脓毒性休克——早期筛查方案
儿童严重脓毒症病死率高，早期识别、及时诊断对降低病死率尤为关键。

在脓毒症发病机制中，由于全身炎症反应，全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，随即组织灌注不足、氧输送降低。

在脓毒症期间，组织氧需求增高。

器官的功能取决于氧输送是否满足组织的需求。

当氧输送不能满足组织氧需求时就发生氧债和组织缺氧，如果此时未予诊断和治疗，随之出现脓毒性休克导致MOF而死亡，因此脓毒性休克导致MOF的发生是决定预
后的主要因素。

氧输送在严重脓毒症、脓毒性休克的发生、发展中至关重要。

氧输送的决定因素与脓毒性休克时要达到最佳氧输送的干预措施之间的关系见图1。

当临床上出现周围脉搏比中心脉搏减弱或消失、意识状态改变、毛细血管再充盈时间＞2 s、皮肤花斑或肢端发冷、尿量减少等表现时，可以判定组织灌注不足、氧输
送降低。

图1 氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施
2007年 Galbriel等[5]将美国危重病医学院（ACCM）指南和2004年拯救脓毒症战役指南相结合，制定了儿童脓毒症的一系列筛查方案。

该方案强调了对疑似脓毒症患儿的症状、体征、实验室检查进行综合评估，有助于早期诊断，具有可操作性（图2）。

该方案提出，一旦感染后出现2个或2个以上症状和体征时应进行一
系列实验室检查来评价器官功能。

当患儿出现意识改变、毛细血管再充盈时间延长、外周脉搏搏动减弱、肢端温度变凉、尿量减少等组织低灌注的表现时，应按照“6 h复苏方案”进行治疗。

如患儿仅有器官功能障碍（表1），但无组织低灌注表现则按照“24 h脓毒症管理方案”执行（图2）。

2004年制定、2008年修订的严重脓毒症、脓毒性休克治疗指南中提出的集束化治疗方案（6 h复苏方案和24 h
脓毒症管理方案）已在临床得到验证，能降低患儿死亡率[6]。

3早期干预措施——早期目标导向治疗（EGDT）
3.1 EGDT 的历史
脓毒症是全世界范围内儿童死亡的主要原因之一，早期有效的治疗是降低其病死率的主要手段。

EGDT是脓毒症治疗的里程碑，2001年Rivers等[7]提出EGDT能
显著降低脓毒症患者的病死率，该研究在三年时间共入组263例患儿，最终使院
内病死率下降16.5%。

EGDT作为能改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的循环和
氧供的重要手段而被列入2004年拯救脓毒症战役——严重脓毒症和脓毒性休克
管理指南。

2008年再次修订的该指南中，EGDT仍为强烈推荐项目之一[8]。

之后
更多的理论和实践均支持EGDT治疗的可行性和改善预后的功效[9-11]。

3.2 EGDT 的理论基础
如上所述，在严重脓毒症伴低灌注或脓毒性休克发生、发展中主要是氧输送不足。

EGDT的核心内容即为如何提高组织对氧的输送。

如图1所示，提高心搏出量、动脉血氧含量能增加组织对氧的输送，而心搏出量的增加主要通过液体复苏达到最佳心脏前负荷、正性肌力药以增强心肌收缩力、升压药（某些情况下应用血管扩张剂）以达到适宜的心脏后负荷。

动脉血氧含量的增加主要通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、供氧提高动脉氧饱和度来达到。

临床医师面临最大的挑战是如何确定每一个体所需增加的氧输送是多少才能满足组织的需求，因此在实施EGDT时密切监测
与氧输送相关的一些指标尤为重要，尽早达到足够的心搏出量和动脉氧含量以维持足够的氧输送。

3.3 EGDT 的内容
EGDT方案：首先中央静脉导管置入，液体输注（晶体或胶体液）／使中心静脉压（CVP）达到8～12 mmHg，如果充分液体复苏后仍存在低血压，则给予升压药维持平均动脉压（MAP）＞65 mmHg。

下一步目标达到中心静脉混合血氧饱和
度（ScvO2）≥70%，如果ScvO2＜70%，红细胞比容（HCT）＜30%，则输注
红细胞，如ScvO2＜70%，HCT、血压正常，则加用正性肌力药物。

