颈横动脉锁骨上穿支皮瓣修复颈部瘢痕畸形

颈横动脉锁骨上穿支皮瓣修复颈部瘢痕畸形
贺全勇;彭浩;李萍;彭程;朱颉;徐丹;徐阳成
【摘要】目的总结颈横动脉锁骨上穿支皮瓣的临床应用经验,为该皮瓣的合理应用提供参考.方法回顾性总结43例采用颈横动脉锁骨上穿支皮瓣修复治疗的颈部瘢痕畸形患者的病例资料,分析穿支血管的解剖变异、手术方式、皮瓣设计、手术效果及并发症等情况.结果颈横动脉锁骨上穿支血管存在解剖变异,有4例从锁骨下发出;该穿支形成的扩张皮瓣与非扩张皮瓣血运可靠,无1例缺血坏死;该皮瓣修复颌颈部瘢痕,效果满意.结论颈横动脉锁骨上穿支皮瓣是修复颈部瘢痕挛缩的良好方法,值得推广应用.
【期刊名称】《中国烧伤创疡杂志》
【年(卷),期】2013(025)004
【总页数】5页(P299-303)
【关键词】颈横动脉;穿支皮瓣;颈部瘢痕;疗效
【作者】贺全勇;彭浩;李萍;彭程;朱颉;徐丹;徐阳成
【作者单位】410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形
科;410013,湖南,长沙,中南大学湘雅三医院烧伤整形科
【正文语种】中文
深度烧伤是导致瘢痕增生和挛缩的重要原因。

颈部瘢痕、畸形治疗难度大，且对患者的容貌及心理产生严重影响，目前，皮肤扩张术和皮瓣移植术常是优先考虑的治疗方法。

对于胸前有正常皮肤的患者，行局部穿支皮瓣移植修复颈部瘢痕，既往已有报道，解剖学方面也有相关基础研究[1、2、3]。

自2007年以来，利用颈横动
脉锁骨上穿支皮瓣修复颈部瘢痕畸形43例，取得良好效果，现报道如下。

1 一般资料
本组患者共43例，男26例，女17例，年龄2～51岁。

其中重度颌颈部瘢痕挛
缩12例，中度颌颈部瘢痕挛缩23例，轻度颌颈部瘢痕挛缩4例，下颌瘢痕4例。

采用左胸皮瓣移植治疗者15例，右胸皮瓣移植治疗者28例。

2 治疗方法
38例患者采用皮肤软组织扩张皮瓣治疗，一期手术在锁骨下区域埋置扩张器：经
腋前皱襞切口，在深筋膜下分离腔隙，上界达锁骨下缘，下界达乳头水平，根据需要放置150 ml～300 ml的圆柱形扩张器(注射壶可内置或外置)，腔隙内放置一根引流管。

术后根据引流液情况，于3 d～5 d拨除引流管；10 d左右拆除手术切口缝线；拆除缝线后每2 d～3 d向扩张器注水一次，一般2～3个月完成扩张器注水。

二期手术在全麻下进行，术前设计好瘢痕切除范围；挛缩严重者，可不切除瘢痕，以松解挛缩为主；根据创面形状、面积设计皮瓣；蒂部穿支血管可在术前用超声多谱勒探测定位，也可在术中观察确定；供皮区如不能直接缝合则行自体中厚皮片移植术；皮瓣转移后皮瓣下放置引流管引流1 d～2 d；长度过长、远端轻度发
紫的皮瓣，术中将皮瓣远端修薄制成真皮下血管网皮瓣，适当加压包扎，术后1
周拆开观察。

5例采用一期皮瓣转移修复的患者，术前用超声多谱勒探测穿支血管的位置，在一侧胸前正常皮肤区域设计皮瓣大小及形状，范围下界达乳头水平，内侧达正中线，
外侧达腋前线。

皮瓣于深筋膜下、肌膜表层掀起，蒂部皮肤完全切开(注意保护血
管及周围组织)，保留2 cm～3 cm的宽度；供皮区行自体皮移植手术修复。

3 治疗结果
有4例患者的颈横动脉穿支血管存在解剖变异，术前经超声多谱勒探测定位，血
管从锁骨下发出；38个扩张皮瓣与5个非扩张皮瓣血运可靠，无1例缺血坏死，43例皮瓣全部成活；皮瓣色泽、弹性良好，除2例较肥胖患者皮瓣臃肿外(术后1月及2月经2次修整后较满意)，其他患者效果满意。

43例患者中随访最长时间者为5年，皮瓣质地柔软，因持续牵拉锻炼，较原始宽度增加1/3；有5例瘢痕增
生较重的患者皮瓣周边形成条索状瘢痕，但挛缩较少，经手术修整后改善，远期疗效满意。

