trigen股骨髓内钉在股骨骨折中的应用

ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０１.０３８
临床论著
ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉在股骨骨折中的应用
钱锦锋ꎬ黄㊀伟ꎬ蔡执中ꎬ徐阿炳ꎬ丁彬杰
摘要:目的㊀探讨ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉在股骨骨折中的应用效果ꎮ方法㊀对５４例股骨骨折患者采用ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉治疗ꎬ记录髓内钉远端锁钉时间㊁透视次数㊁一次锁钉成功率及骨折愈合时间ꎮ结果㊀５４例均获得随访ꎬ时间８~３６个月ꎮ患者骨折均愈合ꎬ愈合时间３~１４个月ꎮ均无伤口感染㊁血管神经损伤ꎮＳｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统远端锁钉时间为１４２~４１２ｓꎬ一次锁钉成功率为９７ ２％ꎬ透视次数为１~６次ꎮ结论㊀ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉治疗股骨骨折治疗效果满意ꎬ具有损伤小㊁固定简便㊁并发症少等优点ꎻＳｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统一次锁钉准确率高㊁操作时间短㊁放射量小ꎮ关键词:股骨骨折ꎻ内固定ꎻ股骨髓内钉
中图分类号:Ｒ６８３.４２ꎻＲ６８７.３３㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０１－０１１４－０３
ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＴＲＩＧＥＮｆｅｍｏｒａｌｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅ㊀ＱＩＡＮＪｉｎ￣ｆｅｎｇꎬＨＵＡＮＧＷｅｉꎬＣＡＩＺｈｉ￣ｚｈｏｎｇꎬＸＵＡ￣ｂｉｎｇꎬＤＩＮＧＢｉｎ￣ｊｉｅ㊀(ＳｅｃｔｉｏｎⅣꎬＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓꎬＭａｒｉｎｅＰｏｌｉｃｅＣｒｏｐｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅᶄｓＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅＦｏｒｃｅꎬＪｉａｘｉｎｇꎬＺｈｅｊｉａｎｇ㊀３１４０００ꎬＣｈｉｎａ)
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｅｆｆｅｃｔｏｆＴＲＩＧＥＮｆｅｍｏｒａｌｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅ５４ｃａｓｅｓｏｆｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＴＲＩＧＥＮｆｅｍｏｒａｌｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌ.Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎｄｅｘｅｓｓｕｃｈａｓｔｉｍｅｆｏｒｄｉｓｔａｌｌｏｃｋｉｎｇꎬｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙｆｒｅｑｕｅｎｃｙꎬｏｎｅ￣ｔｉｍｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒａｔｅａｎｄｆｒａｃｔｕｒｅｕｎｉｏｎｔｉｍｅｗｅｒｅｃｏｕｎｔｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｌｌ５４ｃａｓｅｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ８~３６ｍｏｎｔｈｓ.Ｔｈｅｔｉｍｅｆｏｒｕｎｉｏｎｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｗａｓ３~
