椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较

椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较目的：比较经椎旁肌间隙入路和后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗
效。

方法：选取笔者所在医院收治的40例无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者，均手术治疗，采用随机数字表法将其分为A、B两组，各20例。

A 组采用椎旁肌间隙入路，B组采用后正中入路，比较两组的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前术后椎体前缘高度、术前术后V AS评分、术后Cobb角纠正率。

结果：两组患者在术后1周V AS评分、术前术后椎体前缘高度比值和术后Cobb角纠正率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

A组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后3、6个月V AS评分方面优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、术后腰背痛缓解快等优势，符合微创理念，值得推广。

标签：椎旁肌间隙；胸腰椎；骨折
脊柱胸腰段骨折是脊柱外科最常见的损伤，一般采取积极的手术治疗。

脊柱后路椎弓根螺钉固定术是治疗胸腰椎骨折的常用方法[1]。

传统后正中入路手术需广泛剥离椎旁肌，易导致术后慢性腰痛、腰背肌无力等并发症，影响手术效果。

随着人们对椎旁肌重要性的认识，Wiltse[2]于1968提出了经多裂肌与最长肌间隙入路在腰椎后路手术中的应用。

为比较经椎旁肌间隙入路与后正中入路两种显露方式治疗胸腰椎骨折的临床疗效，本院自2010-2012年采用经椎旁肌间隙入路治疗无脊髓神经症状的胸腰椎骨折，并与同期后正中入路进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的40例无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者，男24例，女16例；年龄25～61岁，平均47岁。

致伤因素：坠落伤11例，行走时摔伤9例，重物砸伤7例，车祸13例。

损伤节段：T11 3例，T12 10例，L1 17例，L2 10例。

所有病例行短节段椎弓根钉棒系统复位内固定治疗，未行椎管减压。

采用随机数字表法将其分为A、B两组，各20例。

两组患者年龄、性别、致伤因素等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

详见表1。

1.2 纳入及排除标准
（1）胸腰段脊柱骨折（T11～L2）；（2）骨折前无胸腰椎疾病史；（3）单节段脊柱骨折；（4）Denis骨折分类为单纯压缩性或爆裂性骨折，CT或MRI示椎管占位小于1/3；（5）临床无脊髓神经损伤表现。

排除标准：（1）资料不齐全，不能完成随访者；（2）术中需行椎板开窗减压、椎管内骨块占位者；（3）严重骨质疏松者。

1.3 手术方法
全部病例采用全身麻醉。

A组麻醉成功后患者俯卧位，悬空腹部，C臂机透视定位骨折节段，以骨折平面为中心取后正中纵行切口入路，切开5～12 cm，平均8.10 cm，逐层切开皮肤、皮下、达胸腰筋膜，自腰背筋膜表面潜行分离至正中切口旁开约1.5～2 cm，寻找多裂肌和最长肌间隙，切开胸腰筋膜，沿多裂肌与最长肌钝性分离，显露关节突和横突，电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴定位法行椎弓根螺钉置入，安置预弯棒，撑开复位，冲洗术野，放置引流管，逐层缝合。

B组采用后正中切口，切开10～20 cm，平均14.65 cm，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧，牵开两侧椎旁肌显露椎弓根钉进钉点，余步骤基本同A组。

1.4 术后处理
术后常规应用抗生素3～5 d，48～72 h拔出引流管，复查胸腰段脊柱正侧位X线片，术后9～10 d拆线。

卧床6周，床上鼓励患者功能锻炼，6周后戴腰围或支具下床活动，腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标
记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前术后椎体前缘高度、术前术后V AS评分、术后Cobb角纠正率。

1.6 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后未发生切口感染等并发症。

随访10～16个月，平均13个月，随访期间X线片示骨折复位良好。

两组患者在术后1周V AS 评分、术前术后椎体前缘高度比值和术后Cobb角纠正率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

A组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后3、6个月V AS评分方面优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