4 典型病例
病例1，刘某，女，23岁，酒精火焰烧伤后颌颈部瘢痕畸形6个月入院。

专科检查：患者下颌、颈前瘢痕，红色，增生挛缩明显，抬头受限，右前胸有部分正常皮肤。

设计颈横动脉锁骨上穿支皮瓣，一期行胸前皮肤扩张术，3个月后行二期手术，切除颈前部分瘢痕，松解挛缩组织，切取大小、形状适宜的颈横动脉穿支皮瓣转移至颈前创面，供皮区直接缝合。

术后皮瓣血运良好，愈合顺利。

3个月后复查见皮瓣色泽、弹性良好，颈部活动明显改善，效果满意(图1-2)。

病例2，曾某，男，46岁，火焰烧伤后颌面部瘢痕畸形入院。

患者于6个月前因
下颌瘢痕行植皮术治疗，术后皮片挛缩，弹性差，下颌活动受限。

患者胸前皮肤正常，设计右侧颈横动脉锁骨上穿支皮瓣，一期行胸前皮肤扩张术，3个月后行二期手术，切除下颌部挛缩的皮片及瘢痕，松解挛缩组织，设计并切取颈横动脉穿支皮瓣转移、修复下颌及颈前创面。

术后皮瓣完全成活，色泽、弹性良好，下颌活动明显改善，患者对治疗效果满意(图3-5)。

图1 右前胸扩张皮瓣设计；图2 术后3个月皮瓣生长良好Fig.1 Expanded flap
design at the right anterior chest； Fig.2 The flap grows well 3 months postoperation
病例3，易某，男，28岁，火药烧伤后面颈部瘢痕畸形6个月入院。

专科检查：面部、颈前见明显增生性瘢痕，红色，质硬，轻度挛缩，颌颈活动障碍，右侧胸前皮肤部分正常。

设计颈横动脉锁骨上穿支皮瓣，一期行胸前皮肤扩张术，3个月后行二期手术，切除颈前瘢痕，松解挛缩组织，设计并切取颈横动脉穿支皮瓣转移、修复颈前创面。

术后皮瓣完全成活，色泽、弹性良好，颈部活动明显改善，患者对治疗效果满意(图6-10)。

图3 右前胸扩张皮瓣设计；图4 皮瓣切取；图5 穿支皮瓣转移术后2周；图6 穿支血管超声多普勒定位；图7 扩张皮瓣设计；图8 皮瓣切取；图9 穿支皮瓣转移术后；图10 穿支皮瓣转移术后半年Fig.3 Expanded flap design at the right anterior chest； Fig.4 The flap harvest ； Fig.5 Two weeks after the transfer of perforator flap； Fig.6 The ultrasonic Doppler positioning of perforator vessels；Fig.7 Design of the expanded flap； Fig.8 The flap harvest； Fig.9 After the transfer of the perforator flap； Fig.10 Half a year after the transfer of the perforator flap
病例4，谢某，男，2岁，火焰烧伤后面颈部瘢痕畸形4个月入院。

专科检查：右侧颌颈部及右胸前见明显增生性瘢痕，红色，质硬，重度挛缩，颌颈活动障碍，左侧胸前皮肤正常。

设计左侧颈横动脉锁骨上穿支皮瓣，切开颈前瘢痕，松解挛缩组织，设计并切取颈横动脉穿支皮瓣转移、修复颌颈部创面；右颈下部及左胸前供皮区创面行自体中厚皮片移植修复。

术后14 d见皮瓣及移植皮片完全成活，颈部活动明显改善；术后半年皮瓣弹性好，颈部活动良好，但植皮部位瘢痕增生挛缩明显(图11-15)。

图11 穿支血管超声多普勒定位；图12 皮瓣设计；图13 皮瓣切取；图14 穿支皮
瓣转移术后2周；图15 穿支皮瓣转移术后6个月Fig.11 The ultrasonic Doppler positioning of perforator vessels； Fig.12 Design of the flap；Fig.13 The flap harvest； Fig.14 Two weeks after the transfer of the perforator flap； Fig.10 Six months after the transfer of the perforator flap 5 讨论
自1995年马显杰报道临床应用颈横动脉锁骨上穿支皮瓣即颈横动脉颈段皮支皮瓣之后，已有不少单位推广应用[4-6]。

颈横动脉锁骨上穿支血管穿出部位，大多在
锁骨上1 cm与胸锁乳突肌锁骨头外侧1 cm相交处。

通过本组43例临床病例的
应用发现，颈横动脉颈前穿支存在较大变异，其中有4例穿支血管从锁骨下方发出，可能来自肩胛上动脉，术前需通过超声多普勒检查进行血管定位，以便术中保护。