１４ｍｏｎｔｈｓ.Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎꎬｎｅｕｒａｌｏｒｖａｓｃｕｌａｒｉｎｊｕｒｉｅｓ.ＴｈｅｔｉｍｅｆｏｒｔｈｅＳｕｒｅｓｈｏｔｄｉｓｔａｌｔａｒｇｅｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍｄｉｓｔａｌｌｏｃｋｉｎｇｗａｓ１４２~４１２ｓꎬｔｈｅｏｎｅ￣ｔｉｍｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒａｔｅｗａｓ９７ ２％ꎬａｎｄｔｈｅｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙｆｒｅｑｕｅｎｃｙｗａｓ１~６ｔｉｍｅｓ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀ＴＲＩＧＥＮｆｅｍｏｒａｌｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｄｅｌｉｖｅｒｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｒｅｓｕｌｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ.Ｉｔｉｓａｌｅｓｓｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄｓｉｍｐｌｅｍｅｔｈｏｄｗｉｔｈｆｅｗｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ.ＴｈｅＳｕｒｅｓｈｏｔｄｉｓｔａｌｔａｒｇｅｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｏｎｅ￣ｔｉｍｅｌｏｃｋｉｎｇｒａｔｅꎬｒｅｄｕｃｅｄｉｓｔａｌｌｏｃｋｉｎｇｔｉｍｅａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｒａｄｉａｔｉｏｎｅｘｐｏｓｕｒｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎꎻｆｅｍｏｒａｌｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌ
基金项目:嘉兴市科技计划项目(编号:２０１８ＡＤ３２１８３)作者单位:武警海警总队医院骨四科ꎬ浙江嘉兴㊀３１４０００
作者简介:钱锦锋ꎬ男ꎬ硕士ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤骨科研究ꎬＥ￣
ｍａｉｌ:ｆｅｎｇｙｉｓｈｉ１１１＠１６３.ｃｏｍꎻ黄㊀伟ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事创伤骨科研
究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｗｊｙｙｈｗ＠１２６.ｃｏｍ
㊀㊀股骨骨折治疗方法多样ꎬ髓内钉已成为股骨骨折治疗的金标准ꎬ但也存在一些缺点ꎬ如术中放射线曝露㊁髓内钉远端锁钉困难等ꎮ２０１４年２月~２０１８
年４月ꎬ我科采用ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉治疗５４例股骨骨折患者ꎬ取得较为满意的效果ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法
１.１㊀病例资料㊀新鲜股骨骨折患者５４例ꎬ男３６例ꎬ女１８例ꎬ年龄２６~６７岁ꎮ车祸伤２５例ꎬ高处坠落伤１８例ꎬ摔伤１１例ꎮ股骨转子合并转子下骨折
