疼痛学课件：疼痛相关解剖学概要

三叉丘系
丘脑腹后内侧核
丘脑皮质束
内囊枕部
中央后回下部
躯体痛的中枢传入途经
1、脊髓丘脑侧束-新脊丘系（外侧痛系） 形成痛觉
2、脊髓丘脑侧束、脊髓网状束-旧 脊丘系（内侧痛系）-脑干网状 结构-丘脑板内核 和痛觉情绪有关
3、头面部躯体痛觉信息的传递
内脏疼痛与躯体疼痛的区别
• 痛阈高 对切割烧灼不敏感，对扩张收缩，内脏化学环境变化 敏感
疼痛相关解剖学概要
疼痛（Pain , Penalty）的概念
• 国际疼痛研究协会（IASP，1994）：疼痛是一 种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现 存的或潜在的组织损伤。
• 疼痛既是正常机体的一种感觉和防御信号，又 是损伤和疾病的主观反映，同时也可能构成一 种独立的疾病。
• 包括痛感觉：机体对伤害性刺激的感知。 痛反应：机体对伤害性刺激的反应。包括
trunk and limbs
皮肤Fra Baidu bibliotek受器
脊神经节
后根
后角固有核
脊髓丘脑前束 脊髓丘脑侧束
脊髓丘系
丘脑腹后外侧核 内囊
中央后回
头面部浅感觉传导路 the superficial sensory pathway
of head and face
头面部感受器
三叉神经
半月神经节
三叉神经感觉根
三叉神经脊束核、脑桥
与综合。 3、丘脑与下丘脑、纹状体的联系：非条件
反射的皮质下中枢 4、属于边缘系统中重要环节 5、丘脑非特异投射系统：改变皮质兴奋状
态。
疼痛的传导通路
• 躯体感觉传导通路 • 躯体疼痛 • 内脏感觉传导通路 • 内脏疼痛
躯体和四肢的浅感觉 the superficial sensory pathway of
情绪、心理、行为和生理机能的反应性变化。
疼痛相关解剖
• 疼痛的神经基础 疼痛原发疾病的解剖基础
• 疼痛治疗相关应用解剖 疼痛治疗药物作用靶点 疼痛微创治疗的应用解剖
疼痛的神经基础
疼痛
递增传入
递减调制 背角
脊根神经节
脊髓丘脑束
外周神经元 外周伤害感受器
致痛物质 损伤
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
的影响
初级痛觉传入纤维
• 薄髓的Aδ纤维和无髓的C纤维
• 二次疼痛：传导速度的差异 第一痛觉 第二痛觉
• 深部疼痛和内脏疼痛
脊髓的外形和被膜
脊 髓 的 内 部 结 构
脊 神 经 的 节 段 性 分 布
丘脑
丘脑的功能
1、大脑皮层不发达的动物：感觉高级中枢 2、大脑皮层发达的动物：感觉的粗糙分析
T1-4 T4-5 T7-8 T7-8 T10-L1 C3-4 T6-8，C3-4 T12-L2 T11-12
牵涉痛的可能机制（假说）
①会聚投射学说，1947年Ruch提出，牵涉痛的产生是由于皮肤和内脏伤 害感受性传入在脊髓及脊髓以上水平会聚的结果，大脑皮层的感觉分辨 区对内脏疼痛不能精确定位，但长于对体表的分辨，因此内脏痛冲动的 中枢投射往往同时反应在体表区。神经元在脊髓、丘脑、皮质等部位汇 聚是该学说的基础。 ②会聚易化学说，认为皮肤和内脏伤害感受性传入在脊髓会聚，内脏疼 痛性输入在脊髓产生一个“激动灶”，易化正常来自躯体结构的信息， 从而产生牵涉痛。这一过程与刺激躯体时的中枢敏化机理是相拟的，可 能在牵涉区痛觉过敏现象中起着重要作用。 ③外周神经分支学说（轴突分支学说），Sinclair1948年提出脊神经后 根节细胞周围突可能具有多个分支，分别支配内脏器官和躯体结构，这 就是牵涉痛产生的形态学基础。发生在脊神经节部位躯体和内脏感觉传 入的汇聚，有力地支持了这一学说。
痛觉感受器
• 薄髓的Aδ纤维的游离神经末梢 ： 主要感受快痛，属高阈机械痛感受器；
• 无髓的C纤维的游离神经末梢 ： 感受慢痛，各种高强度的机械、化学、
温度刺激，因此，又称其为“多型伤害性感 受器”。
痛觉感受器
• 感受器的机能活动受： 邻近其他感受器状态的影响 脑的下行性调控
感受器的敏感度还受： 局部血液供应和组织内环境的理化变化
• 交感神经：头颈胸腹盆脏器及上下肢 脊丘束-臂旁核-丘脑
• 盆神经：结肠左曲以下的消化管，前列 腺，膀胱颈，输尿管，子宫颈
PSDC(突触后后索神经元) -薄束核-VPL（腹后外 侧核） • 迷走神经：食管，气管
孤束核-臂旁核-丘脑，下丘脑，杏仁体 • 胸疼痛线和盆疼痛线
大脑皮质在疼痛中的作用
包括以下结构：
• 中脑导水管周围灰质(PAG) • 参与下行调控的皮层和皮层下核团 • 中缝核团 • 脊髓
参 与 疼 痛 的 下 行 调 制 的 结 构
牵涉性痛
• 概念：内脏器官病变－体表痛觉或痛觉过敏区 • 海德带（Head zones） • 产生机制
发生牵涉痛的体表部位与病变器官受同一节段 脊神经的支配，二者的感觉神经进入同一脊髓节段， 并在后角密切联系。
证据：1、脊神经节假单极神经元具有双重分支
2、内脏与躯体传入纤维汇聚于同一后角神经 元
3、汇聚易化学说或闸门学说
主要脏器病变的牵涉区及 相关的脊髓节段
病变器官
牵涉性痛部位
脊髓节段
心 食管 胃 十二指肠 阑尾 肝 胆囊 肾盂、输尿管 膀胱
心前区与左上臂内侧 胸骨区 腹上区 腹壁脐上区 脐区，病变波及壁层腹膜时至右下腹 右肩、颈 右上腹与右肩胛下区 腰区与腹股沟区 耻骨区与耻骨上区
• 对痛觉重在分辨而不是感受 • 额叶，边缘前脑参与疼痛的情绪反应 • 疼痛的情绪反应: 1、内分泌 2、肌肉系统 3、植物神经系统
疼痛的中枢调制
• 疼痛调制系统
可主动或经过伤害性刺激、针刺等信号的激动后， 向痛觉感受器和痛觉传导通路发放调控信息，改 变痛感受器的敏感性和传导通路的传导机能，从 而实现对痛觉的调制
• 弥散的内脏痛 1、C纤维较多，A纤维较少 2、同一脊神经后根包括多种内脏传入纤维，同一内脏
传入纤维经多个后根传入 3、胚胎发育中内脏位置的变迁 • 痛反应强烈，多引起强烈情绪反应
引起内脏传出神经的刺激，尤其交感神经 更易引起感觉过敏 可引起对应节段躯体肌反射性僵直
内脏感觉传入通路
内脏痛的中枢传入途经