重症患者营养支持
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• 实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。
临床常用的营养风险评估方法：
• 营养状态传统评估 • 营养主观整体评估（SGA） • 营养风险筛查（NRS-2002） • 营养不良风险评估 • 微型营养评估表（MNA） • 简易营养精选法（MNA-SF） • 缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、
实际热卡摄入量（7-10天）≥ 目标量的60%
是
继续增量，达到目标量 每天评估EN耐受性
否
添加SPN，渐至目标量 每天评估EN耐受性
ASPEN肠外肠内营养实施路径
Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients[J]. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403414
• 1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支 持。
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
重症患者的营养支持
目录
• 一、重症病人为什么要开展营养支持：
•
发生率很高
•
与预后相关
•
营养支持目的
• 二、重症患者营养评估
Hale Waihona Puke • 三、重症病人营养支持治疗的原则
• 四、肠内营养支持
• 五、肠外营养支持
一、重症病人为什么要开展营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
重症患者营养支持目的
• 1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。
• 2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归。
• 3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在 和已发生的营养不良状态，防止其并发症。
•
发挥着“药理学营养”的重要作用.
ICU患者营养支持治疗的意义
误吸风险低 经鼻胃管入
胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始10-15ml/h预消化EN配方
胃肠功能重度损害 （如AGI IV级）
暂时不给予肠内营养
误吸风险高* 经鼻肠管入
高营养风险
3-5天内启动PN 从小剂量开始
低营养风险
7-10天后 再启动PN
评估肠内营养耐受性 （耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）
氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃） 短肽类：百普素
非要素膳(non-elemental diet)
整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
组件膳(module diet) 特殊应用膳食
不同肠内营养制剂比较
肠内营养禁忌症
➢ 肠梗阻、肠道缺血 ➢ 严重腹胀或腹腔间室综合症 ➢ 严重腹泻，经一般处理无改善
耗时，实际应用性不高。
• 营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人
营养状态传统指标评估
• 六大方面的评估： • 病史与诊断 • 实验室营养相关指标 • 体格检查 • 人体测量学指标 • 食管/营养摄入情况 • 功能学评估
营养评估初筛
• Ⅰ BMI＜20.5KG/㎡ • Ⅱ 在过去的3个月中体重是否减轻 • Ⅲ 在过去的1周饮食是否减少 • Ⅳ 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一 定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。 • 容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者， 肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。 • 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25 kcal∕kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～ 35 kcal∕kg•day）。 • 滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的 小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。 • 可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重 度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
无 0分 正常营养需求
轻 1分 在近3个月内体重下降＞5%， 或者在最近一周内饮食减少到正常 需求的50%~75%
Effects of Malnutrition
• 呼吸功能
正常
呼吸肌变薄
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
正常
心肌变薄
营养不良
营养支持目的
• 在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我 们的重要措施。
• 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织 的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的 调理，需要营养物质。
• 根据专家共识，我们建议在全身性感染早 期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受 良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第 一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质 供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
• 7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻 （例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的 患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需 要特别给予营养治疗。
• 9.应用喂养流程，推动重症营养实践
• （由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）
喂养流程
预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险
血流动力学稳定 （MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性药
物逐渐减量至NE<0.2ug/min/Kg）
胃肠功能正常或轻度损害 （如AGI≤I级）
初始25ml/h整蛋白EN配方
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
改良NUTRIC评分
• 说明： • *IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
四、肠内营养支持
肠内营养的优越性
• 1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； • 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和
胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移 位，促进肠黏膜修复；
• 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期 应用导致的肝脏功能障碍；
• 4. 有利免疫调控 • 5. 经济又安全； • 6. 较PN更易控制血糖
营养剂形
维沃
瑞代 瑞能 瑞素
百普力 能全力 瑞先
肠内营养种类
要素膳（elemental diet）
每日所需能量的粗略估算：
• 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） • 安静基础值： 25～30kcal/kg（105～126kJ/kg） • 轻活动： 30～40kcal/kg（126～168kJ/kg） • 发热或中等活动： 35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）
热卡需要量 A3a
• 8.高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考 虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良 患者：
• 1）、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目 标量，同时注意监测再喂养综合征。
• 2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应 努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋白质与能 量目标量。
中 2分 在近2个月内体重下降＞5% 或者BMI在18.5~20.5之间，一般情 况受训或者最近一周内饮食减少到 正常需求的25~60%
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
二、重症患者营养评估
二、营养评估
• 重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症 患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良的后果
2016年美国肠外肠内营 养学会（ASPEN）重症 患者营养支持新指南
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
常规指标）； • **≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械
通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养 治疗中获益； • ≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。
• 营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营 养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的 营养支持，从而降低患者的死亡率。
三、重症患者营养支持原则
重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监 护（APACHE＞10）
营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分
营养评估终评（NRS-2002)
• 年龄 如果≥70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分
• 注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。 总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手
肠内营养耐受性评分表
肠内营养不耐受的处理
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
加量*
维持原速度
（EN耐受性评分0-1分）（EN耐受性评分1-2分）
减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV≥500ml 1次）
暂暂停停或或者者更更改改EENN途途径径** （（EENN耐耐受受性性评评分分≥≥55分分 或或GGRRVV≥≥550000mml*l*33次次））
每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）
临床常用的营养风险评估方法：
• 营养状态传统评估 • 营养主观整体评估（SGA） • 营养风险筛查（NRS-2002） • 营养不良风险评估 • 微型营养评估表（MNA） • 简易营养精选法（MNA-SF） • 缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、
实际热卡摄入量（7-10天）≥ 目标量的60%
是
继续增量，达到目标量 每天评估EN耐受性
否
添加SPN，渐至目标量 每天评估EN耐受性
ASPEN肠外肠内营养实施路径
Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients[J]. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403414
• 1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支 持。
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
重症患者的营养支持
目录
• 一、重症病人为什么要开展营养支持：
•
发生率很高
•
与预后相关
•
营养支持目的
• 二、重症患者营养评估
Hale Waihona Puke • 三、重症病人营养支持治疗的原则
• 四、肠内营养支持
• 五、肠外营养支持
一、重症病人为什么要开展营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
重症患者营养支持目的
• 1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。
• 2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归。
• 3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在 和已发生的营养不良状态，防止其并发症。
•
发挥着“药理学营养”的重要作用.
