0130贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
资助政策落实情况检查表
资助政策落实情况检查表受检单检查（自查）检查项目结果是否A B C D E1 可否成立资助工作领导小组？是机 2 可否拟订资助工作推行方案，工作流程？是构及3 学校可否成立应抢营救制度，对因病、因灾等突发事件致贫致灾的学生第一时间提是实供应抢营救？施方 4 可否拟订学校内部资助推行方案并执行？（事业收入提取部分）是案5 资助系统可否有专人及时保护？是6 可否将资助工作纳入班主任工作内容，成立由学生参加班级评审小组？是7可否随录取通知书寄送国家资助政策宣传资料？（学前、义教不填）8 可否在学校明显的地方宣传国家资助政策？是政9 招生简章可否圆满、正确表述相关资助政策？是策10 保定市学生资助手册可否按规定印发及填写？是宣传11 可否印发致初中、高中毕业生的“两封信”到每个毕业学生手中？否12 每学年秋季学期开学可否及时召开了主题班会，宣讲相关资助政策？是13 学校可否采用了其他资助宣传措施？（如有，请附明细）是整马上间备注F L14 国家助学金评定可否与成绩挂钩？否15 可否拟订贫困学生家访（走访）推行方案及详尽张开情况？是16 可否有财政供养人员子女享受国家助学金等资助政策？否17 可否将不切合资助条件学生纳入资助范围？否18 各项资助政策评选过程可否有印迹可查，可否规范？是19 评选结果可否进行很多于 5个工作日的公示？（公示可否拍照存档）是20 中职、普高资助专用卡发卡记录可否齐全？是（包括银行、学校、学生自己签字、按手印等手续）21 中职、普高资助专用卡是否是在银行柜台激活？是资助22 助学金及其他资助金发放可否存在违规行为？否评审23 可否依据学生资助管理系统中相关信息发放国家助学金等资助金？是及管24 可否将助学金直接拨到学生资助专用卡？（中职、普高）是理25 有无存在资助卡由学校或老师保留的现象？否（如有写出原因并出具学生或家长委托保留证明资料）26 国家助学金等资助金可否按规按限时发放，可否存在跨学年、跨学期发放的现象？是（如有写出是说明）27 各项资助可否足额落实配套资本，如未足额落实需附说明？（以万元为单位）是28 各项资助可否存在轮流坐庄或资助金平均分配现象？否29学前教育资助金可否发给了家长？标准 500-1000元/ 年30各项资助金可否有滞留、挤占、挪用情况？（如有写出情况说明）否学校可否按规定从事业费收入提取必然比率经费，用于家庭经济困难学生减免学费31、成立校内奖助学金和特别困难补助等支出？是（学前、一般高中 3-5%，高校 5%，民办学校 5%）32 在发放录取通知书时，可否经过致家长一封信形式，将资助政策见告学生好家长？ 是 33 学校可否及时将学生《资助信息审察表》报上级主管部门？是 34 各县（市、区）教育主管部门可否及时将《资助信息审察表》分类汇总后，分别提是交相关部门审察？35 未评选助学金的学生，学校可否依据最低品位国家助学金标准恩赐等额补助？否建 （所需资本从学校提取的事业中列支）档 除集中受理学生申请外，其他时间接到学生申请时，可否及时受理、认定？立36是卡（免除的相关经费可使用提取的经费列支）37 学前教育、义务教育阶段“建档立卡”家庭学生，可否优先享受资助政策？38 学校可否对享受建档立卡残疾家庭学生和残疾学生家庭经济情况进行核实？ 是 39 “建档立卡”学生可否依据国家规定享受“免学费、免教科书费、免住宿费”政策 是40 收费可否存在“先收退后”情况？（如有写出情况说明）是资41 受助学生资料可否圆满，申请表、户口薄、身份证、低保证等证明资料可否齐全？是助档案 42 资助档案资料管理可否规范？是说明：1、2、3、4、。
帮扶困难党员和困难群众工作进展情况统计表(样表)
填报单位（盖章）：填表时间：2012年月日
项目
本县区本单位党员数
困难党员情况
帮扶困难党员情况
帮扶困难群众情况
帮扶资金投入情况
低于当地平均生活水平的
受帮扶困难党员总数
结成各种帮扶“对子”个数
参与结对帮扶的党员数
结成各种帮扶“对子”个数
受帮扶群众总数
投入资金总数﹙万元）
联系人：联系电话：
已纳入当地低保的
已脱困的
县处级及以上党员干部数
组工干部数
已脱困的
省级党委管理党费投入（万元）
市级党委管理党费投入（万元）
县级党委管理党费投入（万元
其他投入（万元）
A
B
C
D
E
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
城镇
农村
合计
补充资料：“建国前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员”低于当地平均生活水平的有人，其中：老红军人人、抗战老战士人、解放战争老战士人、受县及县以上表彰的老模范（劳动模范、优秀共产党员、优秀党务工作者）人。