１６例ꎬ股骨转子合并股骨中上段骨折５例ꎬ转子下
骨折１１例(Ｓｅｉｎｓｈｅｉｍｅｒ分型:Ⅲ型５例ꎬⅣ型６例)ꎬ股骨干骨折１６例(ＡＯ分型:Ｂ３型５例ꎬＣ１型２例ꎬＣ２型３例ꎬＣ３型６例)ꎬ股骨髁上骨折６例(ＡＯ分型:Ａ２型３例ꎬＡ３型３例)ꎮ股骨髁上骨折采用ＴＲＩＧＥＮＭＥＴＡ股骨逆行髓内钉(施乐辉公司)ꎬ其余均采用ＴＲＩＧＥＮＴＡＮ顺行髓内钉(施乐辉公司)ꎮ
手术均由同一组医师完成ꎮ
１.２㊀术前准备㊀常规行Ｘ线㊁ＣＴ检查ꎬ对骨折行等比例３Ｄ打印骨折模型ꎬ仔细分析骨折分型㊁复位方法㊁手术步骤ꎬ并根据３Ｄ打印模型进行术前模拟ꎮ术前半小时均预防性静脉滴注抗生素ꎮ１.３㊀手术方法㊀全身麻醉或椎管内麻醉ꎮ患者仰卧位ꎮ顺行髓内钉均在骨科牵引手术床上完成ꎮ首先利用骨科牵引床进行骨折闭合复位ꎬ保持股骨的长度㊁力线及旋转ꎮ在股骨大转子上方３ｃｍ处做纵向切口ꎬ从股骨大转子顶点开口ꎬ插入导针ꎬ扩大骨折近端髓腔ꎮ插入 金手指 引导导针进入骨折远
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端ꎬ再软钻扩髓ꎬ插入合适大小的髓内钉至骨折远端ꎮ如闭合复位困难则采用小切口辅助复位ꎮ应用
Ｓｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统置入２枚远端锁钉ꎬ再于近端瞄准架上根据骨折位置及骨折端稳定性置入１枚斜行锁钉或２枚头颈锁钉ꎮ最后Ｃ臂机透视确认锁钉的长度与深度ꎮ逆行髓内钉时患膝垫高ꎬ从后交叉韧带止点前０ ５ｃｍ进针ꎬ其余过程与顺行髓内钉类似ꎮ
１.４㊀术后处理㊀抬高患肢ꎬ静脉滴注抗生素４８ｈꎮ术后１ｄ开始行股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼ꎬ术后２周扶拐不负重锻炼ꎬ８周后部分负重行走ꎬ根据复查Ｘ线片情况决定完全负重时间ꎮ
２㊀结果
㊀㊀５４例均获得随访ꎬ时间８~３６个月ꎮ骨折均愈合ꎬ愈合时间３~１４个月ꎮ患者均无伤口感染㊁血管神经损伤ꎮ１０８枚远端锁钉一次锁钉成功１０５枚ꎬ一次锁钉成功率为９７ ２％ꎬ其余３枚通过Ｃ臂机定位徒手锁定ꎮ采用Ｓｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统锁钉时间为１４２~４１２ｓꎬ透视次数为１~６次ꎮ
㊀㊀典型病例见图１ꎮ３㊀讨论
３.１㊀远端锁钉㊀为了更好地匹配股骨的弹性模量ꎬ目前髓内钉一般使用钛合金材质ꎬ由于股骨髓腔曲度及粗细的个体差异以及操作技术的不规范ꎬ插入髓内钉时髓内钉及系统各组件不可避免地发生形变㊁松动ꎬ从而导致机械瞄准装置远端锁钉失败ꎮ这几乎成为所有机械瞄准装置的通病ꎬ造成远端交锁螺钉的一次锁钉成功率较低ꎬ笔者认为能否准确置入压定杆是机械瞄准远端锁钉成功最关键的一步ꎮ因机械瞄准装置准确率低ꎬ许多学者主张采用Ｃ臂机透视下徒手锁钉技术ꎬ其对术者技术要求较高ꎬ学习曲线较长ꎬ术中需一名助手调整好Ｃ臂机的位置并反复透视ꎬ依赖 同心圆 技术锁钉ꎻ有时需反复多次钻孔ꎬ造成锁钉孔周围骨质破坏ꎬ出现失锁㊁松动ꎬ影响锁钉固定时的稳定性ꎮ徒手锁钉技术准确率较机械标准装置有所提高ꎬ也是各种方法失效后的补救措施ꎬ应作为一项基本技能来掌握ꎬ但给医患双方带来一定程度的放射线曝露ꎮＭａｓｔｒａｎｇｅｌｏｅｔａｌ
(２００５年)一项研究表明放射线曝露导致骨科医生患癌症的风险增加６倍ꎮ计算机导航技术准确
率
图１㊀患者ꎬ男ꎬ２７岁ꎬ车祸致左股骨粉碎性骨折ꎬＡＯ分型Ｂ３型ꎬ采用闭
合复位ＴＲＩＧＥＮ股骨顺行髓内钉内固定㊀Ａ.术前Ｘ线片ꎬ显示股骨粉
碎性骨折ꎻＢ.术后第２天Ｘ线片ꎬ显示股骨力线㊁长度恢复ꎬ股骨内侧骨
折块翻转移位>１ｃｍꎬ髓内钉有较长无骨质覆盖ꎻＣ.术后１个月Ｘ线片ꎬ
显示骨折端有少许骨痂生长ꎻＤ.术后１４个月Ｘ线片ꎬ显示骨折端骨痂生
长良好ꎬ骨折线模糊ꎻＥ.术后２０个月Ｘ线片ꎬ显示骨折线消失ꎬ骨折愈
合ꎻＦ.术后２０个月内固定取出Ｘ线片ꎬ显示骨折愈合
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高ꎬ但费用昂贵ꎬ在大的骨科中心有配置ꎬ现阶段在
