退行性滑脱病变程度对腰椎管狭窄患者减压融合内固定手术效果的影响

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学报，2018，40（22）：2081⁃2086.
（收稿日期：2019⁃05⁃04）
退行性滑脱（DS）多是腰椎运动节段的退变所致，其引发的腰椎管狭窄（DLLS）是导致中老年患者神经性间歇性跛行、腰腿疼痛及生活质量下降的是骨科常见疾病［1］。

传统保守治疗难以获得神经减压、病灶彻底根除等治疗效果；而手术治疗在
DLLS治疗中的近期及远期疗效均明显优于传统保守疗法［2］。

多节段腰椎管减压可引发医源性失稳发生，影响患者远期疗效，因此应对减压节段做融合处理［3］。

但多节段减压融合处理不仅会增加手术难度及费用，而且提高相邻节段腰椎术后退变风险。

因此，符合“精准脊柱外科”理念的“选择性减压融合”被提出，且受广大医患青睐名称为治疗多节段DLLS的首选治疗方案［4］。

然而，具体手术效果则受患者年龄、基础疾病、病变程度及手术方案选择等多种因素影响［5］。

目前，关于不同手术方式治疗DLSS临床效果对比分析的报道较多，而针对不同DS病变程度对某一手术效果影响的分析较少。

笔者就不同DS病变程度LLS患者经减压融合内固定手术临床效果间差异进行了观察分析。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料：回顾性分析2016年3月至2017年12月在本院接受选择性减压融合内固定手术治疗的64例中老年DLLS患者临床资料。

依据患者DS病变程度将其分为Ⅰ度病变组（35例）和Ⅱ度病变组（29例）。

其中Ⅰ度病变组男性16例，女性19例；年龄57~83岁，平均（65±6）岁；病程10~47个月，平均（26±6）个月；狭窄节段：L3⁃58例、L4⁃5~S1 16例、L3~S111例；总节段数目77个。

Ⅱ度病变组男性13例，女性16例；年龄59~85岁，平均（65±6）岁；病程11~48个月，平均（26±6）个月；狭窄节段：L3⁃510例、L4⁃5~S117例、L3~S18例；总节段数目65个。

纳入标准：均经X线或CT等影像学检查确诊为Ⅰ度、Ⅱ度DLLS；年龄>55岁；保守治疗效果不明显或无效；临床资料及随访资料完整，且随访时间≥18个月。

排除标准：并发根性症状腰椎间盘突出症；活动期感染者。

1.2手术方法：入选者均接受选择性减压融合内固定手术治疗：术前经CT和磁共振成像（MRI）确定狭窄位置、程度及节段。

患者接受全麻，依据其具体狭窄位置、程度等，选择不同的方式进行选择性减压治疗，从棘上韧带部位剥离椎旁肌，充分显露病变的椎间隙；在黄韧带椎板下位置做大小约1.5cm2的切口，向外剥离增生物；若患者为双侧腰椎管狭窄，则选择双侧开窗减压术进行减压治疗。

减压术后，将碎骨置入融合器中，并进行内固定装置的安置。

所有入选者围术期均给予充分的健康教育、心理指导、预防感染、镇痛、并发症预防等护理干预。

退行性滑脱病变程度对腰椎管狭窄患者
减压融合内固定手术效果的影响
李亮白小帆贺高乐尹新华
DOI：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2020.08.035
作者单位：710054西安交通大学附属红会医院脊柱外科
通信作者：白小帆
1.3观察指标：①选择视觉模拟量表（VAS ）
评估2组患者术前、术后6个月是腰部和下肢疼痛程度。

②术前、
术后6个月两组患者腰椎康复效果评价：其中患者腰椎功能障碍评估采用Oswestry 功能指数（ODI ）
评估，分值与腰椎功能障碍严重程度正相关；脊髓神经功能情况选择日本骨科协会（JOA ）腰痛评分表，从患者临床症状、主观体征、日常膀胱功
能及活动受限程度等方面进行评估，
分值与功能良好程度正相关。

