再生障碍性贫血同济医学院专家讲座

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二、病因和发病机制 （一）病因 1、原发性：确切病因不明 2、继发性：a．化学原因：药品（氯霉素、抗肿瘤药
等）工业用化学物品：苯 b．物理原因：X线、放射性核素 c．生物原因：病毒性肝炎、B19
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（二）发病机制：
种子 （造血干细胞）
生活跃，需有巨核细胞显著降低）骨髓小粒非
造血细胞增多．
4、除外引发全血细胞降低其它疾病，如PNH、
MDS、急性造血功效停滞、骨髓纤维化、免疫相
关性全血细胞降低。
5、普通抗贫血药品无效。
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表1．SAA/NSAA判别（AA分型诊疗标准）
重型再障（SAA）
非重型再障(CAA)
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经典AA 骨髓象
三年后恢复
完全由 淋巴细胞、浆细胞、
组织肥大细胞、脂肪细胞 组成 。
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各系血细胞恢复造血，代 偿增生。
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取得性再障（SAA）治疗指南 （英国血液病学标准委员会）
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外周血网织红细胞
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产板巨核细胞
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幼稚巨核细胞
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AA 骨髓活检
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可输注粒细胞，连续3－4天。
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3、SAA发病机制治疗：
（1）骨髓移植：亲缘异基因BMT 年纪＜40岁
（2）免疫抑制剂：适合用于有抑制性T淋巴细胞病例。
a．抗淋巴细胞球蛋白 （ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 用人胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到一个抗 血清，可抑制T淋巴细胞或非特异性本身免疫反应，解除骨髓
b．环孢素A（CsA） c．其它：一叶秋碱、左旋咪唑 d．中西医结合：
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七、预后及疗效标准：
重型再障预后相对差，以往90％死亡，当前依然 1/3死亡。
非重型再障多数有效，30％－50％病例得到治 愈。
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八、预 防
1888年：Ehrlich首先报道一青年女性，严 重贫血、白细胞降低、发烧、牙龈溃疡和 月经过多。死检骨髓为黄色脂肪骨髓。
1904年：Chauffard提出AA名称。
1934年：认识AA是一个独立疾病。
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一、定义：
再生障碍性贫血，简称再障，是一组造血组织功效衰 竭综合征，以外周血全血细胞降低和骨髓造血功效低下为 特征，临床表现为贫血、出血、感染等。发病机制主要为 免疫异常，故免疫抑制治疗有效。
• 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊疗
MDS，或AA发生转化为克隆性疾病
• 骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性
• 溶血检验均阴性
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五、诊疗及判别诊疗
（一）AA诊疗标准：
1、全血细胞降低，网织红细胞绝对值降低。
2、普通无脾肿大
3、骨髓最少一个部位增生减低或重度减低（如增
其它 全血细胞降低疾病
1、PNH或Evan综合征
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
3、低增生性白血病、恶性组织细胞病
4、急性造血功效停滞
5、骨髓纤维化
6、本身抗体介导IP
7、先天性AA：Fanconi贫血等
8、继发性AA（非免疫异常性）
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六、 治疗
1、祛除病因（对继发性），保护性隔离
绝对值＜15×109／L。 （2）中性粒细胞＜0.5×109／L （3）血小板＜20×109／L 极重型再障（VSAA）：SAA-Ⅰ中性粒细胞＜0.2x109/L. 非重型再障： （1）Hb常维持在40～60g/L，Ret＞1％，但绝对值低
于正常值。 （2）中性粒细胞＞0.5×109／L，白细胞分类中以淋巴
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（3）造血生长因子：
a．促红细胞生成素：作用于红系祖细胞和幼红细胞。
b．rh G-CSF
重组人粒细胞集落刺激因子