EGDT治疗
目标是在诊断脓毒性休克后的6 h内达到ScvO2≥70%，平均动脉压（MAP）、CVP、尿量均正常。

对于儿童（尤其是婴儿）脓毒性休克实施EGDT方案的困难首先是血管通路的建
立（在成人患者并不多见），按照ACCM和美国心脏协会（AHA）的儿科高级生命支持（PALS）指南中的推荐，休克患儿的静脉通路要在诊断确立后的5 min内
建立，如果外周血管通路难以快速获得，尽快骨髓腔（IO）或中央静脉通路。

3.3.1 液体复苏和CVP监测对于脓毒性休克患者，其液体缺失是公认的。

分别存
在两种情况：第一种为呕吐、腹泻等造成的绝对液体缺失；另一种是毛细血管渗漏、液体再分布造成的相对性液体缺失。

这种潜在的低血容量将导致组织低灌注和微循环障碍。

液体复苏能通过提高心搏出量改善组织缺氧，改善脓毒症预后，在脓毒症治疗中起关键作用。

我国儿科分会急救学组推荐液体复苏首剂剂量为生理盐水20 ml／kg，10～20 min静脉推注。

之后根据评估心率、血压、脉搏、毛细血管再
充盈时间决定是否需要第2、3剂生理盐水或胶体。

通常第1小时需要40～60 ml ／kg或更多。

其中第1小时的输液既要重视是否存在容量不足，又要重视心肺功
能的状态，当肺部新增啰音或肝脏明显增大则需警惕液体负荷过重。

评价液体复苏有效的指标包括生理指标（脉搏、平均动脉压、CVP）、生物学指标（血乳酸测定）、临床指标（外周血灌注、尿量），其中CVP监测尤为重要。

治
疗目标是CVP至少达到8 mmHg，机械通气患者需达到12 mmHg。

以液体复苏反应性指标代替CVP值作为监测的第一指标是近年来的一大进展。

临
床上监测CVP对右心容量调整起到了明确的指导作用，大量研究证实CVP数值本身并不能反映患者实际的液体前负荷，但在补液过程中，CVP数值的动态变化却
能更好地体现液体复苏的反应性，当CVP升高不超过2 mmHg时，提示心脏对
容量的反应性良好，可以继续输液治疗。

在实施EGDT时，不能只看CVP是否达到8～12 mmHg，而更应该注重判断CVP的动态反应性，输液后CVP未明显升高，提示可以继续输液。

3.3.2 血管活性药物的应用和MAP的监测低血压和组织灌注不足是脓毒性休克的主要特征。

当经过充分的液体复苏后仍然存在难以纠正的低血压和低灌注时，需考虑以下情况：微循环障碍、心肌细胞功能受损、血管舒张和血容量分布不均造成心搏出量改变[12]。

临床需应用血管活性药物改善组织灌注和氧输送。

根据EGDT治
疗方案，应用血管活性药物以保持MAP≥65 mmHg，更有研究认为[13]，在实施EGDT时将 MAP水平提高到75～85 mmHg作为MAP的最佳水平。

而对于血管活性药物的选择，需根据患者的临床特点以及临床医师的经验而定。

建议首先用多巴胺；多巴胺抵抗的低血压则改用肾上腺素（冷休克）或去甲肾上腺素（暖休克）。

心肌功能障碍时可用多巴酚丁胺[7]。

无创动脉血压监测有时存在一定的误差，而有创动脉血压监测数据真实可靠，除此之外，脓毒症患儿需频繁监测动脉血气，因此留置有创动脉血压监测对于指导脓毒症患者的复苏治疗是必要的。

3.3.3 ScvO2 与混合静脉血和动脉血 CO2 分压差
严重脓毒症伴低灌注或脓毒性休克时，氧输送不足可引起组织氧摄取代偿性增加。

混合静脉血氧饱和度（SvO2）能很好地反映氧输送，可作为复苏时反映组织氧输
送的一个有效指标，在测定肺动脉楔压时可获得该项指标，但临床实际操作存在一定困难。

目前临床上应用ScvO2来替代。

那么，ScvO2和SvO2存在着怎样的关系？ScvO2是否也能反映组织对氧的供给和输送？Rivers[14]指出，虽然ScvO2
与SvO2值存在一定差异，前者较后者约高9%，SvO2达61%才能满足组织对氧的需求，而ScvO2则至少要求达到70%，但两者对休克的治疗均具有指导性意义。

