医院防跌倒,压疮评估表

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单
科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期
Norton
项目分值4分3分2分1分
评估日期/得分
1、精神状况清醒或
灵活
冷漠或
淡漠
混乱或
模糊
麻木或
昏迷
2、身体状况良好尚好瘦弱非常差
3、移动能力完全
自主
稍受
限制
非常
受限
难以
动弹
4、活动能力能走动需协助轮椅
活动
卧床
5、失禁情况无偶尔
经常
尿失禁
二便
失禁
Norton评估总分
凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。

②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。

③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。

预防
措施
宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。

2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。

3、正确使用预防压疮的用具：
□气垫床□压疮贴□其他：
4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。

5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。

预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单
病人家属签字：评估及宣教护士签字
护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤
12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。

评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单
□跌倒□坠床
科室床号姓名年龄性别诊断
住院号入院（转入）日期出院（转出）日期
内容项目危险因素分值
评估日期/得分
危险因素
年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识
状态
烦躁、谵妄各5
嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2
身体
状况
借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3
偏瘫、关节僵硬变形各3
肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2
晚期妊娠（≧28周） 2
乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2
评估总分
凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：
双目失明②双眼手术术后24h以内。

预防
措施
宣教及落实记录悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。

避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。

告知患者穿长短合适的裤子，以免绊倒，穿防滑鞋。

呼叫器及用物放置患者易取处。

使用床挡、约束带、助行器或拐杖。

无法下床的患者协助其床上大小便。

护理人员严格交接班，告知家属24小时陪伴。

白天将陪人椅拉起折叠，保持通道通畅。

将病床及轮椅的制动闸制动。

告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项。

指导患者跌倒/坠床的紧急自救措施：如出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。

指导患者预防体位性低血压“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

预防效果未发生跌倒
发生跌倒/坠床：填报不良事件报告单
病人家属签字：评估及宣教护士签名
护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：
备注：1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预
防措施栏内划“√”填写此表单报护理部。

2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。

3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。

Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单
科室床号姓名年龄性别诊断
住院号入院（转入）日期报告日期报告人
病人状态□昏迷□瘫痪□肢体麻痹□大小便失禁□强迫体位□石膏固定□极度消瘦□水肿□老年患者□发热患者□肥胖者□使用镇静药物患者□营养不良或恶液质□高危患者□其他：
压疮来源
□院外（□家庭□养老院□其他医院□其他）患者家属签字：
□科内发生日期： Norton压疮风险评分：
压疮情况部位□枕骨□肩胛骨□骶尾椎骨□坐骨□股骨粗隆□足踝□跟骨□其他
面积
分期
分期
备注
可疑深层组织损伤期，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

Ⅰ期在骨隆突处出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

Ⅱ期皮肤和真皮缺失，出现粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或浅表性溃疡。

Ⅲ期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可见皮下组织。

有坏死组织脱落，单坏死组织的深度不大明确。

可能有潜行和窦道。

Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。

局部可出现坏死组织脱落或焦痂。

通常有潜行和窦道。

不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

创面
情况
□红肿□渗血渗液□溃烂□化脓□坏死□恶臭□窦道□焦痂□其他：
科室护理措施□翻身□气垫床□压疮贴□压疮膏□清创换药□其他：审核护士长签字：护理部审核签字：日期：压疮转归□治愈□好转□未愈□恶化
转归评价时间□住院期时间：□出院时间：
Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单
科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期
内容项目危险因素
分
值
评估日期/得分
月日月日月日月日月日
危险因素
年龄
3个月≦年龄<3岁 2
3岁≦年龄≦12岁 1
既往史一年内有跌倒史或坠床史 2
意识状态
烦躁、谵妄各5
智力低下 2
嗜睡/浅昏迷 2
自理能力
无自理能力 2
部分自理 2
生长发育
生长发育迟缓 1
因生长发育异常导致的分不清目标/方
向，无判断力
1
药物
抗癫痫药②抗惊厥药③镇静安眠药④
其他
各1
依从性依从性差 2
评估总分
预防措施宣教及落实记录
预防措施在患儿床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。

呼叫器放置易取处，教会患儿或家属使用呼叫器。

及时检查环境及设施是否安全（如床挡功能是否完好）。

指导家属使用病床床挡，并确保家属正确使用。

需要时协助患儿上、下床，协助患儿入厕。

避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。

病床调至合适高度，及时将病床及轮椅的制动闸止动。

告知患儿及家属服用特殊药物的注意事项。

告知家属24小时陪伴，尤其在患儿活动锻炼时，应有人陪伴。

告知患儿及家属勿在不安全的地方玩耍（如窗台、椅子上）。

告知患儿走动时穿防滑鞋。

护理人员严格交接班。

病人家属签字：评估及宣教护士签名
护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：备注：
1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“√”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。

2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，
3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。

4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。

5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以内。

6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6—10天：计1分；11—15天：计2分；
16—20天：计3分；以此类推
xxx医院压疮高风险患者评估标准说明
Norton评分内容4分3分2分1分
1、精神状况
指意识状况和定向感。

清醒或灵活
对人、事、地定向感
非常清楚；对周围事
物敏感。

冷漠或淡漠
对人、事、地定向感
只有2-3项清楚；反
应迟钝、被动。

混乱或模糊
对人、事、地定向感
只有1-2项清楚；沟
通、对话不适当。

麻木或昏迷
一般没有反应；嗜睡。

2、身体情况
指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性）。

良好
身体状况稳定、营养
状况良好、看起来很
健康。

尚好
一般身体状况稳定、
看起来健康尚好。

瘦弱
身体状况不稳定、看
起来还算健康。

非常差
身体状况、营养状况
很危急；急性面容。

3、移动能力
指个体可以移动和控制四肢的能力。

完全自主
可以随意自由移动、
控制四肢。

稍受限制
可以移动、控制四肢，
但需要人稍微协助才
能翻身。

非常受限
偶尔能轻微的移动肢
体，需要在协助下翻
身，肢体轻瘫、挛缩。

难以动弹
无人协助的情况下无
能力移动，不能翻身。

4、活动能力指个体可行动的程度。

能走动
可独立走动，包括使
用手杖或扶车。

需要协助
需要别人帮助才能行
走。

或偶尔自己可以
走很短的一段距离，
大部分时间在轮椅上
或床上。

轮椅活动
行走能力严重受限，
不能承受自身的重
力，只能以轮椅代步。

卧床
因病情和医嘱限制留
在床上。

5、失禁情况
指患者控制大小便的能力。

无
大小便控制自如或留
置尿管，无大小便失
禁。

偶尔
在过去24小时内有
1-2次大小便失禁之
后使用尿袋或留置尿
管。

经常尿失禁
在过去24小时内有
3-6次小便失禁或腹
泻情形。

二便失禁
无法控制大小便，且
在24小时之内发生
7-8次尿失禁。