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表(1-9)
3、是否享受过水库移民政策：是□ 否□；
4、家庭成员原住房状况：无房□ 危房□ 安全住房□；危房等级；C级□ D级□；
危房 5、原住房面积：
㎡，改造后房屋面积：
㎡；
改造 6、家庭经济、财产状况：家庭年收入
情况 核查
是否有高价值（□是 □否），具体包括：
元，
；
7、直系新属（父母、配偶、子女）（是□ 否□）有财政供养人员或村干部，分别 是：
被核查人员签字:
姓名：
单位：
职务：
；
8、其他问题：
；
交办问题：
；
核查 情况 综合 （突 出五 个要 素）
经查：
线索反映情况是否属实
属实的线索内容
核查 是否数据录入错误
是□ 否□
结论
是否建反政策规定
是否涉嫌建规违纪违法问题移适纪检监 察机关
核查组长、成员签字：
核查日期：
属实□ 部分属实□ 不属实□
数据录入错误类型及条数 违反□ 不违反□ 是□ 否□
扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表（1-9）
住建：（农村危房改造线索核查）
乡镇（街道）
户主姓名 ห้องสมุดไป่ตู้索 人员 政治面貌 基本 家庭人口数 情况
家庭住址
身份证号 单位职务 联系方式
改造完成时间 改造补助金额 补助发放日期
1、是否为建档立卡贫困户：是□ 否□；建档立卡贫困人口数
人；
2、是否享受过易地扶贫搬迁政策：是□ 否□；
贫困村扶贫开发情况调查表
贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称Array村负责人签名调查人签名注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表 号：1022 0 1 年 制定机关：广东省扶贫开发办公室 批准机关：文 号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表2 0 1 年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额扶贫开发工作情况季度调查表2 0 1 年第季度表号：104制定机关：广东省扶贫开发办公室批注机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名注：1.本表各项指标填写本季度发生数。
本表在每季度次月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作情况年度调查表2 0 1 年表号：105制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：本表各项指标填写本年度发生数。
本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作民意测评调查表2 0 1 年表号：106制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：调查人签名被调查人员签名 _________调查日期2.本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
贫困户惠民政策落实情况统计表(万能样表)
XX县建档立卡贫困户惠民政策落实情况统计表
乡（镇） 村社 填表时间： 年 月 日
注： 1、“享受政策对象（家庭成员姓名）”一栏可填写多个名字，如有家庭成员享受同一政策在“已享受补助金额”一栏中金额累 计填写；
2、在“享受政策标准”栏中无对应标准的，根据贫困户实际享受补助标准情况据实填写；
3、“已落实、未落实、待落实”项在对应栏中填“是”；
4、序号1产业扶持周转金、2扶贫小额信贷、11创业担保贷款、39大学生生源地信用助学贷款政策等借款贷款项目不计入合计；
5、减免的相关费用折算成补助金额填写；
6、序号48财政专项扶贫资金到户资金及物资中的物资折算成补助金额填写。
【调研问卷模板】 精准扶贫政策的落实问卷调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策的落实问卷调查1. 您的性别男女2. 您的户籍性质农村城市3. 您的年龄25以下25-35岁35-45岁45-55岁55-65岁65岁以上4. 您的家庭年人均收入1200元及以下1200-2400元2400-3600元3600-5000元5000以上5. 您家的主要收入来源种植养殖经商外出务工收入政府提供的保障资金或扶贫资金子女或亲戚援助其他6. 导致您的家庭不富裕的原因除农业以外没有其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重抚养子女负担重劳动力缺乏自然灾害或突发事件其他7. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他8. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目非常了解比较了解不太清楚完全没听说过9. 当地政府及相关部门是否召开村名代表大会对返贫、脱贫户进行明主评议评选是否不知道10. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示经常有偶尔有从没有不知道11. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错给非贫困家庭有没有不清楚12. 您是否得到过贫困救助是没有13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何非常大一般很小不清楚14. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况有没有不知道15. 对于政府安排的各类扶贫活动，您是如何对待的？积极参加消极参加不参加。
帮扶责任人帮扶成效调查问卷(最终版)
帮扶责任人帮扶成效调查问卷（总分100分）答卷人姓名：单位：得分：一、贫困户基本情况（20分，错一项扣1分，扣完为止，无相关情况不扣分）1、（10分）你帮扶贫困户所在乡镇（街道）村，户主姓名，户内人数人。
致贫原因，识别年度年，脱贫年度年。
2019年贫困识别标准元/年/人，稳定脱贫标准元/年/人。
2020年贫困识别标准元/年/人，稳定脱贫标准元/年/人。
2、（10分）该户收入（2019年度收入统计期间：2018.10.1- 2019.9.30）构成为：①工资性收入：元，具体务工人员，从事行业②生产经营性收入（扣除生产经营性支出）：元种植亩数，养殖规模，其他：③财产性收入：元产业扶贫项目分红：元土地流转：亩，元/年其他财产性收入：元④转移性收入：元低保金：元特困供养金：元计划生育金：元养老金：元赡养抚养费：元高龄补贴：元残疾人补贴：元粮食补贴：元优抚抚恤金：元民办教师、乡村医生、退伍军人等特殊职务补贴：元助学金或学生生活补贴：元其他转移性收入：元总收入（扣除生产经营性支出）：元人均纯收入：元。
二、政策落实情况（80分，错一项扣1分，扣完为止，无相关情况不扣分）（一）医疗保障政策（20分）3、该户是否全部参加2020年度城乡居民基本医疗保险？○全员参加○有未参保人员○均未参保未参保原因：4、居民基本医疗保险是自费还是财政全额补贴？○自费○部分成员自费○全员财政全额补贴2020年基本医保财政全额补贴：元/人，共人2020年基本医保个人缴费：元/人，共人未享受财政全额补贴原因：5、该户是否全部参加2020年度扶贫特惠保险？○全员参加○有未参保人员○均未参保未参保原因：6、本户是否有扶贫特惠保险投保卡？○是○否扶贫特惠保险投保卡由谁保管？○贫困户本人○其他非本人持卡原因：7、2019年1月以来住院情况(时间、地点、医疗费用报销及自费情况）8、本户是否有慢性病患者？○是（慢性病患者姓名）○否是否办理门诊慢性病并享受相关政策？○是○否病种名称：办理时间：未办理或未享受相关政策原因：*家中多人患有慢性病的，逐一说明情况：9、本户是否有“两病”患者？○是（“两病”患者姓名）○否是否办理“两病”并享受相关政策？○是○否病种名称：办理时间：未办理或未享受相关政策原因：*家中多人患有“两病”的，逐一说明情况：10、本户是否有严重精神障碍、唇腭裂、艾滋病、肺结核患者？○是（患者姓名）○否是否申请并落实救治？○是○否，未申请未申请或未落实原因：*家中多人患有该类疾病的，逐一说明情况：11、门诊慢性病可享受政策：可办理门诊慢性病的病种目录有种。
帮扶单位联村帮扶情况统计表模板
帮扶单位联村帮扶情况统计表模板【原创实用版】目录1.帮扶单位联村帮扶情况统计表模板概述2.帮扶单位联村帮扶情况统计表模板的内容3.如何使用帮扶单位联村帮扶情况统计表模板4.帮扶单位联村帮扶情况统计表模板的作用和意义正文一、帮扶单位联村帮扶情况统计表模板概述帮扶单位联村帮扶情况统计表模板，是针对我国农村扶贫工作而设计的一种统计表格模板。
该模板主要用于记录帮扶单位对贫困村的帮扶情况，以便对帮扶工作进行有效管理和监督，确保扶贫资源得到合理分配和利用，为提高贫困村的经济水平和生活条件提供数据支持。
二、帮扶单位联村帮扶情况统计表模板的内容帮扶单位联村帮扶情况统计表模板主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括帮扶单位名称、帮扶村名称、联系人、联系方式等。
2.帮扶措施：记录帮扶单位为贫困村实施的具体帮扶措施，如产业扶贫、教育扶贫、健康扶贫等。
3.帮扶资金：记录帮扶单位投入的扶贫资金数额，以及资金使用情况。
4.帮扶成效：记录帮扶措施取得的成效，包括贫困户数量的减少、村民收入的提高、基础设施的改善等。