因此，对于有条件开展中心静脉置管的医院可以监测中心静脉压和ScvO2来指导
休克的治疗。

混合静脉血和动脉血CO2分压差[P（cv-a）CO2]是一个全面反映组织灌注的指标，作为复苏的目标终点，也是近年来研究的热点。

研究认为，P（cv-a）CO2＜6 mmHg是反映组织有较好灌注的指标[13，15]，作为EGDT目标值的一种补充，可以避免出现ScvO2高水平但患者仍存在氧供不足的假象。

因此，目前较为一致
的观点是ScvO2与P（cv-a）CO2同时达标更能反应脓毒症患者组织氧合的改善。

4 结语
近年来随着广谱抗生素、肺保护性通气策略、胰岛素强化治疗等方案的逐步完善，脓毒症的病死率有所下降。

但由于其来势凶险，仍是威胁儿童生命的主要疾病之一，对于可疑脓毒症患儿的早期筛查，及时正确、有效的治疗是改善其预后之关键，但目前国内尚无统一的儿童脓毒症筛查方案，缺乏早期识别脓毒症的意识，且国内特别是儿童EGDT治疗方案的执行率、完成率差。

作为一名临床医师，应有一双发
现脓毒症的慧眼，对脓毒症能做到早期识别、及时诊断，规范治疗。

【相关文献】
［1］ Watson RS， Carcillo JA.Scope and epidemiology of pediatric sepsis ［J］.Pediatr
Crit Care Med，2005，6（3 Suppl）：S3-S5.
［2］ Goldstein B， Giroir B， Randolph A， et al.International pediatric sepsis consensus conference：definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics ［J］.Pediatr Crit Care Med，2005，6（1）：2-8.
［3］樊寻梅，武志远.国际儿科脓毒症定义会议介绍［J］.中华儿科杂志，2005，43（8）：
618-620.
［4］ Bone RG，Balk RA，Carra FB，et a1.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP／SCCM Consensus Conference Committee ［J］.Chest，1992，101（6）：1644-1655.
［5］ Gabriel JH.Early goal-directed therapy of pediatric septic shock in the emergency department［J］.Israeli Emerg Med，2007，7（2）：5-16.
［6］ Levy MM，Dellinger RP，Towmsend SR，et al.The Surviving Sepsis Campaign：results of an international guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis ［J］.Intensive Care Med，2010，36（2）：222-231.
［7］ Rivers E， Nguyen B， Havstad S， et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.
［8］ Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008 ［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.
［9］ Oliveira CF，Nogueira de Sá FR， Oliveira DS， et al.Timeand fluid-sensitive
resuscitation for hemodynamic support of children in septic shock：barriers to the implementation of the American College of Critical Care Medicine／Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a pediatric intensive care unit in a developing world
［J］.Pediatr Emerg Care，2008，24（12）：810-815.
［10］ Cruz AT， Perry AM， Williams EA， et al.Implementation of goal-directed therapy for children with suspected sepsis in the emergency department［J］.Pediatrics，2011，127（3）：e758-e766.
［11］ Daniels R， Nutbeam T， McNamara G， et al.The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle：a prospective observational cohort study ［J］.Emerg Med J，2011，28（6）：507-712.
［12］ Beale RJ， Hollenberg SM， Vincent JL， et al.Vasopressor and inotropic support
in septic shock：an evidence-based review［J］.Crit Care Med，2004，32（Suppl）：
S455-S465.
［13］蔡国龙，严静.严重脓毒症、脓毒性休克早期目标指导性治疗［J］.现代实用医学，2010，
3（22）：241-243.
［14］ Rivers E.Mixed vs central venous oxygen saturation may be not numerically equal，but both are still clinically useful［J］.Chest，2006，129（3）：507-508.
［15］ Emmanuel F， Emmanuel R， Matthieu J， et al.Central venous O2saturation and venous-to-arterial CO2difference as complementary tools for goal-directed therapy during high risk surgery ［J］.Crit Care Med，2010，14（5）：R193.。