c．IL-11
作用于早期造血祖细胞
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4、慢性再障治疗
a．雄激素：以丙酸睾丸酮为代表，当前多被十一 羟睾丸酮替换（安雄） 160mg/日，疗程6月，其作用 机理：含有刺激造血作用（对EP0作用，直接对骨髓作 用），对肝副作用较轻，定时监测肝功效，其它副作 用主要是男性化作用。
起病
急
缓
出血
严重：常发生在内脏 轻：皮肤、粘膜多见
感染
严重：败血症
轻：以上呼吸道为主
血象（×109/L） 中性粒细胞＜0.5
＞0.5
BPC计数＜20
＞20
网织红细胞绝对值＜15 ＞15
骨髓象
多部位增生减低
增生减低或活跃，
预后不良
死亡率较高
很好，少数死亡
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（二）判别诊疗
重症患者需住层流室
注意皮肤、口腔、肛周护理及饮食卫生。
2、支持疗法：
（1）贫血：输血（Hb＜60g/L）
（2）出血：主要原因BPC少，BPC&止血药品效果不
显著。
（3）感染：有感染征象，早期应用
强力抗生素，不采取粒细胞输注作为预防感
染用，粒缺，严重感染抗生素治疗无效者，
细胞相对值增高。 （3）BPC＞20×109／L
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2、骨髓涂片
骨髓增生减低，有核细胞降低，淋巴及非造血细胞
（浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）百分比增高，
BPC少见、NAP积分增加。
重型再障：骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度减低，
粒、红、显著降低，骨髓小粒空虚，油滴增多，巨核
抑制，恢复造血功效。 治疗方法：住层流病房，预防感染，用前皮试。 大多用马或兔ALG。10－15mg/kg.d 或3－5mg/kg.d ， 疗程5天，有效率60－70％。 使用激素预防过敏反应和血清病。
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b．大剂量甲基强松龙（HDMP） 为一强有力免疫抑制剂，其免疫抑制效应可能 与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性相关，有效率 30－60％，剂量1g／天，连用三天，逐步减量。 C．环孢菌素A（CsA）：CsA是Ts细胞和Tc细胞克 隆抑制剂，封闭IL-2受体，抑制T细胞产生干扰素， 纠正免疫紊乱。 剂 量：6－12mg/kg.d，疗程1－6月，并长久应 用适当维持量以提升疗效。 副作用：肝、肾损伤，少数多毛、手颤、高血压、 头痛等，停药后可消退。 当前多主张联合使用ALG、大剂量甲强龙、CsA
极度降低或无巨核细胞。
非重型再障：多部位增生减低，假如穿刺在造血灶，
有核细胞增生很好，可见多分叶核粒细胞，但巨核细
胞降低或缺乏。淋巴及非造血细胞百分比增高。
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3、骨髓活检：观察骨髓组织象优于涂片法，主要病变是红髓 脂肪变，造血细胞少于正常半数，脂肪组织百分比增多， 巨核细胞不见。
土壤 （造血微环境）
虫子 （免疫异常）
最近认为，AA 发病主要因为机体免疫机制异常，T细胞功
效亢进，CTL 直接杀伤和淋巴因子介导造血干细胞过分凋
亡，造成骨髓造血衰竭。
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三、临床表现及分型： 贫血、出血、感染
依据临床表现严重程度和发病缓急,再障分为重型再障 （SAA)和非重型再障（NSAA），国内AAA，CAA。 （一）重型再障：
AA 骨髓涂片
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灶性红系造血
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残留灶性红系造血岛
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SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网 状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未 见造血细胞
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NSAA骨髓象:淋巴细胞较多， 可见中性晚幼粒细胞。杆状核 和分叶核粒细胞，晚幼红细胞 核高度致密，浓缩呈“炭核” 样
4、全身骨髓核素扫描：可预计残余造血活性，有利于了解 造血组织降低程度。
5、造血细胞培养：造血干祖细胞集落形成能力显著降低，对
造血因子刺激反应差。
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6、发病机制检验：
• CD4＋／CD8＋ T细胞↓,Th1:Th2 T细胞↑ • 血清IL－2、IFN－γ、TNF↑
起病急，发展快速，严重出血与感染，进行性贫血。少 数可由非重型进展而来。 （二）非重型再障：
起病迟缓，发展慢，多数以贫血就诊，以皮肤出血点多 见，部分病例病程中可转化为重型，称重型再障Ⅱ型， 表现同重型再障。
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四、试验室检验
1、血象：多呈全血细胞降低，正细胞、正色素性贫血。 重型再障： （1）Hb常进行性下降，在30g/L以下，网织红细胞<1％，