5.存在问题及建议：记录帮扶过程中遇到的问题和建议，以便进一步完善扶贫工作。
三、如何使用帮扶单位联村帮扶情况统计表模板帮扶单位在开展扶贫工作时，可以根据实际情况填写帮扶单位联村帮扶情况统计表模板。
具体操作步骤如下：1.根据帮扶单位的实际情况和贫困村的需求，制定合适的帮扶措施。
2.将帮扶措施、资金投入和成效等信息填写到统计表模板中。
3.在帮扶过程中，及时记录遇到的问题和建议，以便进行总结和改进。
4.定期对统计表进行更新和分析，以便了解扶贫工作的进展和效果。
四、帮扶单位联村帮扶情况统计表模板的作用和意义帮扶单位联村帮扶情况统计表模板在农村扶贫工作中具有重要作用和意义：1.有助于帮扶单位了解扶贫工作的实际情况，为制定扶贫政策和措施提供依据。
2.有助于监督和管理扶贫资源，确保扶贫资金和资源的合理分配和有效利用。
3.有助于评估扶贫工作的成效，为提高扶贫质量和效果提供参考。
资助政策落实情况检查表
是
案
5 资助系统是否有专人及时维护？
是
6 是否将资助工作纳入班主任工作内容，成立由学生参与班级评审小组？
是
7 是否随录取通知书寄送国家资助政策宣传材料？（学前、义教不填）
8 是否在学校明显的地方宣传国家资助政策？
是
9 招生简章是否完整、准确表述有关资助政策？ 政
策 宣
10 保定市学生资助手册是否按规定印发及填写？
30 各项资助金是否有滞留、挤占、挪用情况？（如有写出情况说明）
否
学校是否按规定从事业费收入提取一定比例经费，用于家庭经济困难学生减免学费
31 、设立校内奖助学金和特殊困难补助等支出？
是
（学前、普通高中3-5%，高校5%，民办学校5%）
32 在发放录取通知书时，是否通过致家长一封信形式，将资助政策告知学生好家长？ 是
是 是
否 是 是
否
26
国家助学金等资助金是否按规定期限发放，是否存在跨学年、跨学期发放的现象？ （如有写出是说明）
是
27 各项资助是否足额落实配套资金，如未足额落实需附说明？（以万元为单位）
是
28 各项资助是否存在轮流坐庄或资助金平均分配现象？
否
29 学前教育资助金是否发给了家长？标准500-1000元/年
否 是
37 学前教育、义务教育阶段“建档立卡”家庭学生，是否优先享受资助政策？
38 学校是否对享受建档立卡残疾家庭学生和残疾学生家庭经济情况进行核实？
是
39 “建档立卡”学生是否按照国家规定享受“免学费、免教科书费、免住宿费”政策 是
40 收费是否存在“先收后退”情况？（如有写出情况说明）
是
资 41 受助学生资料是否完整，申请表、户口薄、身份证、低保证等证明材料是否齐全？ 是 助
帮扶对象考核情况汇报表
帮扶对象考核情况汇报表
近期，我们对帮扶对象进行了考核，以了解他们的生活状况和帮扶效果。
以下
是我们的汇报情况：
首先，我们对帮扶对象的基本生活情况进行了全面的了解。
通过走访和调查，
我们了解到帮扶对象的家庭成员结构、家庭收入情况、居住环境等基本情况。
同时，我们也关注了帮扶对象的健康状况和子女的教育情况，以便全面了解他们的实际需求。
其次，我们对帮扶对象的帮扶效果进行了评估。
我们通过观察和了解，发现在
我们的帮扶下，帮扶对象的生活状况有了一定的改善。
他们的收入有所增加，居住环境得到了改善，健康状况也有所提升。
同时，他们的子女教育得到了更好的保障，家庭和睦、生活更加稳定。
在评估帮扶对象的帮扶效果时，我们也发现了一些问题和不足之处。
例如，有
些帮扶对象在经济上仍然存在困难，需要我们进一步的帮助和支持；还有一些帮扶对象在健康和教育方面存在着一些难题，需要我们更加关注和关心。
因此，我们将进一步完善我们的帮扶计划，为帮扶对象提供更加全面的支持。
总的来说，通过这次考核，我们对帮扶对象的生活状况和帮扶效果有了更加清
晰的了解。
我们将根据考核情况，进一步改进我们的帮扶工作，为帮扶对象提供更加有针对性和有效的帮助，帮助他们早日走出困境，实现自身的发展和进步。
同时，我们也将继续关注和跟踪帮扶对象的情况，确保我们的帮扶工作能够取得更好的效果。
帮扶对象考核情况汇报表到此结束，谢谢。
县(市、区)扶贫领域突出问题专项督查自查情况统计表
是否将行业扶贫和驻村帮扶工作纳入本部门年度工作要点
二、政策执行不实问题
1
推动抉贫攻坚工作不力，任务落实进度迟缓，工作按部就班、得过且过
2
是否存在弄虚作假，脱离实际，造成恶劣影响，情节严重的行为
3
是否按要求及时报送相关资料，档案是否齐全
三、工作作风不正问题
1
工作态度漂浮、流于形式、工作方法生搬硬套、缺乏创新
2
办事效率低下，不讲程序，接受监督意识淡薄
3
对办事群众不热心，服务不到位
4
滥用职权、徇私舞弊，弄虚作假、骗取相关扶贫政策待遇
四、项目管理问题
1
行业扶贫项目立项是否有依据
2
行业扶贫项目立项是否进行民主决策
3
行业扶贫项目有没有按法定程序对相关信息进行公布
4
