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抗菌药物临时采购申请表
申请科室
患者姓名
性别
男□女□
年龄
科别
住院号
床号
临床诊断
使用理由
申请科室科主任意见：签名：
医务科意见：签名：
药剂科意见：签名：
院领导意见：签名：
药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组意见
日期：年月日
