CHF治疗模式的变化概要课件

β受体阻滞剂宜小剂量开始应用
• CHF时由于β受体密度下调，并与CHF病情 呈正相关，严重CHF时，可下调60%-70%， 此时衰竭的心机需要依赖交感神经的亢进 来维持心搏出量，此时若剂量过大，可较 为完全抑制交感神经，致急性循环衰竭。
• 常用药物初始剂量：美托洛尔6.25mg每日2 次；比索洛尔1.25mg每日1次；卡维地尔 3.125mg每日1次。
ACEI的主要常见药物不良反应1
• 肾功能损害：CHF时，肾小球滤过率明显依赖由AngII介 导的出球小动脉。
• 特别是缓激肽介导的扩出球小动脉程度大于入球小动脉， 导致，此时虽然可以改善肾小球内“高血压、高灌注、高 滤过”状态，起到保护肾脏的作用，但可进一步减少肾小 球滤过率，引起血肌酐升高。
• 应用药物后肌酐升高达25%或升高至200umol/L，宜减量 并严密监测肌酐值。>30%或>225.2umol/L，暂停ACEI。
ACEI是治疗CHF的基石2
• CHF指南指出：所有LVEF降低导致左心室 收缩功能不全患者，除非有禁忌症或者不 能耐受，均应长期应用ACEI。在无液体潴 留的情况下，应首先使用ACEI，如有液体 潴留，同时予以利尿剂。
• 不仅适用于收缩性心衰，同样可用于舒张 性心力衰竭的治疗，可减轻心室肥厚，改 善心肌顺应性。
• 诊断？治疗？进一步完善什么检查。
• 入院后予以利尿剂、ACEI、地高辛药物治 疗，肺部罗音基本消失，症状好转，但心 率仍在100次/分左右，血压控制仍不佳，在 160/90mm左右，接下来怎么办？还有什么 药物需要需要调整或加用其他药物？
关于强心、利尿、扩血管
• 结合血流动力学，怎么理解。 • 心排量、血压、组织器官灌流量三者之间
交感神经系统兴奋增高效应2
• 使心脏β受体密度下调，使心肌对有正性肌 力的儿茶酚胺类物质的敏感性降低，心肌 收缩力下降。
• 激活RAAS,引起血管收缩、水钠潴留、心 脏重塑。
• 过量儿茶酚胺使心肌细胞膜离子转运异常， 易诱发心律紊乱。
交感神经系统兴奋增高效应3
• 持续增高的儿茶酚胺和AngII促进心肌改建、 促使心肌细胞凋亡，从而参与心脏重塑。
心室重构与心肌改建
• 器官水平表现为心室重构：心壁增厚、心 腔扩大、心室横径增大。
• 组织水平表现为心肌改建:心肌细胞的生长> 毛细血管生长、心肌间质增生>心肌细胞生 长、心肌组织成分生长>心肌交感纤维的生 长 、冠脉系统血管外膜增厚。
CHF时交感神经（SNS）的激活
1、当动脉压力感受器兴奋时，其传入的神经冲动抑制交感 神经中枢兴奋性，当心肌受损或者负荷增加的时候，心脏 做功状态难以克服增加的负荷，引起心排量下降，脉压减 小，使上述压力感受器收到的牵张刺激减弱，从而导致抑 制减弱。
• 交感兴奋或心排量降低引起肾血管收缩导致肾灌 流量和灌注压降低，肾小球旁感受器兴奋，激活 RAAS。
• 儿茶酚胺激活肾小球球旁细胞膜的β1受体。 • 交感紧张性增高引起出球小动脉收缩程度超过入
球小动脉，提高肾小球滤过分数，使近曲小管重 吸收增强，导致流经远曲小管致密斑的钠离子负 荷减少。 • 心衰时，增大的心室壁压力、心室充盈压，可导 致心肌细胞释放AngII。
• 通过上调β受体数量，改善心脏对儿茶酚胺 的敏感性。
β受体阻滞剂治疗CHF的益处2
• 抑制RAAS系统，扩张血管，减少水钠潴留，减 轻心脏前后负荷，延缓心室重塑。
• 抗心律失常发作，降低CHF患者病死率和猝死率。 • 抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含
量，改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和分解，改 善糖代谢，使心肌耗氧量降低。 • 促进氧合血红蛋白解离，从而增加全身组织包括 心脏的供氧。
对神经内分泌激活机制的个人思考
• 关于反馈机制（进化论）。
交感神经系统兴奋增高效应1
• 心率加快，增加心肌耗氧，并可能导致每 搏输出量减少，同时使舒张期缩短，减少 冠脉灌流量。（心率>150次/分，每搏输出 量即开始减少，>180可减少达一半以上。）
• 全身相对次要器官组织血管收缩，增加心 脏前后负荷。
