李晔雄霍奇金淋巴瘤ppt课件

Fanale, 2012 Xing, 2012
例数 随访
44
6.8
治疗
CHT or CMT
83
4.2
CMT
37
NA
ABVD/EVA 32%
MOPP+ABVD 68%
12
3.5
42
10
RCHOP+IFRT ABVD 83%
结果
FFTP (%)
III, 62 (8-y) IV, 24 (8-y)
77 75 32 95 76
15
Ann Arbor分期原则
下列定义适用于临床各期:
A 无B组症状 B 有B组症状 E 连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵
及临近器官或组织
S 脾受侵 CS 临床分期 PS 病理分期
16
Ann Arbor 分期
区域淋巴结 的定义
17
B组症状定义
具有下列症状之一:
连续3天不明原因发热超过38度; 6个月内不明原因体重减轻>10%; 盗汗
II期: 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II)； 或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).
III期: 横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/ 部位受侵(IIIE)；或合并脾受侵(IIIs)；或结外器官和 脾受侵.
IV期: 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.
纤维化
CD15, CD30 CD20, CD45 RS细胞中EB病毒 淋巴细胞背景 CD57阳性T细胞
罕见 阴性 阳性 阴性 B细胞>T细胞 阳性
经典HD
弥漫、滤泡间或结节状
诊断性RS细胞：单核细胞 或陷窝细胞
存在
淋巴细胞、组织细胞、
红细胞、浆细胞
常见
常阳性
常阴性
常阳性（约50%）
Байду номын сангаас
T细胞>B细胞
阴性
38
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：第二原发肿瘤
总数 AML/血液疾病 NHL 实体瘤
4 ABVD+IF 27 (4.7) 2 (0.3) 7 (1.2) 18 (3.0)
2 ABVD+IF 28 (4.7) 0 8 (1.3) 20 (3.0)
P >0.05
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
晚期HD
临床III-IV期
6-8周期ABVD ± 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗)
23
结节性淋巴细胞为主型 HL的临床特征和治疗
24
NLPHL和cHL的临床特点
中位年龄 (岁) 男性 (%)
B症状 (%) 早期 (%) 中期 (%) 晚期 (%)
NLPHL (N=394)
37 75
9
63 16 21
1798-1866
3
HD: 流行病学
美国: 2014年有9190新病人 中国:HD占全部恶性淋巴瘤的 10.9%. 发病率: 发展中国家低于发达国家 男性略多于女性, 男:女=1.4:1
4
HD: EB病毒
LMP 2在RS细胞 及其变异型中的 表达
5
HD: 病理
HD定义
在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景) 上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异 型RS细胞的恶性淋巴瘤, 根据RS细胞形态、 免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一 步分型。
6
HD的病理分类
Jackson
副肉芽肿型
肉芽肿型
Lukes & Butler
结节性淋巴细胞 或组织细胞型 弥漫性淋巴细胞 或组织细胞型
结节硬化型 混合细胞型
Rye
淋巴细胞为主型
——
结节硬化型 混合细胞型
REAL
结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD
WHO
结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD
5年OS(%)
96.6 96.6 97.3 96.9
35
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：化疗周期数比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
36
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT
GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
18
Cotswolds分期建议
大肿块定义
肿块最大直径 10 cm 纵膈肿块直径 > T5-T6胸廓内径1/3
19
大纵隔的定义
纵隔肿块最大直径 10cm 纵隔肿块直径>T5-T6胸廓内径的1/3 纵隔肿块直径>胸廓最大内径的1/3
20
早期HD的主要预后因素
大纵隔或大肿块 B组症状 ≥4个淋巴结区域受侵 年龄≥50岁
临床I-II期, 有预后不良因素
治疗原则
单纯放疗
2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy
晚期HD
临床III-IV期
6-8周期ABVD ± 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗)
32
早期HL的治疗
预后好早期HL的治疗 预后不良早期HL的治疗
Al-Mansour M, et al. JCO, 28:793-799, 2010
29
I-II期NLPHL治疗结果(选择)
Chen, et al. 2010
Nogova 2005
Feugier, 2004 Wirth, 2005 Svage, 2011
Shankar, 2012 Mauz, 2007
右颈淋巴结
左颈淋巴结
11
淋巴结转移途径 (4)
腹股沟淋巴结
腋窝淋巴结
12
Ann Arbor分期
13
临床分期必要检查
病史和体检 血液生化: 肝肾功能, ESR, LDH, 微球蛋白 胸正侧位片 胸部、腹部和盆腔CT 蛋白电泳和免疫球蛋白 骨髓活检或穿刺
14
Ann Arbor分期原则
分期
描述
I期: 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I)； 或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE)
37
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：毒副作用
≥1项III-IV级毒副作用 脱发 血液学毒性 感染
4 ABVD+IF 51.7% 28.1% 24.0% 5.1%
2 ABVD+IF 33.2% 15.2% 15.0% 1.7%
P <0.0001
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
41
cHL (N=7904)
3.7 7.9 3.7 8.8 82 92
48
