氧化乐果、地西泮同时中毒1例报告

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吉林医学2011年3月第32卷第9期
人及其他医务人员人身安全和医院权益的保护；还要做好与医疗纠纷处理司法机构、律师事务所及媒体的相关工作处理、关系融洽。

医院投诉、纠纷处理的水平高低，直接影响了医院经营状况的优劣。

“以产妇/婴儿为中心的全流程服务体系”是“产科医疗风险/事故/纠纷防范管理机制”的立足点和落实处，也就是将对产科医疗风险进行分析后制定的预防、处理措施固化在产科医护服务流程各个环节和各个方面相关的管理制度和操作规范之中。

见图3。

4 催化机制
“催化机制”是“产科医疗风险/事故/纠纷防范管理机制”和“以产妇/婴儿为中心的全流程服务体系”建立的指导、领导、促进、保障效用和措施。

这是新型产科医护服务模式变革改进的关键环节。

国内各行业领域众多成功、失败的经验和教训表明：企业管理变革成功最关键的因素之一就是创立和营造一个能有效激发领导和员工变革意愿和决心，能有力促进变革的机制和环境氛围。

5 小结
医院产科医疗服务模式变革要不断解放思想，贯彻以医务人员为本，以患者为中心，管理改进，技术进步，人性化服务，疗效第一的指导方针，加强医德医风建设，积极塑建先进医院医护服务文化，建设一流科室团队和人才培养，以管理突破带动医院医疗护理服务人员、技术、组织、管理、体制整体服务能力的提升，为患者提供最好的医疗和护理服务，使用患者对医院信赖、满意、感动，为改善医患关系、造福大众，为建设和谐社会作出积极贡献。

6 参考文献
[1] 项小英.改变产科服务模式势在必行[J].中国妇幼保健,2001,
16(1):22.
[收稿日期：2011-01-26 编校：郑英善]
化解系统管理建设，从而有效减少医疗纠纷的发生。

2.2 产科风险管理原则：①主动：主动积极管理（区别于“救火”被动管理）；②防范准备： 充分作好风险防范的准备工作；③定量评估：剖析风险原因、预测概率、评估危害；④减少：努力降低或避免风险的发生；⑤减害：努力将风险危害减小到最低程度；⑥处理：组织及个人应对分娩风险的高超能力。

2.3 产科风险通用管理程序，循环不断改进：①风险识别；②风险分析与评价；③规划并决策；④实施方案；⑤检查。

2.4 产科医疗风险三座标分析：见图2。

3 以母婴为中心的产科全流程服务体系
“产科医护风险/事故/纠纷防范管理机制”是基于医院的上层建筑和医院的经济基础及能力建立，其中核心工作就是针对产科医疗事故、医疗纠纷对产科医疗风险进行的风险识别、原因定位、诱发因素剖析、风险的防范和处理措施。

“医院投诉管理系统”是一个需要高度关注的重要方面。

医院投诉管理系统不仅要做好患者投诉的处理，努力化解投诉，避免医疗纠纷产生；积极有效、准备充分、知己知彼对待医疗纠纷，争取最好的医疗纠纷处理结果；注意对医院医疗纠纷当事
图3 以母婴为中心的产科全流程服务体系
通过成功抢救氧化乐果、地西泮同时中毒1例报道，探讨急性有机磷农药中毒时，阿托品用量大小和洗胃是否彻底，中毒程度及双重中毒的相关性。

总结阿托品化的判断指标和阿托品化后维持量的最佳方案，以及阿托品中毒的诊断和处理。

1 病历摘要
张某，女，23岁，主因氧化乐果急性中毒从当地卫生院转入我院。

患者5月12日早晨与家人争吵后口服地西泮100片，数分钟后又口服氧化乐果一两余，被家人发现后以氧化乐果急性中毒送入当地卫生院。

洗胃后昏迷。

从中午2点开始，在常规
治疗的基础上，给予阿托品10 mg 每10分钟静脉推注1次，晚上9点仍处于昏迷状态，无颜面潮红，谵语，仅四肢轻度躁动，双侧瞳孔约4 mm ，心率105次/min ，阿托品继续以上量静脉推注，四肢躁动逐渐停止，昏迷程度加深，于次日上午11点转入我院。