③术前、
术后6个月及末次随访时影像学结果：椎间孔高度（上位椎体椎弓根的下缘与下位椎体上缘间最大间距）、
椎间盘后缘高度（上位椎体后下角和下位椎体后上角间最大间距）。

④术前及末次随风患者生活质量评估：
采用SF⁃36评分量表，从精神状况、独立能力、疼痛、躯体功能、社会功能及全身状况6个方面评估患者生活质量，分
值与生活质量情况正相关。

1.4
统计学处理：计数资料组间比较行χ2检验；
计量资料组间对比采用独立样本t 检验，VAS 、ODI 、JOA 及影像学测定结果不同时间段间分析采用单
因素方差分析法，两两比较采用LSD 法。

以P <0.05
为差异具有统计学意义。

2
结
果
2.12组DLLS 患者VAS 、ODI 、JOA 评分间比较：见表1。

术前，2组间腰部和下肢VAS 、ODI 、JOA 评分间差异均具有统计学意义（P <0.05），Ⅱ度病变组腰部和下肢VAS 、ODI 评分明显高于Ⅰ度病变组，
JOA 评分明显低于Ⅰ度病变组。

相较于术前，
术后6个月和末次随访时，2组腰部和下肢VAS 、ODI 均
明显下降，JOA 评分明显升高（P <0.05），但术后6个月和末次随访时比，腰部和下肢VAS 、ODI 、JOA 评分间差异均无统计学意义（P >0.05）。

术后6个月及末次随访时组间对比，Ⅱ度病变组腰部和下肢VAS 、ODI 评分仍高于Ⅰ度病变组，JOA 评分仍低于Ⅰ度病变组（P <0.05）。

表12组DLLS 患者VAS ODI JOA 评分间比较（x ±s ）
组别例数VAS
Ⅰ度病变组
35
7.72±1.45
2.86±0.312）
3.11±0.282）
7.55±1.512.15±0.242）
2.37±0.262）
Ⅱ度病变组298.35±1.611）
3.62±0.371）
2）
3.84±0.331）
2）8.12±1.581）
2.86±0.281）
2）
3.15±0.331）
2）
组别
例数ODI
JOA
Ⅰ度病变组
35
45.97±4.3
18.66±2.582）
18.97±2.552）
10.87±1.6226.17±2.842）
25.79±2.882）
Ⅱ度病变组
2949.08±4.61）
29.75±3.461）
2）
31.02±3.511）
2）
8.25±1.541）
17.39±2.271）
2）
18.16±2.181）
2）
1）与Ⅰ度病变组对比P <0.05。

2）与同组术前比P <0.05。

2.22组DLLS 患者影像学评估结果对比：见表2。

术前，2组椎间孔高度和椎间盘后缘高度间差异具有统计学意义（P <0.05），Ⅱ度病变组明显低于Ⅰ度病变组。

相较于术前，
术后6个月及末次随访时，2组椎间孔高度及椎间盘后缘高度均明显增高（P <
0.05）
，但术后6个月及末次随访上述两项影像学测定结果间差异无统计学意义（P >0.05）。

术后
6个月及末次随访时组间对比，Ⅱ度病变组椎间孔高度和椎间盘后缘高度仍低于Ⅰ度病变组（P <0.05）。

表圆2组DLLS 患者影像学评估结果对比（x ±s ）
mm
组别例数Ⅰ度病变组
35
18.5±4.4
21.6±4.52）
22.0±3.82）
6.7±2.49.0±2.62）
8.8±2.62）
Ⅱ度病变组
29
16.4±4.11）19.9±4.11）
2）
30.0±4.01）
2）
6.2±2.21）
7.7±2.41）
2）
7.8±2.41）
2）
1）与Ⅰ度病变组对比P <0.05。

