轻微交通事故索赔协议书

轻微交通事故索赔协议书
《轻微交通事故索赔协议书》
甲方：（被害方）
姓名：
身份证号码：
住址：
乙方：（责任方）
姓名：
驾驶证号码：
住址：
鉴于甲方与乙方发生轻微交通事故，并经双方友好协商，达成以下协议：
一、事故经过
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 甲方车辆：
车牌号码：
车辆型号：
4. 乙方车辆：
车牌号码：
车辆型号：
5. 事故责任：
根据交通事故责任规定，乙方承担全部事故责任。

二、索赔金额
1. 修理费用：
经维修方评估，甲方车辆维修所需费用为人民币_______元
（大写），由乙方承担。

2. 医疗费用：
甲方因此次事故受伤，医疗费用为人民币_______元（大写），由乙方承担。

3. 误工费用：
甲方因伤势导致工作中断，造成的误工损失共计人民币
_______元（大写），由乙方承担。

4. 护理费用：
甲方因伤势需要进行护理，护理费用为人民币_______元（大写），由乙方承担。

5. 假牌照处罚费用：
据监控录像显示，乙方涉嫌使用假牌照，造成乙方被交警部门处罚，罚款人民币_______元（大写），由乙方自行承担。

三、支付方式
乙方应在接受索赔调查之日起3个工作日内将索赔款项一次性支付至甲方指定的银行账户。

四、免责条款
1. 任何一方对事故索赔金额、支付方式等内容有异议时，应在签署本协议之前提出。

2. 本协议签署后，甲方不得再就事故索赔向其他单位或个人追责。

3. 甲方在接受索赔金额后，应自行处理与该事故相关的其他问题，乙方不承担其他赔偿义务。

五、解决争议
本协议如有任何争议，应由双方友好协商解决；如协商不成，任何一方可向所在地法院提起诉讼进行解决。

六、协议生效
本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

如有协议内容修改的情况，双方应共同签署补充协议并按照补充协议的内容履行。

甲方签字：乙方签字：
日期：日期：。