ACEI药理作用
• ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减 少血管紧张素Ⅱ的生成，结合血管紧张素 Ⅱ生理作用，理解其药理作用。
• 减少缓激肽的水解，导致血管舒张（作用 于磷脂酶，提高花生四烯酸释放和前列腺 素E2的生成，前列腺素E2有扩血管作用 ）。
ACEI是治疗CHF的基石1
• 随着对CHF病理生理机制认识有了划时代 的变化，其治疗模式已经从单纯改善血流 动力学模式转向阻止神经内分泌模式，治 疗药物从传统的“强心、利尿、扩血管” 转变为以ACEI和β受体阻滞剂为主，辅以强 心剂、利尿剂的综合治疗。
比较以下几个概念
• 心力衰竭 • 心肌衰竭 • 循环衰竭
病例
• 男 78岁 因反复活动后胸闷、气逼2月，加重伴双 下肢水肿10天入院，10来略有咳嗽，无痰。既往 发现血压升高16年，最高达220/100mmHg, 未作 规范治疗，亦未监测血压，既往无吸烟、饮酒史。 听诊心率心率105次/分，房颤律，闻及奔马音， 双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量细湿罗音，颈静 脉无明显怒张，双下肢轻度水肿。LVEF28.3%， 左房左室大（心超）。入院血压170/90mmHg， 心电图提示心房纤颤，完全性左束支传导阻滞， QRS>0.12s。
• 理解阻断β1、β2 、a1受体产生的作用。
ACEI及β受体阻滞剂应用次序的变 化可否影响对CHF的治疗
• ACEI及β受体阻滞剂应用次序对CHF的治 疗无不利影响，要结合具体病情决定。
下列情况不适合应用β受体阻滞剂
• 1：严重窦性心动过缓 • 2：病窦综合征 • 3：II度以上房室传导阻滞 • 4：间歇性跛行、哮喘、严重抑郁症 • 5：血流动力学不稳定的Ⅳ级心功能患者 • 6：急性左心衰 • 7：明显体液潴留
β受体阻滞剂应尽量达靶剂量
• 若患者血流动力学稳定，可每2-4周加倍剂量，直 到最大耐受剂量。发生不良反应，则暂缓递增或 减量直到不良反应消失。此药耐受性良好，可高 达80%-90%，因此可放心使用。
• 获益程度与靶剂量成正比。 • 常用药物靶剂量：美托洛尔100mg/d；比索洛尔
1Байду номын сангаасmg/d；卡维地洛50mg/d。 • 安静状态下心室率>50次/分，血压90/60mmHg为
ACEI与β受体阻滞剂作用于CHF具 有协同作用
• 研究表明，CHF时，交感神经激活早于RAAS系 统，而且近1/3-2/3的CHF患者死亡与猝死有关， β受体阻滞剂是目前唯一证明明显降低猝死的有效 药物，而 ACEI无直接阻断交感神经作用，更无减 少室颤和猝死的功效。
• 但由于多数CHF伴有液体潴留，先应用ACEI和利 尿剂改善血流动力学的基础上应用β受体阻滞剂。
• 1：妊娠 • 2：双侧肾动脉狭窄 • 3：血肌酐大于265umol/L • 4：血钾大于6mmol/L • 5：有症状的低血压 • 6：以往服用该类药物出现声带水肿或无尿
性肾衰竭 • 7：左室流出道梗阻
β受体阻滞剂治疗CHF的益处1
• 减慢心率，减少心肌耗氧；延长充盈时间， 增加心肌血流。
• 防止高浓度的儿茶酚胺对心脏的直接损伤， 以及儿茶酚胺所致的大量钙离子内流导致 的大量能量消耗与线粒体损伤。
什么叫心力衰竭
• 内科书：是各种心脏结构或功能性疾病导 致心脏充盈及（或）射血能力受损而引起 的一组综合征。
什么叫心力衰竭
• 美国心脏病学会/美国心脏病协会编写的实 践指南对心力衰竭的描述：是一种任何心 脏的结构或功能障碍均可导致的复杂临床 综合征，使心脏充盈或射血功能受损。
什么叫心力衰竭
• 病理生理学：因心脏舒缩功能严重降低或 充盈受限，在有足够回心血量的情况下， 心排量明显减少已不能满足日常代谢的需 要，导致全身组织器官灌流不足，同时出 现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床 综合征。
抓住时机，尽早应用β受体阻滞剂
• LVEF <=40%,病情稳定的NYHAII级、 NYHAIII级必须给予，除非有禁忌症或者不 能耐受；NYHAⅣ级，若病情稳定，无体液 潴留，体重恒定也可考虑。