行业扶贫是否存在为亲友或利益关系人承担项目打招呼情况
附件2
县（市、区）扶贫领域突出问题专项督查自查问题汇总表
填表单位（盖章)：填表时间:
市州
自查问题总数
责任落实不力问题
政策执行不实问题
工作作风不正问题
项目管理
不公问题
资金使用不法问题
其他
问题
整改措施
违纪违规问题线索及典型案例
建章立
制情况
备注
填报人：单位负责人：联系电话:
县（市、区）扶贫领域突出问题专项督查自查情况统计表
填表单位（盖章）：
自查内容
自查情况
检查（抽查）情况
备注
基本情况
问题清单
一、责任落实不力问题
1
贯彻执行中央、省委、市委脱贫工作决策部署力度不够
2
扶贫工作目标不清、任务不明、措施不实、不能按时完成脱贫任务
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明（参考样本）封面1. 编号：以村为单位统一编号。
2．镇（办）：填写全县有扶贫任务的10个镇办。
3．行政村：填写全县有扶贫任务的179个行政村。
4．户主姓名：填写户口本中的户主，若户主已死亡，则填写实际户主，并督促其及时更换户口本。
5．填写人：该户的帮扶责任人。
6．审核人：各镇办的镇长。
7．填表时间：2017年5月22—2017年5月31之间。
第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名：依据户口本为依据，根据家庭实际人口填写。
2．性别：填“男”或“女”。
3．与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。
4．身份证号码：依据户口本或身份证如实填写。
5．政治面貌：党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。
6．文化程度/在校生状况：文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。
7．健康状况：健康、大病、长期慢性病、残疾。
“健康”是指过去一个月身体健康状况良好；“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿病；“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病；“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。
8．务工状况：务农、务工、学生、军人。
9．家庭人口增/减：在2017-2020年间，如果有家庭新增或减少人员，在该人员后面备注“增”或“减”。
10．贫困识别年度：以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准，填写范围为2014—2017。
11．计划脱贫年度：以村级计划脱贫时间为准，脱贫户填写范围为2016—2020，贫困户的填写范围为2017—2020。
12．实际脱贫年度：脱贫户填“2016”，贫困户不填。
以后年度以实际脱贫年份据实填写。
13．返贫年度：指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度，时间范围为2015—2016。
贫困户帮扶情况认定表完整
A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19 是否军烈属：□是□否
A20 是否独生子女户： □是□否
A21 是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序 号
A1 姓名
A2 性别
A3 证件号码
1 2 3 4 5 6 7
A4 与户 主关
系
A5 民族
A6 政治 面貌
户主
A7 文化 程度
决 意见 工作组组长签字：
定
学校学 生资助 管理机 构意见
。 负责人签字：
（加盖部门公章） 年月日
(加盖部门公章)
年月日
注：本卡一式三份，贫困户、帮扶人、所在村委会各持一份.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________镇（乡） _______村
联系 ：开户银行(选填):银行账号（选填）：
A17 识别标准（单选）：□国家标准□省定标准 □市定标准
A32a 危房级别 A33 是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A34 饮水是否困难 A34农民专业合作社 A37 有无卫生厕所
A44 是否搬迁户（单选)： A45 搬迁方式(单选）: A46 搬迁类型（单选）：
□是□否 □行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 □扶贫移民□避灾移民□生态移民