一期行扩张器置入时，术前应使用超声多普勒确定穿支血管的位置。

如果穿支血管为肩胛上动脉所发出，位置在锁骨下方，则在剥离腔隙的上界时不宜超过穿支血管部位，多在锁骨下约1 cm处，层次在深筋膜下、肌膜上；如果是锁骨上穿支血管，则在剥离腔隙时，上界应尽可能达到锁骨处，但不宜超过穿支部位。

手术切口可设计在胸骨旁或腋前襞。

术中可结扎胸肩峰动脉的穿支血管及胸廓内动脉的穿支血管，以利于锁骨上穿支血管网的建立。

一般经3个月左右的皮肤扩张，可达到较理想
的皮肤扩张效果，多能提供充足的修复颈前创面的皮瓣，且供皮区可直接缝合。

颈横动脉锁骨上穿支、胸肩峰动脉穿支及胸廓内动脉穿支血管在胸前皮下深筋膜表面形成血管网，为该皮瓣的应用奠定了解剖学基础。

皮瓣在深筋膜下、肌膜表面掀起，是保证皮瓣血运的关键。

如果扩张器埋置过浅，就可能出现扩张皮瓣血运障碍。

设计皮瓣时，应先用超声多谱勒定位穿支血管，皮瓣蒂部一定要将该穿支血管包含在内，形成轴型皮瓣，如发现穿支血管旁有明显的回流静脉，应尽可能保留一支，以保证皮瓣静脉回流，使皮瓣血运更加可靠。

如果皮瓣切取过长，术中有发紫现象，
可将发紫部分或超出扩张器范围的部分修薄形成真皮下血管网皮瓣，转移到受区后适当加压包扎。

皮瓣蒂部皮肤可根据需要完全切开，但皮下筋膜应细心保护，筋膜蒂一般保留2 cm～3 cm宽。

胸锁乳突肌锁骨头上的血管可结扎离断，以便皮瓣
更好旋转，对皮瓣血运不会造成影响。

转移时不宜经皮下隧道，以免形成卡压，影响皮瓣血液回流。

术中尽量避免瘢痕下注射肾上腺素盐水，应彻底止血，皮瓣下放置引流管，防止术后形成血肿影响皮瓣血运。

包扎时也应注意避免蒂部受压。

皮瓣切取的长度和宽度受到皮瓣血管网的限制，该皮瓣因胸前皮下血管网密集，在深筋膜下掀起形成的皮瓣血运可靠，整个一侧前胸皮肤可按需要设计皮瓣。

本组有2例皮瓣转移到对侧耳垂后部。

肥胖患者胸前皮下脂肪较厚，皮肤扩张较困难，形成的皮瓣较臃肿，以往经验认为在术后2～3个月，皮瓣与受区建立了可靠的血运后，行皮瓣修整较合适，但我们将皮瓣修整时间提前至术后1个月，因为皮瓣与受区在术后3～4周就已经建立了良好的血液循环。

本组有2例患者于术后1个月行第1次皮瓣修薄术，间隔1个
月后行第二次皮瓣修薄术，均未发生皮瓣血运障碍，术后皮瓣外观明显改善。

另外，是否能在皮瓣移植时直接将肥厚的皮瓣修整成真皮下血管网的超薄皮瓣，值得今后尝试。

一般认为在瘢痕稳定或成熟后手术效果较好，本组病例有部分瘢痕处于增生期，但术后功能明显改善，皮瓣无挛缩，仅皮瓣周边瘢痕增生。

因此我们认为，对于重度颌颈部瘢痕挛缩者，可适当提前手术，对患者功能康复是有益的。

综上所述，颈横动脉锁骨上穿支皮瓣，不论是扩张皮瓣还是非扩张皮瓣，其质地柔软，与颌颈部皮肤接近，是修复颈部瘢痕挛缩、畸形的较好选择，值得推广应用。

参考文献
[1] 马显杰，鲁开化，艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床
解剖学杂志，1994,12(4)：81-84.
[2] Cordova A, Pirrello R, D Arpa S, et al.Vascular Anatomy of the supraclavicular area revisited: feasibility of the free supraclavicular perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2008,122 (5):1399-1409.
[3] Cordova A, D Arpa S, Pirrello R, et al.Anatomic study on the transverse cervical vessels perforators in the lateral triangle of the neck and harvest of a new flap:the free supraclavicular transverse cervical artery perforator flap[J]. Surg Radiol Anat,2009,31 (2) : 93-100.
[4] 马显杰，鲁开化，艾玉峰，等.颈胸部多源供血皮瓣的解剖及临床应用[J].中华外科杂志,1995,33(1)：57-58.
[5] 茹战锋，任永安，刘晓荣，等.颈横动脉颈段皮支皮瓣的应用[J].中华整形外科杂志，2001,17(6):380.
[6] 马显杰，鲁开化，艾玉峰，等.颈横动脉颈段皮支皮瓣的临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2006,17(4):265-267.。