2）与同组术前比P <0.05。

2.32组DLLS 患者SF⁃36评分比较：见表3。

术前，2组在精神状况、
独立能力、疼痛状况、躯体功能、社会功能及全身状况6个方面的SF⁃36评分间差异具有统计学意义（P <0.05），Ⅱ度病变组明显低
于Ⅰ度病变组。

术后末次随访时，2组上述SF⁃36
评分均明显升高（P <0.05），但组间对比，Ⅱ度病变
组6个方面的评分仍明显低于Ⅰ度病变组（P <
0.05）。

3讨论
LSS 是腰椎部位骨性退变、
黄韧带增生、椎间盘突出等诱发的椎管径线缩短，神经根或脊髓或硬
囊膜受压迫，从而引发的神经功能障碍性疾病［6］。

DS 所致的DLLS 在骨科并不罕见，
其多见于40岁以上中老年人群，其中女性腰椎退变后韧带更为松弛，因此发病率显著高于男性。

对于单节段DLSS
而言，减压融合内固定术具有更好的远期效果［7］；
对于多节段DLLS 治疗，
狭窄椎管的彻底减压是手术的根本目的，
不稳节段的融合内固定则是重建不稳节段稳定性，
避免二次发作的关键。

其手术成功与否的关键在于减压效果。

孙伟等［8］
通过随机对照
研究揭示，多节段DLLS 手术治疗中，选择性减压
融合术可获得与多节段加压融合治疗相当的临床
效果；马守战等［9］
指出，在多节段DLLS 治疗中，选择减压融合术不仅能达到较好减压、解除症状的治疗目的，而且手术创伤小、时间短，可保留多节段腰椎管运动功能。

本科室实践亦表明，选择性减压融
合内固定手术具有微创特点，且临床效果可靠，在保存更过运动节段的同时，避免加剧相邻节段的退变进程。

通常情况下，DLLS 仅止于Ⅰ度和Ⅱ度，且以
Ⅰ度病变最为常见［
7］。

经过长期临床实践，我们认为DS 病变程度及症状持续时间均会对手术效果
产生直接影响。

为探讨DS 病变程度对选择性减压
融合内固定治疗DLLS 临床效果的影响。

本研究结果显示，术前，Ⅱ度病变组腰部和下肢VAS 、ODI 评分明显高于Ⅰ度病变组，JOA 评分、
椎间孔高度、椎间盘后缘高度及精神状况、独立能力、疼痛状况、躯体功能、社会功能及全身状况6个方面的SF⁃36评
分明显低于Ⅰ度病变组。

表明因Ⅱ度滑脱对腰椎周围其他组织及椎体的牵拉及挤压程度更大，所以
Ⅱ度DLLS 患者腰部下肢疼痛更剧烈，
腰椎功能损伤更严重，生活质量更差。

与术前比，术后6个月及末次随访时，2组VAS 、ODI 均明显下降，JOA 评分、椎间孔高度、椎间盘后缘高度及SF⁃36评分明显升高。

表明选择性减压融合内固定在Ⅰ度、Ⅱ度多节段DLLS 治疗中均可获得较好的近期及远期效果，该结果王祥强等报道结果相吻合。

术后6个月及末次随访组间对比，Ⅱ度病变组VAS 、ODI 评
分高于Ⅰ度病变组，JOA 评分、椎间孔高度、椎间盘后缘高度及SF⁃36评分低于Ⅰ度病变组。

表明Ⅰ度DLLS 患者在疼痛缓解、
腰椎功能及生活质量改善方面手术效果显著优于Ⅱ度DLLS 患者，提醒骨科临床工作者及广大患者应做好DLLS 的早期确诊
及治疗，以更好地改善患者预后，提高其远期治疗
效果及生活质量［10］。

