主要诊断的选择原则剖析
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。
病案首页主要诊断的选择原则
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则是指在医疗保险结算过程中，选择主要诊断的原则和标准。
根据医保机构的规定，只有主要诊断被认定为符合医保政策要求的疾病，才能纳入医保支付范围。
释义：
1.就诊原则：主要诊断应该是就诊医生在门诊或住院期间经过系统综合分析、诊断筛选后得出的结论。
2.精确描述原则：主要诊断应该具体、准确地描述患者的疾病状况，避免歧义和模糊表达。
3.与医保政策相符原则：主要诊断必须符合医保政策的规定，否则将无法获得医保支付。
举例说明：
1.就诊原则：患者在就诊时感觉头晕乏力，经医生检查后，最终确诊为贫血。
在这种情况下，贫血应作为主要诊断。
2.精确描述原则：患者就诊时主诉右下腹疼痛，经医生对患者进行检查后，最终确诊为急性阑尾炎。
在这种情况下，急性阑尾炎应作为主要诊断。
3.与医保政策相符原则：患者因骨折就诊，经医生检查后，发现患者同时还患有高血压。
在这种情况下，高血压不应作为主要诊断，因为医保政策不包括高血压的治疗费用，只能报销与骨折相关的费用。
主要诊断选择的一般原则
主要诊断选择的一般原则主要诊断选择是临床医生在对患者进行分析、判断和诊断的过程中所采用的一种方法和原则。
正确的主要诊断选择是临床医学中至关重要的一环，它直接影响到治疗方案的确定和疗效的改善。
以下是主要诊断选择的一般原则。
1.全面收集病史和症状信息。
在进行主要诊断选择之前，医生应该全面收集患者的病史和症状信息，包括既往病史、家族史、疾病发展过程、症状出现的时间和频率等。
这些信息有助于确定患者的病因和疾病类型，从而有针对性地进行诊断。
2.进行体格检查和实验室检验。
体格检查是观察患者体表和感觉器官的检查方法，可以发现患者的体征和病变。
实验室检验可以通过测量患者的生理指标和化验结果，获取患者的生物学信息，如血常规、尿常规、生化指标等。
体格检查和实验室检验是主要诊断选择的重要依据。
3.利用临床经验和知识。
临床医生需要凭借自己的专业知识和丰富的临床经验，结合患者的实际情况，对可能的诊断进行推测和判断。
这是一种基于经验和医学知识的主观判断方法，需要医生具备丰富的临床实践经验。
4.进行鉴别诊断。
鉴别诊断是指在面对复杂的疾病情况时，通过比较和分析多种可能的诊断，最终确定患者最可能的主要诊断。
鉴别诊断是主要诊断选择的重要环节，需要充分考虑各种因素，如病史、症状、体征、检查结果等，排除其他可能的诊断，最终确定最有可能的诊断。
5.重视准确的诊断方法。
主要诊断选择需要使用准确、可靠的方法进行诊断。
现代医学技术的发展，使得医生有更多的选择，如影像学检查、内窥镜检查、分子生物学检查等。
根据不同的疾病类型和具体情况，选择适当的检查方法，提高诊断的准确性和可靠性。
6.多学科协作。
主要诊断选择往往需要多学科的专家共同参与，充分发挥各专业的优势和特长。
不同学科的医生可以通过各自的领域知识和技术，形成互补性的诊断结论，提高诊断的准确性和全面性。
7.引入。
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
主要诊断选择的13项原则
主要诊断选择的13项原则在医疗领域，正确选择诊断方法对于疾病的准确诊断和治疗至关重要。
以下是主要诊断选择的13项原则，帮助医生或医疗团队在面对各种疾病时做出正确的诊断决策。
1.确定性原则：在诊断过程中，应首选确定性最高的诊断方法。
确定性高的诊断方法可以减少误诊的风险，确保患者得到正确的治疗。
2.优先性原则：根据疾病的紧迫性和严重程度，应优先考虑那些能够快速、准确地诊断疾病的方法。
这有助于及时制定治疗方案，提高治疗效果。
3.条件性原则：某些诊断方法可能受到特定条件的影响，如设备、技术、人员等。
在选择诊断方法时，应考虑这些因素，确保诊断结果的准确性和可靠性。
4.经济学原则：在选择诊断方法时，应考虑成本效益。
选择那些既能保证诊断准确性，又具有经济实惠的诊断方法，以优化医疗资源的利用。
5.可操作性原则：选择的诊断方法应具有可行性，易于操作和实施。
这有助于提高诊断效率，减少操作难度和误差。
6.及时性原则：在选择诊断方法时，应考虑时间因素。
对于危重患者，应选择能够迅速获得结果的诊断方法，以便及时采取治疗措施。
7.全面性原则：诊断方法应全面考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个方面，以便更准确地确定疾病的性质和程度。
8.准确性原则：选择的诊断方法应具有较高的准确性，能够真实地反映患者的病情。
这有助于医生制定正确的治疗方案，并减少误诊的风险。
9.可靠性原则：诊断方法应具有可靠性，即在不同时间、不同医生使用时，能够获得一致的结果。
这有助于提高诊断的可信度和患者的治疗效果。
10.依从性原则：选择的诊断方法应具有良好的依从性，易于被医生和患者接受和遵循。
这有助于提高诊断的准确性和可重复性。
11.社会学原则：在选择诊断方法时，应考虑社会因素，如患者的文化背景、价值观和心理状态等。
这有助于医生更好地理解患者，制定个性化的治疗方案。
12.流行病学原则：根据疾病的流行病学特点，应选择能够准确反映当地流行病状况的诊断方法。
这有助于指导公共卫生政策的制定和实施。
主要诊断及主要手术的选择原则
主要诊断及主要手术的选择原则主要诊断及主要手术的选择原则是医疗诊断和手术选择的基本准则。
医疗诊断是指根据患者的临床症状、体征和相关检查结果，确定患者所患疾病的过程。
手术选择是指根据医疗诊断结果，确定患者所需手术的类型和方法。
主要诊断及手术的选择原则包括以下几点：1.诊断准确性：确保主要诊断的准确性非常重要。
医生需要仔细分析患者的临床症状和体征，结合相关的实验室检查、影像学检查等结果，进行综合判断和推测。
确切的诊断能够为患者提供正确的治疗和手术选择，避免因误诊而产生的不必要的风险和费用。
2.病情评估：在确定主要诊断和手术选择之前，需要对患者的整体情况进行全面评估。
评估包括患者的年龄、性别、健康状况、患病史等。
此外，还需要评估患者的疼痛程度、功能障碍、生活质量等，以确定手术是否必要以及手术的适宜性。
3.手术适应症与禁忌症：在确定手术选择之前，需要根据患者的病情，明确手术的适应症与禁忌症。