国内普及并不现实ꎮ随着技术的发展ꎬ各种磁力导
航技术应运而生ꎬＴＲＩＧＥＮＳｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统是
其中的佼佼者ꎬ它是一种可视化的远端锁钉技
术[１]ꎬ术中可在显示屏上实时显示瞄准器相对于锁钉孔的三维影像ꎬ使代表瞄准器和锁钉孔的两个圆
圈重合进行定位ꎬ且插入髓内钉的导丝可直接探及
锁钉ꎬ无须Ｃ臂机透视检验ꎬ仅在锁钉置入完毕后Ｃ
臂机透视确认锁钉的长度及深度ꎮ本组单枚螺钉一
次锁钉成功率９７ ２％ꎬ远端锁钉时间为１４２~４１２ｓꎬ
较机械瞄准装置和徒手锁钉技术有明显优势ꎻ本组
有３枚螺钉未能成功锁钉ꎬ可能和早期使用该产品
操作不熟练或磁场范围内有金属物件影响准确性有
关ꎮ
３.２㊀内固定的选择㊀ＴＲＩＧＥＮＴＡＮ钉近端锁钉有
标准和重建两种交锁方式ꎬ对于股骨干粉碎性骨折ꎬ
可采用标准交锁方式ꎬ如股骨干骨折延伸至股骨近
端甚至转子下时推荐采用重建交锁方式ꎮ笔者认
为ꎬ对于粉碎严重尤其延伸到近端的患者ꎬ即使小转
子完整ꎬ１枚锁钉有时稳定性欠佳ꎬ采用重建交锁方
式可增加固定的稳定性ꎮ重建交锁方式适合绝大部
分股骨干骨折合并髋部骨折ꎬ尤其是股骨颈基底骨
折㊁股骨转子间骨折合并股骨干近端骨折㊁难以同时
使用股骨逆行髓内钉和钢板治疗的患者ꎬ采用重建
交锁方式可发挥ＴＲＩＧＥＮＴＡＮ钉的优势ꎬ其主钉有５ʎ外偏角ꎬ方便从股骨大转子顶点进钉ꎬ近端２枚６ ４ｍｍ的拉力螺钉有前倾角设计ꎬ便于２枚螺钉和股骨颈轴线平行ꎬ可有效维持股骨近段的稳定性ꎮＷｕｅｔａｌ[２]使用重建钉固定经颈型或基底型股骨颈骨折合并股骨干骨折ꎬ在恢复股骨颈前倾角㊁颈干角㊁下肢力线和肢体长度㊁骨折愈合等方面取得了良好的效果ꎮ对于年轻股骨颈骨折伴股骨中下段骨折患者ꎬ一般使用两种内固定方式分别固定骨折ꎻ对于年轻股骨颈头下型骨折伴股骨干近端骨折患者ꎬ空心钉固定优于重建钉近端２枚锁钉的单平面固定ꎻ在逆行髓内钉或钢板固定困难时可使用股骨长顺行髓内钉ꎬ经髓内钉前方置入空心钉固定股骨颈骨折[３]ꎮ笔者使用时发现ＴＲＩＧＥＮＴＡＮ钉有不足的地方ꎬ如:普通交锁方式时近端只有１枚斜锁螺钉且位于松质骨区ꎬ较２枚螺钉稳定性差ꎻ重建交锁模式近端２枚头颈钉是实心设计ꎬ置入不甚方便ꎬ置入前需用钻头预钻ꎬ其钻头在粗细交界处较易断裂等ꎮ３.３㊀手术技巧㊀①应尽量闭合复位ꎬ在维持骨折复位的情况下将髓内钉导针顺利插入远端髓腔ꎬ需充分使用各种复位技术及复位工具ꎮ②远侧骨折端向后侧移位时可在远侧骨折端的后侧放置 腋杖 ꎬ将远侧骨折端推向前侧ꎬ近侧髓腔内通过 金手指 控制方向ꎬ同时助手推顶骨折端促进骨折端的复位ꎮ③复位困难时可经皮在骨折两端置入克氏针或者Ｓｃｈａｎｚ针ꎬ使用 操作杆技术 控制骨折两端复位ꎮ④如果仍闭合复位困难ꎬ不必拘泥于闭合复位ꎬ尽早切开复位[４]ꎬ可采用小切口㊁食指探查技术[５]来达到骨折的满意复位ꎮ⑤股骨转子下㊁逆转
子间骨折ꎬ宜复位良好后再开口ꎬ可用顶棒顶在近侧骨折端ꎬ或在近侧骨折端置入Ｓｃｈａｎｚ针ꎬ逆骨折移位机制进行复位ꎬ闭合复位困难时可取前外侧小切口微创复位ꎮ⑥研究认为[６]移位>１ｃｍ的蝶形骨块影响骨折愈合ꎬ而本组中有些患者骨折块移位远大于１ｃｍꎬ甚至翻转ꎬ亦都愈合ꎮ笔者认为ꎬ如果能完成闭合复位ꎬ移位的蝶形骨折块基本上不予处理ꎻ如果闭合复位不能完成ꎬ则在切开复位时对骨折块进行有限复位ꎮ⑦对于某些长斜行或螺旋形骨折ꎬ闭合复位时常导致骨折移位较大ꎬ可采用小切口复位钢丝捆扎ꎬ钢丝捆扎时亦需要微创理念ꎬ可用钢丝导引器穿钢丝ꎮ
㊀㊀综上所述ꎬ应用ＴＲＩＧＥＮ股骨髓内钉治疗股骨骨折具有损伤小㊁固定简便㊁临床疗效满意等优点ꎻＳｕｒｅｓｈｏｔ远端瞄准系统一次锁钉准确率高ꎬ操作时间短ꎬ放射量小ꎮ
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(接收日期:２０１９－０８－１４)
６１１ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)。