综上所述，Ⅰ度、Ⅱ度DLLS 经选择性减压融
合内固定治疗均可获得较好远期效果。

但相比较
而言，Ⅰ度DLLS 在疼痛缓解、腰椎功能及生活质量改善方面近远期效果均显著优于Ⅱ度患者。

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表32组DLLS 患者SF⁃36评分比较（x ±s ）
组别例数
Ⅰ度病变组
35
60±786±82）57±7
78±72）37±5
76±62）
Ⅱ度病变组
29
57±71）
80±81）
2）
53±61）
72±71）
2）
30±41）
67±51）
2）
组别
例数Ⅰ度病变组
35
30±6
53±72）49±767±82）22±545±52）
Ⅱ度病变组
29
23±51）46±61）
2）
40±71）59±71）
2）
17±41）35±51）
2）
1）与Ⅰ度病变组对比P <0.05。

2）与同组术前比P <0.05。

结直肠癌的发生是一个涉及多基因改变、
多阶段渐进性积累的复杂过程，饮食习惯、
生活方式、生活环境等因素都可能会影响此过程［1］。

有研究显示
机体维生素D 缺乏可能与结直肠癌的发生发展有关［2］。

维生素D 不仅参与骨骼的生长和发育，还可通过抑制癌细胞增殖、促进其分化并诱导凋亡来减少癌细胞的侵袭、转移，降低肿瘤的危险性［3］。

25⁃羟基维生素D 在人体比较稳定，能反应食物摄入和自身合成的维生素D 总量以及维生素D 的转化能力，是衡量维生素D 营养状态的最佳指标。

1资料与方法
1.1一般资料：
将2017年5月至2018年10月就诊于西安市第九医院的140例结直肠癌患者作为研究对象，利用随机数字法将这些患者随机分为2组，对照组和试验组各70例患者。

其中对照组男性40例，女性30例，年龄40~75岁，平均（66±13）岁；观察组男性37例，女性33例，年龄38~81岁，平均（67±16）岁。

纳入标准：经病理检查确定为结直肠癌。

排除标准：有影响维生素D 吸收类相关疾病，如腹泻、结肠炎、小肠部分切除等；患有严重的肝、肾疾病等。

2组患者性别、年龄差异无统计学意义（P >0.05），可以做进一步的比较研究。

本试验是在患者知情并同意的情况下进行的，经过医院伦理
委员会批准。

1.2治疗方法：（1）
对照组：结直肠癌患者的围术期治疗方法参考《中国结直肠癌诊疗规范（2017年
版）》［4］
：①对患者进行术前放化疗同步治疗；②手术切除；③术后评估，继续放化疗辅助治疗。

（2）观察组：患者主要治疗方案与对照组相同，在开始放化疗的同时每日口服维生素D （生产批号：国药准字H20113033）2粒，
每天日照40min 。

1.3观察指标：对观察组与对照组患者按治疗时
间顺序：接受治疗之前、开始放化疗后、手术后，继续进行放化疗辅助治疗后的血浆进行采集，利用液相色谱⁃串联质谱法检测25⁃羟基维生素D 的含
量。

对2组患者的术后恢复情况指标：
住院时间、服用镇痛药时间、首次排气时间和排便时间进行比较评价。

术后并发症（肺部感染、菌群失调、切口感染、发热、肠梗阻）发生情况进行统计比较。

1.4统计学处理：应用SPSS 19.0统计分析软件，
计量资料以x±s 表示，2组组间比较采用配对t 检验；计数资料以例数（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。

以P <0.05为差异有统计学意义。

2结
果2.1对2组患者4个时期的血浆内25⁃羟基维生
素D 含量比较：观察组与对照组患者间25⁃羟基维生素D 含量差异无统计学意义（P >0.05）。

观察组经过服用维生素D 及日照治疗后，25⁃羟基维生素D 较治疗之前显著提升（P <0.05）
，且均高于同时期补充维生素D 在治疗结直肠癌的临床效果研究
雷
凯
金
雷
祁亚斌
高校奇
DOI ：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2020.08.036作者单位：710000西安市第九医院普外二科
通信作者：金雷，Email ：********************
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