手术适应症是指手术能够有效治疗患者疾病的情况，而禁忌症是指手术可能对患者产生严重危害的情况。
医生需要根据患者的病情和手术的风险评估，综合判断是否适合进行手术。
4.手术选择原则：手术选择原则主要包括以下几个方面：4.1.保守治疗无效：手术选择是在保守治疗无效的情况下考虑的。
对于一些疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，如果保守治疗无效，症状持续或加重，就需要考虑手术治疗。
4.2.合并症和并发症：有些疾病会合并其他严重疾病或并发症，如腹膜炎、急性骨盆腔炎等。
这种情况下，需要考虑手术治疗以防止疾病扩散和并发症的发生。
4.3.病情稳定：手术选择需要在患者病情稳定的情况下进行。
如果患者的病情不稳定，身体状况较差，就需要先进行保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。
4.4.手术风险评估：在选择手术类型和方法时，需要进行手术风险评估。
这包括评估手术对患者的生命安全的影响，手术后的恢复情况、并发症的发生率等。
通过对手术风险的评估，可以选择最适合患者的手术类型和方法。
主要诊断选择的原则
主要诊断选择的原则了解病史是主要诊断选择的基础。
医生应仔细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、症状的起始情况、症状的发展过程、伴随症状以及曾经接受过的治疗等信息。
通过充分了解病史，医生可以初步判断疾病的性质和可能的诊断。
观察患者的症状和体征是主要诊断选择的重要依据。
医生应仔细观察患者的症状，包括疼痛的性质、部位和放射情况，以及其他相关症状如呕吐、腹泻等。
同时，医生还应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征的指标，以及检查皮肤、眼底、心肺、腹部等部位的体征。
通过症状和体征的观察，医生可以初步判断患者可能患有的疾病。
然后，辅助检查是主要诊断选择不可或缺的步骤。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查和病理学检查等。
实验室检查可以通过血液、尿液、组织等样本的检测，获取患者的生化指标、血常规、尿常规等信息，帮助医生判断疾病的类型和程度。
影像学检查通过X线、CT、MRI等技术，可以观察患者的内部结构，发现病变部位和病变性质。
病理学检查通过对病变组织进行镜下观察和化验，可以明确病变的性质和阶段。
辅助检查的结果可以为医生提供更多的诊断依据和参考。
鉴别诊断是主要诊断选择的最终环节。
在初步确定可能的疾病后，医生需要进行鉴别诊断，排除其他可能性，最终确定最有可能的诊断。
鉴别诊断需要医生综合病史、症状、体征和辅助检查的结果，进行全面分析和评估。
医生需要考虑疾病的发生机制、流行病学特点、临床表现和检查结果的一致性等因素，进行逐步的排除和筛选，最终确定最可能的诊断。
主要诊断选择的原则包括了解病史、观察症状和体征、辅助检查和鉴别诊断等步骤。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，灵活运用这些原则和方法，结合自身的临床经验，做出准确的诊断，为患者提供及时有效的治疗。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
K74.6+第2I9页9/共858.页 3* 为主要诊 断
主要诊断选择实例
1.肾多发结石
N20.0
2.输尿管上段结石 N20.1
3.肾盂积水
N13.3
选择：肾盂积水伴有肾和输尿 管结石梗阻
N13.2
第30页/共58页
主要诊断选择实例
1.胸壁穿刺伤
S21.1
2.血气胸
S27.2
3.第3、4肋骨骨折 S22.40
13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
第15页/共58页
二、主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时, 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必 要的特性，需要另编码指定的并发症
第4页/共58页
考察方法
C级 查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训
计划、教材、培训与考核记录 B级 查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪
评价的记录 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核
记录 A级 查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，
异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主
要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原
则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，
而不应做为主要诊断 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应
视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则与实例评析出院主要诊断的选择原则是基于医学的科学性、客观性和专业性，同时考虑到患者的病情、诊断的准确性和医疗资源的合理利用。
选择正确的主要诊断有助于患者的治疗和康复，并为医院的统计、医保和科研提供依据。
下面将针对出院主要诊断的选择原则进行详细分析并举例评析。
1.病情的严重程度：出院主要诊断应以患者目前所患疾病病情的严重程度为依据。
例如，对于心肌梗死和中风等危及生命的疾病，应将其作为主要诊断，以确保患者接受及时的治疗和监护。
2.确切的诊断：出院主要诊断应以医生的临床经验和各种医学检查结果为依据，选择确切的疾病名称作为主要诊断。
例如，对于急性阑尾炎患者，主要诊断应为急性阑尾炎，而不是腹痛或腹泻等症状。
3.主要症状或体征：出院主要诊断可以根据患者的主要症状或体征来选择，特别是对于一些症状复杂的患者。