A24 耕地面积（亩） A24a 有效灌溉面积（亩）
A25 林地面积(亩） A25a 退耕还林面积(亩) A25b 林果面积(亩)
A26 牧草地面积（亩） A27 水面面积(亩）
贫困户基本情况调查表
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
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贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：
（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：
（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
⑤其他：
______________________。
（2）新房人均面积是否超过25平米？__________①超过；②未超过。
若超过，请说明是否有其他原因：
________________________。
（3）易地扶贫搬迁政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
（4）易地扶贫搬迁后是否有后续帮助措施？____①有；②没有；目前是否解决了就业问题或有可持续发展的产业？____①解决；②未解决。
5.如享受了农村危房改造项目支持：
（1）住房是哪一年改造的？____________。
改造后，县里有没有进行鉴定？______①有；②没有。
（2）改造住房政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
6.如获得扶贫小额信贷支持：
（1）贷了多少钱？________元；贷款年限_______年；银行有没有要求抵押和担保？_________①有；②没有。
（2）贷款利息是如何支付的？_____①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。
（3）贷款方式是：________。
①户贷自用；②户贷企用。
如为户贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②还欠账；③生活消费；④看病；⑤其他。
通过户贷自用发展产业每年大约可以实现增收_______元。
若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？____①知道；②不知道；贷款企业的主要经营范围是什么？____①知道；②不知道；您家通过户贷企用每年可以分红_______元，2017年有没有得到分红？___①得到；②没得到；若没得到分红，原因是：____________。
7.如有家庭成员享受了低保：
（1）你家共有几人享受低保？_____。
每年共发放低保______元。
（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗？____①应该；②不应该。
如果“应该”，原因是什么？
__________________________________。
8.如享受了其他帮扶措施。
您认为该帮扶措施是否具有实质性帮扶效果？_________①有实质性成效；②无实质性成效。
9.2017年，你家的帮扶联系人一共上门多少次？_____。
他给了你们什么实质性的帮扶？（可多选）：___________①帮助种养经营；②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：_____；⑨没有给予帮扶。
10.您对帮扶联系人工作是否满意？_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因：
_____________________________________。
您对帮扶工作和帮扶成效是否满意？______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因
____________________________________。
11.你了解村里的驻村工作队是否住在村里？______①是；②否。
你认识驻村工作队长吗？_______①认识；②不认识。
你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？______①是；②否。
你对驻村工作队的工作情况是否满意？_______①满意；②不满意。
（该项仅询问贫困村中的一般农户）
12.你家目前还有什么困难：
________________________________。
还希望政府提供什么帮助？___________________________________。