入院查体：T 37.8℃，R 16次/min ，Bp 95/70 mm Hg （1 mm Hg=0.1333 kPa ），深度昏迷，面色青紫，压眶无反应，双侧瞳孔约4 mm ，对光反应消失，皮肤干燥，无肌束颤动，呼吸浅慢，喉中少量痰鸣，肠鸣减弱，保留导尿。

入院后经详细询问病史及体格检查，请全科医师会诊，研究院外治疗方案，考虑阿托品中毒。

遂停用阿托品，皮下注射毛果芸香碱4 mg ，
氧化乐果、地西泮同时中毒１例报告
马效琦（山西省风陵渡开发区人民医院，山西 运城 044602）
［关键词］ 有机磷；地西泮；阿托品；胆碱酯酶；中毒. 病例报道
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2 h后昏迷程度减轻，并出现颜面潮红，躁动不安，谵语，心率130次/min，至14日晨，意识恢复清醒，为防止病情反跳，继续少量阿托品维持治疗。

病情稳定后再次询问患者，方诉服氧化乐果前数分钟曾服100片地西泮。

出院诊断：急性氧化乐果中毒；急性地西泮中毒。

2 体会与教训
2.1 彻底洗胃：在抢救经消化道引起的有机磷农药中毒时,催吐和彻底洗胃与应用特效药同等重要，是抢救成功的主要关键之一，二者应双管其下，同时进行，不得顾此失彼。

若洗胃不彻底，残毒经消化道持续吸收，可导致治疗效果不佳或病情反跳。

洗胃温度应在30～38℃之间，每次灌入量以300～500 ml为宜，总量一般需1～2万ml或更多。

2.2合理使用阿托品
2.2.1正确判断阿托品化：阿托品的用药原则是早期、足量、反复、持续用药和快速阿托品化。

判断阿托品化应根据皮肤黏膜、瞳孔、心率、血压、肺部情况，结合中毒程度、洗胃是否彻底等综合判断，不应追求各项指标都必须典型必备，在治疗效果不理想时，除要仔细检查治疗方案外，也应考虑是否合并其他毒物或药物双重中毒的可能。

本病例同时口服氧化乐果和地西泮造成急性中毒，由于地西泮的中枢抑制作用，阿托品化量时患者没有出现颜面潮红、谵语，躁动不安也为轻度，以致误认为阿托品用量不足，继续大量用药造成阿托品过量中毒。

停用阿托品后，阿托品过量抑制作用和地西泮中枢抑制作用由于药物逐渐排泄而消除，此时典型阿托品化表现如颜面潮红，躁动不安，谵语，心率加快反而表现出来。

地西泮中毒使有机磷农药中毒临床表现延迟出现的原因可能为，地西泮具有中枢性肌肉松弛作用和抑制腺体分泌作用，可能暂时对抗了有机磷农药中毒引起的烟碱样症状的肌肉痉挛及腺体分泌增加的作用。

2.2.2阿托品化后不能停药过早或减量过快，但也不能“宁大勿小”，不顾身体状况和中毒程度，盲目加大阿托品用量，以至于造成阿托品中毒甚至死亡：阿托品化后，维持量不宜过大，我们一般采用维持量规律是3→2→1 mg左右，维持量所维持时间在6～24 h。

多数病例维持时间在10～12 h左右（国内不少学者主张维持量维持时间为24～48 h），临床实践证明，这样既能控制中毒症状，又能大大减少阿托品用量，从而使患者早日恢复健康，缩短住院时间[1]。