例如，对于一个有发热、咳嗽和胸痛的患者，主要诊断可以为肺炎，以涵盖这些主要症状。
4.重要的并发症或合并症：出院主要诊断可以考虑患者的重要并发症或合并症。
例如，对于一个肺癌患者，如果其主要并发症是肺不张，那么可以选择肺不张作为主要诊断，以反映患者的肺功能状态。
5.手术或治疗的目的：如果患者接受了重要手术或治疗，出院主要诊断可以根据手术或治疗的主要目的来选择。
例如，对于一个接受股骨头置换术的患者，主要诊断可以为骨质疏松性股骨头坏死，而不是仅仅描述手术方法。
6.医疗资源的合理利用：出院主要诊断应该是能够体现患者病情实质的名称，并确保合理利用医疗资源。
例如，对于一个急性上呼吸道感染患者，如果临床症状明显轻微，不需要接受特殊治疗，那么可以将其作为主要诊断，而不是将其升级为肺炎。
综上所述，出院主要诊断的选择原则应该基于疾病的严重程度、确切的诊断、主要症状或体征、重要的并发症或合并症、手术或治疗的目的以及医疗资源的合理利用等因素。
只有根据科学的原则选择出院主要诊断，才能从根本上保证患者的治疗和康复，并为医院的各项工作提供正确的数据支持。
医保结算清单主要诊断选择的23个原则
医保结算清单主要诊断选择的23个原则主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要内容。
医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
那么，医保结算清单中的主要诊断应该如何填写？这篇文章中将对其填写原则进行一一详解。
原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
1.释义病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。
2.举例说明疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。
所以疼痛科主要诊断，而应该选择“疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。
比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。
如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。
原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。
1.释义病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个“最”，但其顺序不同。
在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。
一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。
但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。
2.举例说明以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
ICD-10编码规则
ICD-10采用字母数字编码，按照疾 病的性质、部位、临床表现等进行分 类，每个编码对应一个特定的疾病或 健康状况。
编码规则要求准确、完整、清晰地反 映患者的疾病情况，为医疗信息的统 计和分析提供可靠的依据。
详细描述
确定性原则要求在选择出院主要诊断时，应优先选择对患者 的生命健康影响最大、最直接的疾病或情况。这一原则确保 了医疗记录的真实性和准确性，为后续治疗和健康管理提供 了可靠的依据。
优先性原则
总结词
在选择出院主要诊断时，应优先考虑那些对患者的当前状况和未来发展影响最 大的疾病或情况。
详细描述
优先性原则要求医生在诊断过程中，不仅要考虑疾病本身的严重程度，还要考 虑该疾病对患者当前和未来的影响。这一原则有助于全面了解患者的健康状况 ，为制定合适的治疗计划提供依据。
ICD-10分类实例
例如，对于一位因肺炎住院的患者， ICD-10编码为J18.9（其他肺炎，未特 指病原体），该编码反映了患者的病因
和临床表现。
又如，对于一位因交通事故受伤的患者 ，ICD-10编码为V43.4（其他道路交通 事故损伤），该编码反映了患者的受伤
原因和部位。
通过以上介绍，可以看出ICD-10编码 规则和分类在医疗信息交流和数据统计 中具有重要的作用，能够为医疗行业提 供统一、标准化的疾病分类方法，促进
出院主要诊断的选择原则与 实例评析
汇报人： 2024-01-08
目录
• 出院主要诊断的选择原则 • 诊断选择实例评析 • 诊断选择常见问题与对策 • 出院主要诊断的编码规则与分
类 • 出院主要诊断的填报规范与审
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则与实例评析汇报人：日期:contents•出院主要诊断的选择原则•确定出院主要诊断的步骤目录•出院主要诊断选择实例评析•出院主要诊断选择常见错误分析•出院主要诊断选择的改进建议出院主要诊断的选择原则出院主要诊断的选择直接影响到医疗资源的分配、患者后续治疗和健康管理，因此准确选择出院主要诊断是医疗管理的重要环节。
定义与重要性重要性定义0102选择原则一：反映病因选择原则二：病因+病理生理过程选择原则：在选择出院主要诊断时，应同时考虑病因和病理生理过程，以便更全面地反映患者的病情。
有些疾病可能没有明确的病因，或者病因和病理生理过程不够明确，但有明显的临床表现，如发热、疼痛等。
选择原则：在选择出院主要诊断时，应综合考虑病因、病理生理过程和临床表现，以便准确地反映患者的病情和医疗需求。
选择原则三：病因+病理生理+临床表现确定出院主要诊断的步骤评估病情严重程度在确定主要诊断前，需排除其他潜在的疾病或并发症，避免漏诊或误诊。
排除其他潜在疾病考虑既往病史步骤一：对每个诊断进行评估考虑患者的症状和体征参考临床路径指南选择危及生命的诊断步骤二：根据患者状况确定主要诊断与治疗计划相关联考虑预后评估步骤三：根据治疗计划确定主要诊断出院主要诊断选择实例评析实例一：冠心病合并糖尿病总结词新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，在选择出院主要诊断时，医生应关注患者的病情严重程度、治疗方法和预后。