资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002)
26
NLPHL和cHL的治疗结果
GHSG, (1988-2002)
NLPHL cHL
NLPHL cHL
NLPHL: FFTF
NLPHL分期
FFTF
OS
Nogova L, et al. JCO, 26:434-439, 2008 27
cHL (N=7904)
33 56
40
22 39 39
资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002)
25
NLPHL和cHL的治疗结果
进展 (%) 复发 (%) 第二原肿瘤 (%) 死亡 (%) FFTF (%) OS (%) 中位随访 (月)
NLPHL (N=394)
0.03 8.1 2.5 4.3 88 96
HD的标准治疗原则
预后分组
预后极好早期HD
预后好早期HD 预后不良早期HD
定义
LPHD, IA期， 无预后不良因素
临床I-II期, 无预后不良因素
临床I-II期, 有预后不良因素
治疗原则
单纯放疗
2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy
33
预后好早期HD化疗+放疗随机对照研究
HGSG HD10: 随机分组
随
2 ABVD + IF 20 Gy (n=299)
机
2 ABVD + IF 30 Gy (n=295)
分
4 ABVD + IF 20 Gy (n=298)
组
4 ABVD + IF 30 Gy (n=298)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
34
预后好早期HD治疗RCT
研究
GHSGHD10 (2010)
入组条件
预后好 I-II期
例数 治疗方案
299 2 ABVD + IF 20 Gy 295 2 ABVD + IF 30 Gy 298 4 ABVD + IF 20 Gy 298 4 ABVD + IF 30 Gy
5年PFS (%)
91.6 90.8 93.2 93.9
21
HL预后分组的定义
早期HL危险因素
预后分组
淋巴细胞为主型 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD
EORTC/GELA标准
A 大纵隔 B 年龄 50岁 C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D 4个部位受侵
NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素
膈上CS I-II期, 无危险因素 膈上CS I-II期, 伴一个或 多个危险因素 临床III-IV期
例数 随访
113 11.3
治疗
放疗 82% CMT 12% CHT 6%
131
3.6
RT 69% CMT 31%
42
NA
202
15
51
5.7
35
18.6
55
3.3
58
3.6
CMT RT CHT±RT RT
CHT 切除
结果
PFS (%)
局限RT, 64 区域RT, 84 EFRT, 81 单纯化疗, 14
8
HD的临床表现
年青发病，中位年龄30，男性略多 无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬
B组症状较少见，约20% 原发膈上淋巴结占80%，膈下10-20% 纵隔受侵常见，占50-60% 结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵
9
HD转移途径
连续性向邻近淋巴结转移 极少原发于结外器官 90%原发于膈上淋巴结
10
HD淋巴结转移途径 (2)
OS (%)
100 (10-y) 95 (10-y) 95 (10-y) 83 (10-y)
结论
照射野不影响 生存率, 综合 不影响PFS但 OS差
EFRT, 100 IFRT, 92 CMT, 97
80 82
100 (2-y)
包括IA无危险 因素
86 (15-y) 83 (15-y)
化疗+EFRT 射野无影响
结节硬化型 混合细胞型
结节硬化型 混合细胞型
肉瘤
弥漫性纤维化 网状细胞
淋巴细胞削减型 ——
淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型
——
未分类
7
经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别
病理特征
生长类型 肿瘤细胞形态
诊断性RS细胞 背景
结节性淋巴细胞为主型HD
结节状，到少部分结节状 爆米花样细胞（多倍型） 淋巴细胞和组织细胞 常缺乏 淋巴细胞、组织细胞
93
93 (10-y)
77.5
85 (10-y)
75.4
100 (3.3-y) 儿童<18岁
57
100 (4.2) 儿童<18岁
30
Advani, et al. Blood, 2013
III-IV期NLPHL治疗结果(选择)
Diehl, et al. 1999 Nogova, 2008 Canellos, 2010
GHSG标准
A 大纵隔 B 结外受侵 C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D 3个部位受侵
NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素
CS I-II期, 无危险因素 CS I-IIA伴一个或多,危险因素 或CS IIB伴C/D, 但无A/B CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期22
霍奇金淋巴瘤
中国医学科学院 中国协和医科大学
肿瘤医院放疗科
李晔雄
1
霍奇金氏病(HD)
流行病学与病因 病理 临床表现与临床分期 治疗 放射治疗技术
2
HD: 历史
1832年Thomas Hodgkin首次描述 1865年Samuel Wilks在显微镜下 描述肿瘤细胞形态
1898年和1902年Sternberg和Reed描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。 90年代认为HD来源于单一B细胞克隆
OS (%)
III, 94 (DSS) IV, 41 (DSS)
96 (4.2-y) NA NA
95 (5-y) 86
Advani, et al. Blood, 2013
31
HD的标准治疗原则
预后分组
预后极好早期HD
预后好早期HD 预后不良早期HD
定义
LPHD, IA期， 无预后不良因素
临床I-II期, 无预后不良因素
早期NLPHL的治疗结果
Stage I
Stage I Stage II
Stage II
Chen RC, et al. JCO, 28:136-141, 2010
28
早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤
95例NLPHL 13例转化为侵袭性 淋巴瘤(14%) 10年转化率7% 20年转化率30% 中位转化时间8年
39
短疗程化疗加低剂量受 累野照射是预后好早期 HD的标准治疗原则！
40
放疗是早期HD的 根治性治疗手段！
HL连续性淋巴结转移, 极少远处转移 扩大野照射的10年DFS和OS在80% 单纯放疗可治愈>80%的早期HD
41
早期HD单纯放疗结果