• 相关循证医学证明，心源性猝死常发生在 心功能相对好的心力衰竭患者，对于 NYHAII-Ⅳ级，LVEF<=35%-40%,病情稳定 的CHF患者，早期应用可降低总死亡率 34%-35%，降低猝死率41%-45%。
ACEI的主要常见药物不良反应3
• 低血压：常见于血容量不足、首次应用剂 量过大。常发生于应用该药24小时内，或 者与扩血管药物及利尿剂合用时，为防止 低血压发作，初次应用剂量要小，服药后 宜取坐位或者卧位半小时。血压仍低，则 要调整扩血管药物及利尿剂剂量，最后才 考虑调整ACEI剂量。
思考：哪些情况不宜使用ACEI
• 两种药物合用，可减少药物副作用，有益于两药 达到靶剂量，更有效降低死亡率及再住院率。
ACEI作用于CHF的剂量问题
• 小剂量开始应用。如卡托普利6.25mg,每日3次； 依那普利2.5mg,每日1次作为起始剂量。
• 每隔1-2周逐渐递增。 • 只有达到靶剂量，才能充分抑制神经内分泌的异
常作用。如如卡托普利，一般25-50mg,每日三次； 依那普利10mg,每日2次。 • 一般来说，从滴定剂量至靶剂量需要1-2月。 • 一旦达靶剂量，应维持该剂量长期治疗，治疗效 果一般需要连续用药2月或更长时间才能显现。
• 70年代末：应用正性肌力-扩血管药物，如 米力农，短期改善血流动力学，长期应用 不良反应多（增加心律失常及猝死率）， 且不能阻止CHF发生发展。
CHF治疗模式的变化2
• 80年代以来：血流动力学是果而非因，CHF本质 是心脏重塑（包括物理负荷、神经内分泌、细胞 因子、基因）。而神经内分泌长期兴奋激活又是 心脏重塑的根本原因。事实上神经内分泌的激活 在血流动力学障碍之前就已经发生，并代偿性引 起心率增快，心肌收缩力增强，并通过调节外周 血管阻力，保证重要器官的供养和能量物质。但 长期的神经内分泌的激活与心脏重构会形成恶性 循环。所以我们的治疗策略是在保证血流动力学 相对稳定的情况下打断这种恶性循环。
的辩证关系。 • 涉及到我们治疗的取舍。
CHF的病因治疗
• 贯穿于整个心力衰竭治疗。 • 常见病因如冠心病、高血压、瓣膜病、心
肌炎、心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。
CHF治疗模式的变化1
• 20世纪50-60年代：心肾模式-强心、利尿改善症状-不改善预后。
• 60-70年代：血流动力学-血管扩张药物应用 -即我们传统的强心、利尿、扩血管。
• 作用于轻中度肾功能不全，可以保护肾脏，延缓肾功能损 害；而作用于肌酐值>225.2umol/L（3mg/dl）的患者，会 加重肾功能损害，甚至发生急性肾功能不全。
ACEI的主要常见药物不良反应2
• 咳嗽：与缓激肽聚集有关，其发生率为 15%～30%不等，其特点为刺激性干咳， 夜间或卧位时加重，多发于治疗前4周，症 状轻者可改变服药时间，重者改用ARB,一 般停服后咳嗽可于1周内消失。
• 外周血管收缩使组织滴灌流，引起骨骼肌 疲劳等临床症状。
AngII作用
• 作用于AT-1受体产生以下主要作用： • 强力收缩血管（VSMC收缩、VEC释放收缩
血管因子如ET-1）。 • 介导心脏重塑环节：心肌细胞肥厚、心肌
间质纤维化；血管平滑肌增殖等。 • 促进醛固酮的分泌。（醛固酮导致水钠潴
留、并参与心脏间质纤维化，促进心室重 塑） • 促进交感神经末梢释放NE。
准。 • 尽量避免突然更改β受体阻滞剂剂量甚至停用β受
体阻滞剂。
选择合适的β受体阻滞剂
• 选择性作用于β1受体,常用药物为美托洛尔、 比索洛尔(康可）等。
• 非选择性的作用于β和α1受体,具有外周扩 血管作用,常用药物为卡维地洛。
• 其中β1/ β2的选择性美托洛尔为75倍，比索 洛尔120倍，卡维地洛7倍，且β1/ a1的选 择性为2-3倍。
2、持续的组织低灌注可引起压力感受器改建，对牵张刺激 敏感性降低。同时，低组织灌注导致体内代谢产物、二氧 化碳、氢离子等增加，兴奋化学感受器使呼吸中枢兴奋性 增高，间接引起交感神经兴奋。
3、慢性心力衰竭时，也伴随着房室及肺循环容量感受器的 改建，导致经容量感受器反射抑制交感的效应降低。
CHF时RAAS的激活机制