详细描述新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，通常表现为皮肤、巩膜和黏膜的黄染。
病情严重程度不同，治疗方法也不同。
在选择出院主要诊断时，医生需要考虑患者的病情严重程度、治疗方法和预后。
例如，如果新生儿黄疸病情较轻，通过简单的光照治疗即可缓解症状，那么新生儿黄疸可能更适合作为出院主要诊断。
但如果病情较重，需要采取换血等更为复杂的治療方法，那么病情严重程度可能更适合作为出院主要诊断。
实例二：新生儿黄疸实例三：慢性阻塞性肺疾病急性加重期出院主要诊断选择常见错误分析总结词详细描述错误一：过于笼统的诊断总结词详细描述错误二：不准确的诊断错误三：遗漏重要诊断总结词遗漏重要诊断可能导致患者接受不完整的治疗，甚至可能加重病情。
主要诊断的选择原则
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主要诊断的选择原则
妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。
人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断的选择原则
当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。
02
应选择：急性前壁心肌梗塞
03
花费医疗资源最多。
1
此次住院的目的和主要的疾病。
例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
应选择：股骨头坏死
损伤的主要诊断的选择
颅骨面骨骨折 颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
主要诊断：颅内损伤
主要诊断的选择原则
颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
3
选择：严重营养不良
4
化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
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疾病诊断填写顺序的基本原则
例一
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0 分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则 与实例评析
目录
• 引言 • 出院主要诊断概述 • 出院主要诊断选择原则 • 国内外研究现状及趋势 • 研究方法和技术 • 研究结果与讨论 • 结论和建议
01
引言
背景介绍
医疗资源的合理利 用
医疗服务的质量和 效率
临床诊疗的规范和 标准
研究目的和意义
提高诊断的准确性 优化医疗资源的配置
时效性原则
总结词
出院主要诊断应与时俱进，及时更新。
详细描述
随着医学的发展和疾病的认知更新，诊断名称和编码也需要及时修订和更新 。例如，随着对新冠病毒认识的深入，诊断名称和编码也需要及时调整。
特异性原则
总结词
出院主要诊断应具有特异性，避免使用笼统和不明确的诊断。
详细描述
应避免使用如“全身不适”、“多种疾病”、“待查”等不明确的诊断。如果无 法确定具体的疾病名称，应注明“症状待查”或“原因待查”，并尽可能提供可 疑的诊断或检查建议。
数据分析工具
使用SPSS软件进行数据分析和处理，建立数据库，进行数据 清理、录入和分析。
06
研究结果与讨论
研究结果概述
研究共纳入了1000例患者
研究结果显示，出院主要诊断 选择正确率为80%
研究还发现，不同科室、不同 疾病类型的患者，出院主要诊 断选择存在差异
研究结果分析和讨论
出院主要诊断选择正确率较高，可能与近年来 医疗信息化水平提高、医生诊断能力提升有关
展望未来：未来研究可以进一步探讨出院患者诊断选择的影响 因素及其作用机制，同时结合机器学习和人工智能技术，为临 床医生提供更加精准的诊断辅助决策支持。
研究局限性和未来研究方向
01
本研究仅对某一家医疗机构的出院患者进行了回顾性分析，可能存在一定的数 据偏差和局限性。
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• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
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十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
3.第一掌骨骨折
4.尺骨桡骨骨干骨折
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
例如：胸部穿刺
伤伴有血气胸
选择：创伤 性血气胸
主要诊断的选择原则
五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折 2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤
主要诊断：大脑挫裂伤
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九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况
•
例1、 急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎
•
例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染
•
十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿
例1. 发热
（ 2 ）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥
因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、 体征作主要诊断。
主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
选择：肺转移癌
若第二次就诊主要诊治鼻咽癌
选择：鼻咽癌
•
（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）
• • •
（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗 例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的， 所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要 诊断。
正确 例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤
3.尿道的损伤
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理
结果也一致。
• •
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0
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2 ）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时 如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而 操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操 作才能作主要编码。
患者女， 25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
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例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断：左肾、输尿管结 石
次要诊断：左肾盂积水
此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水
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三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为 主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他 诊断。
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的 第四.8中。 例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤
疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
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分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码， 很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
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2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹 部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。 住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细 胞癌， 出院诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 C22.0
正确： • 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿
终末情况，不 作为主要诊断
正确： • 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病
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二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要 选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
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六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
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创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
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七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
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（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择 此并发症为主要情况 例如：胃癌根治 （6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；
2、本科疾病在前，他科疾病在后；
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二、主要手术/操作的选择
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、 难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不 相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治