2.2.3阿托品中毒的判断和处理。

阿托品中毒的线索为：①高热；②瞳孔过分扩大；③极度狂躁不安，谵语，抓空，神志模糊；④抽风；⑤应用阿托品后症状一度好转，继续用药或加大用量后，病情反而加重者；⑥停用阿托品后症状改善者；⑦病情危重而复查胆碱酯酶活性增高者。

一旦确诊阿托品中毒，应立即停药3～5 h并给予补液、利尿治疗。

对抽风者，可用地西泮或水合氯醛治疗，但不用氯丙嗪和异丙嗪。

对重度阿托品中毒者，可用毛果芸香碱，但不用新斯的明。

因氯丙嗪和异丙嗪及新斯的明能抑制胆碱酯酶的活性。

2.3 胆碱酯酶复能剂的应用：阿托品为M受体阻断剂，能对抗Ach过度积聚所致的M样作用，但对已与有机磷结合的chE无作用，故胆碱酯酶复能剂应尽早足量用药，以防中毒者酶老化。

3 参考文献
[1] 彭树楠,李潭溪.有机磷中毒抢救治疗与管理[M].北京:群众出版社,1990:102.
[收稿日期：2011-01-26 编校：郑英善]
心肌梗死的首发症状大多数的表现为疼痛，并非所有的患者的症状都是疼痛，根据患者身体状况的不同也可能有其他非典型性的临床表现，比如老年或体弱患者表现为休克、晕厥、心率失常、心力衰竭、呼吸困难，或者以急性胃肠道的症状为表现[1]。

呕吐、腹泻也可能是心肌梗死的临床首发症状。

不典型的心肌梗死，由于识别困难，容易在诊断过程中忽视，产生极为严重的后果。

笔者通过分析61046部队门诊部收治的2例以腹泻为首发症状的心肌梗死患者的诊疗过程，探讨非典型心肌梗死的诊断。

1 病历摘要
患者，男，56岁，因腹泻1 d，来我院门诊部治疗，无其他不适主诉。

门诊医生拟诊“肠道感染”，予黄连素、氟哌酸口服。

第2天凌晨外出钓鱼时，晕倒在路边，由路人急送入院，入院后查体T 36.3℃，P 60次/min，R 22次/min，HR 62次/min，Bp 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。

患者神志清醒，精神欠佳，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。

腹部检查：肠鸣音活跃，无压痛，反跳痛，查血糖5.6 mmol/L。

血常规：白细胞12.0×109/L，N 0.78，L 0.22。

诊断后仍考虑“肠道感染”，予抗炎、补充电解质、水份，约3 h后，患者出现面色苍白、大汗淋漓、烦躁。

急查心电图：Ⅱ、Ⅲ、A VF为Qr型，ST段抬高，Ⅰ、A VL未见Q波，ST压低0.2 cm，Ⅱ、Ⅲ、A VF、T波倒置。

急查血CK 886 U/L，LDH 376 U/L，AST 156 U/L，CK-MB 118 U/L。

诊断急性下壁心肌梗死，予治愈后出院。

患者，男，72岁，因腹泻半天就诊。

患者午饭后出现腹泻3次，伴轻度腹痛，无呕吐，否认不洁食物史，既往有高血压病史，查体血压150/90 mm Hg 神志清，精神可，心肺未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛。

查血常规：白细胞10.8×109/L，N 0.72，L 0.27。

接诊医生吸取以前教训，查心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF 出现Q波，ST段抬高，T波低平，Ⅰ、AVL、V2～V5、ST段压低；查肌钙蛋白13.0 μg/L，CK 776 U/L，LDH 220 U/L，AST 102 U/L，CK-MB 108 U/L。

诊断：急性下壁心肌梗死，予硝酸甘油静脉滴注，阿司匹林、卡托普利口服治疗后康复出院。

以腹泻为首发症状的心肌梗死２例报告陆晓慧，刘晓庆（中国人民解放军61046部队门诊部，北京 100094）［关键词］　腹泻；首发症状；心肌梗死。