筋膜内电刀旋切行子宫全切术术式探讨

筋膜内电刀旋切行子宫全切术术式探讨
资料与方法
2005年5月～2007年5月采用筋膜内电刀旋切行子宫全切术切除子宫96例，年龄37～72岁。

手术指征为子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫腺肌病和附件良性肿瘤需同时切除子宫者。

手术方法：以下只介紹改进的步骤，余同常规子宫切除步骤。

①沿下腹部Pfanniel’s皱襞横形切口切开皮肤，长度以能牵出子宫为原则(也可根据子宫大小略高于此切口)。

单极电刀切开皮下脂肪，横向切开腹直肌前鞘，同时电凝止血。

沿中线钝性分离腹直肌，横形剪开腹膜。

②用2把巾钳夹住子宫底部，尽量牵拉宫体至腹壁外，按常规子宫切除步骤处理圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，或集束法处理圆韧带及附件[1](提起子宫，3把中弯钳靠近子宫两侧一并钳夹、切断、缝扎圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，保留附件)。

打开膀胱子宫反折腹膜，向下分离反折腹膜约1.5cm处子宫动静脉。

③在子宫峡部高频电刀环形切开宫颈筋深度0.3～0.5cm，术者左手向上牵拉子宫，如果层次对，即可见宫颈筋膜有从宫颈自然剥离之势，且出血少。

④边向上提拉子宫，边用电刀沿宫颈筋膜内环形旋切。

如宫颈光滑无炎症可至宫颈外口处切除子宫，如果宫颈糜烂较重可切至穹隆处。

切时注意电刀匀速，遇出血，电凝即可。

出血多时必须钳夹止血，辨清组织，忌盲目电凝，以防周围组织电损伤。

⑤缝合：如在宫颈外口切除子宫，需用可吸收线将宫颈筋膜作荷包缝合，关闭筋膜鞘，使之形成较坚实的组织实体突入阴道内，形成假的“小宫颈”。

若沿穹隆切除子宫，需先用0号可吸收线锁边或U线缝合阴道顶端，再关闭宫颈筋膜后缝合盆底腹膜。

⑥常规缝合腹膜及腹直肌前鞘，间断缝合皮下脂肪后3～5个0号可吸收线皮内缝合切口。

结果
手术时间45～90分钟，平均65分钟；术中出血量50～180ml，平均110ml。

术后恢复情况：96例术后体温均未超过38℃，术后均于40小时内恢复肛门排气，24小时拔尿管均自解小便并排尿通畅，24小时内下床活动，术后无需拆线，4～6天出院，术后平均住院5.2天。

3例术后7～9天因过多活动，阴道出现少许血性分泌物，未经特殊处理3天自愈。

1个月后复查阴道残端均愈合良好，无肉芽组织形成。

阴道长度术前平均8.7±1.1cm，术后8.5±1.0cm，无统计学差异(P>0.05)。

性生活满意度调查85例，11例失访。

大多数患者在术后2～4个月恢复性生活(69例，81%)，4～6个月11例，5例至调查仍未有性生活(3例丧偶，2例放弃回答)。

性生活满意度良好。

讨论
子宫不仅是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，同时也具有内分泌功能。

交感和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱，穿过主韧带到Fran Kenhauser 神经丛[2]。

采用此种术式，主要切除宫颈鳞柱交界移行区，预防宫颈癌的发生，不切断骶主
韧带，无神经损伤，不缩短阴道，力求保持盆底组织支持力，提高生活质量，又预防阴道壁脱垂(并在其他步骤上也作了改进)。

新术式优越性：①耻骨联合上横切口小，美观，愈合好，术后切口疼痛明显轻于纵切口，无需拆线，术后住院4～6天，减轻患者经济负担。

②电凝止血效果好，出血少，又节省手术时间。

③操作简单，不须特殊器械，不下推膀胱或仅下推小部分，不切断骶主韧带，避免膀胱及输尿管损伤。

④宫颈保留部分肌纤维组织和与之相连的骶主韧带，增强了盆底支持力，不缩短阴道的长度和宽度，不影响术后性生活，并防止阴道壁脱垂。

⑤完整切除宫颈磷柱交界移行区，预防宫颈残端癌的发生。

⑥不排堑肠管，术中对中上腹部及肠管干扰和暴露少，术后肠蠕动恢复快，吸收热低，身体恢复快。

本术式不适宜中重度不典型增生或子宫附件的恶性肿瘤患者。

参考文献
1 樊必敏，牛桂连.筋膜内全子宫切除50例临床分析.陕西医学杂志，2006，35(10)：1375.
2 李健，柴冬字，杨淑华，等.腹式筋膜内子宫切除术宫颈处理术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1)：60.。