ICU患者营养支持治疗的意义
误吸风险低 经鼻胃管入
胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始10-15ml/h预消化EN配方
胃肠功能重度损害 （如AGI IV级）
暂时不给予肠内营养
误吸风险高* 经鼻肠管入
高营养风险
3-5天内启动PN 从小剂量开始
低营养风险
7-10天后 再启动PN
评估肠内营养耐受性 （耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）
氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃） 短肽类：百普素
非要素膳(non-elemental diet)
整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
组件膳(module diet) 特殊应用膳食
不同肠内营养制剂比较
肠内营养禁忌症
➢ 肠梗阻、肠道缺血 ➢ 严重腹胀或腹腔间室综合症 ➢ 严重腹泻，经一般处理无改善
耗时，实际应用性不高。
• 营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人
营养状态传统指标评估
• 六大方面的评估： • 病史与诊断 • 实验室营养相关指标 • 体格检查 • 人体测量学指标 • 食管/营养摄入情况 • 功能学评估
营养评估初筛
• Ⅰ BMI＜20.5KG/㎡ • Ⅱ 在过去的3个月中体重是否减轻 • Ⅲ 在过去的1周饮食是否减少 • Ⅳ 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一 定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。 • 容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者， 肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。 • 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25 kcal∕kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～ 35 kcal∕kg•day）。 • 滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的 小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。 • 可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重 度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
无 0分 正常营养需求
轻 1分 在近3个月内体重下降＞5%， 或者在最近一周内饮食减少到正常 需求的50%~75%
Effects of Malnutrition
• 呼吸功能
正常
呼吸肌变薄
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
正常
心肌变薄
营养不良
营养支持目的
• 在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我 们的重要措施。
• 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织 的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的 调理，需要营养物质。
• 根据专家共识，我们建议在全身性感染早 期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受 良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第 一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质 供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
• 7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻 （例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的 患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需 要特别给予营养治疗。
• 9.应用喂养流程，推动重症营养实践
• （由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）
喂养流程
预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险
血流动力学稳定 （MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性药
物逐渐减量至NE<0.2ug/min/Kg）
胃肠功能正常或轻度损害 （如AGI≤I级）
初始25ml/h整蛋白EN配方
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
改良NUTRIC评分
• 说明： • *IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
四、肠内营养支持
肠内营养的优越性
• 1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； • 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和
胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移 位，促进肠黏膜修复；
• 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期 应用导致的肝脏功能障碍；
• 4. 有利免疫调控 • 5. 经济又安全； • 6. 较PN更易控制血糖
营养剂形
维沃
瑞代 瑞能 瑞素
百普力 能全力 瑞先
肠内营养种类
要素膳（elemental diet）
每日所需能量的粗略估算：
• 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） • 安静基础值： 25～30kcal/kg（105～126kJ/kg） • 轻活动： 30～40kcal/kg（126～168kJ/kg） • 发热或中等活动： 35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）
热卡需要量 A3a
• 8.高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考 虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良 患者：
• 1）、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目 标量，同时注意监测再喂养综合征。
• 2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应 努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋白质与能 量目标量。
中 2分 在近2个月内体重下降＞5% 或者BMI在18.5~20.5之间，一般情 况受训或者最近一周内饮食减少到 正常需求的25~60%
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
二、重症患者营养评估
二、营养评估
• 重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症 患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良的后果
2016年美国肠外肠内营 养学会（ASPEN）重症 患者营养支持新指南
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
常规指标）； • **≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械
通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养 治疗中获益； • ≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。
• 营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营 养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的 营养支持，从而降低患者的死亡率。
三、重症患者营养支持原则
重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监 护（APACHE＞10）
营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分
营养评估终评（NRS-2002)
• 年龄 如果≥70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分
• 注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。 总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手
肠内营养耐受性评分表
肠内营养不耐受的处理
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
加量*
维持原速度
（EN耐受性评分0-1分）（EN耐受性评分1-2分）
减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV≥500ml 1次）
暂暂停停或或者者更更改改EENN途途径径** （（EENN耐耐受受性性评评分分≥≥55分分 或或GGRRVV≥≥550000mml*l*33次次））
每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）