详见表2和表3。

3 典型病例
患者，男，45岁，高处坠伤致L1椎体爆裂骨折，无神经损伤症状。

采用椎旁肌间隙入路。

图1、图2分别为患者术前MRI及腰椎X片检查，可见L1椎体爆裂骨折，无椎间盘损伤，椎体高度明显丢失；图3、图4为患者术后正侧位X
线，可见L1椎体高度完全恢复。

4 讨论
4.1 椎旁肌间隙入路手术适应证
对于胸腰椎骨折的手术适应证，目前尚无统一意见，尤其对于无神经损伤的骨折的手术指证存在较大争议。

有研究认为，椎体高度丢失50%，椎管阻塞30%，应考虑手术治疗。

Tezer等[3]认为若MRI提示后部韧带复合体损伤，则为手术适应证。

目前临床医生公认的手术适应证：椎体高度丢失50%或后凸角度>20°；骨折伴有神经压迫症状；骨折块突入椎管，造成椎管狭窄；相邻椎间隙损伤；陈旧性胸腰段骨折。

对于胸腰椎骨折选择椎旁肌间隙入路的适应证，目前普遍认为采用椎旁肌间隙入路无法进行椎板减压，不适用于需椎板减压的胸腰椎骨折。

主要集中在治疗后柱结构无破坏、不需椎管减压的胸腰椎骨折。

但Hoh等[4]采用从浅层多裂肌起点上分离多裂肌肌束，从而单侧显露椎板，进行椎板减压，随着研究的进一步深入，椎旁肌间隙入路同样可用于需行椎管减压的胸腰椎骨折。

4.2 椎旁肌间隙入路的手术体会
多裂肌与最长肌之间存在一个自然的腔隙，这是椎旁肌间隙入路的解剖基础。

手术关键是确定多裂肌和最长肌间隙。

在腰骶段多裂肌与最长肌间隙大多被最长肌表层内侧的肌纤维覆盖，无法直接看到，而在胸腰段多裂肌与最长肌几乎平行，肌间隙较容易找到。

后正中切口进入后，向两侧潜行分离胸腰筋膜，在T11～L2节段旁开1.5～2 cm用电刀纵向切开胸腰筋膜筋膜，节段越低该间隙离正中越远，近似八字形。

找到多裂肌与最长肌间隙后，用手指钝性分离，小S 拉钩牵开，少许剥离即可显露上关节突与横突的交界，用人字嵴定位法完成置钉。

一般肌间隙比较容易分离，如分离困难，则需重新定位肌间隙。

置钉过程中，肌间隙入路相对于后正中入路肌肉的回缩力小，不需行持续的强力牵拉即可清晰显露上下关节突，并可轻松把握外展角度，置钉方便。

4.3 椎旁肌间隙入路手术的优点
传统后正中入路手术在术中需广泛剥离双侧椎旁肌，切断了多裂肌在棘突的起点，易致术后肌肉的瘢痕愈合，可能降低了多裂肌的收缩功能，使肌肉发生废用性萎缩[5]。

同时，肌肉的广泛剥离，也可能破坏了肌肉深面的脊神经后内侧支的分支，使得术后发生失神经支配[6]。

而椎旁肌间隙入路的显露过程是在肌间隙中完成，不需剥离椎旁肌，基本不影响腰背肌功能，患者可早期进行功能锻炼。

笔者认为椎旁肌间隙入路的优点主要体现在以下几个方面：（1）手术切口小，保留了脊柱后方结构的完整性，符合微创理念，维护了脊柱的稳定性；（2）不需剥离椎旁肌，保留了多裂肌的完整性，减少了肌肉的牵拉损伤，避免了损伤多裂肌深面的神经分支，能减轻术后腰背部疼痛；（3）多裂肌与最长肌间隙为一自然的间隙，可避开关节突及横突的节段血管分支，术中出血少。

（4）置钉时，椎旁肌间隙入路能清楚显露上下关节突，并容易把握外展角度，置钉方便。

（5）缝合
腰背筋膜后，肌间隙封闭，术后引流少。

4.4 椎旁肌间隙入路的不足
椎旁肌间隙入路虽然具有上述优点，但也存在不足。

（1）椎旁肌间隙入路因保留了脊柱后方结构的完整性，如需安装横连杆，需穿行多裂肌、棘突、棘间韧带等结构，这相对于后正中入路较不便。

（2）椎旁肌间隙入路能很好地显露上下关节突，但由于内侧有多裂肌的遮挡，需椎管减压的手术，需钝性分离多裂肌间隙，从而显露椎板，手术视野受限，如无相配套器械协助，操作有一定难度。

但如借助相配套的牵开系统和光源设备，则可使术野扩大，器械操作基本不受影响。

（3）行椎旁肌间隙入路手术，需先有传统开放入路手术的经验积累，对脊柱结构的充分熟悉，学习曲线较后正中入路长。

经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折，具有手术切口小、创伤小，出血少、疗效好等优点，符合微创理念，是一项值得在临床推广的术式。

参考文献
[1]徐宝山，唐天驷，杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，2002，22（11）：641-647.
[2]Wiltse L L，Bateman J G，Hutchinson R H，et al.The paraspinal sacroapinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926.
[3]Tezer M，Erturer R E，Ozturk C，et al.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine[J].International Orthopaedics，2005，29（2）：78-82.
[4]Hoh D J，Wang M Y，Ritland S L.Anatomic features of the paramedian muscle-splitting approaches to the lumbar spine[J].Neurosurgery，2010，66（3）：13-25.
[5]Fan S，Hu Z，Zhao F，et al.Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion：minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine，2010，19（2）：316-324.
[6]方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志，2009，29（4）：315-319.。