普外科中级晋级考试-复习笔记

孕早、中期甲亢——手术甲状腺孕晚期——分娩后再手术高功能腺瘤——局部切除（一般无眼突）未分化癌——外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移——患侧+峡部切除，对侧次全切滤泡癌，有肺转移——双侧全切+碘治疗甲癌——冷结节儿童甲状腺肿物，恶性可能性大——手术甲状腺结节儿童——恶性可能性大，手术胸骨后甲状腺肿——手术高功腺瘤——热结节结节性，继发甲亢——手术慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）诊断：基础代谢率↓，摄I131↓分离现象：BMR、T3T4均↑，摄I率↓治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。

治疗：激素+甲状腺素片甲亢甲状腺摄碘率 2h＞25% 或24h＞50%，且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定（甲亢早期：T3↑快，且幅度比T4大）甲亢程度分级 BMR=心率+脉压差-111（±10%为正常）乳头状癌轻度甲亢：20-30% 滤泡状癌中度甲亢：30-60% 甲癌的病理类型：未分化癌重度甲亢：＞60% 髓样癌：5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）喉上神经外支——声调降低内支——饮水呛咳、误吸喉返神经前支——声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展→声嘶）后支——可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。

双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。

）呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞声音嘶哑——喉返神经甲亢术后并发症饮水呛咳——喉上神经手足抽搐——甲状旁腺甲状腺危象——术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理——吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。

甲亢术前检查 BMR测定（＜20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经脉率＜90次/分，结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经BMR＜20% 处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进常用检查甲状旁腺方法常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度表现：血钙↑、血磷↓，尿钙、磷排出量↑测定血钙、磷值肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型测定尿中环磷酸腺苷CAMP的排出量：↑诊断：血钙＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L 测定肾小管磷回收试验治疗：腺瘤——切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼X线片增生——送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。

甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。

原发性甲亢——突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢——无突眼，易发生心肌损害，40岁以上患者乳腺T——肿瘤（T1≤2cm; 2cm＜T2≤5cm; T3＞5cm）乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液N0—无肿大淋巴结乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液乳腺癌的TNM分期 N——区域淋巴结 N1—同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液N2—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低M——远处转移 M0—无远处转移M1—有远处转移常见的远处转移依次为：肺—骨—肝常见病理类型：侵润性导管癌炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带，使其收缩）（早期改变）多见于哺乳期橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）乳房炎性改变（红肿热痛）改良根治术（常用术式）病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌—行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。

乳癌治疗胸肌受侵犯—乳癌根治术一般无明显肿块雌孕激素受体阳性—内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮）治疗——化疗+放疗年龄大，肿瘤小—肿物切除+放疗（避免大手术）腹外疝深环（内环）—腹横筋膜的卵圆形间隙上口——股环浅环（外环）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圆窝腹股沟管前壁——腹外斜肌腱膜股管前缘——腹股沟韧带直疝三角后壁——腹横筋膜后缘——耻骨梳韧带上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘内缘——腔隙韧带下壁——腹股沟韧带外缘——股静脉女性——子宫圆韧带，男性——精索①年老体弱者婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎直疝②疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）—Ferguson术③压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）老年多发性斜疝——McVay术斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。

绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎，不修补（感染→修补失败）①40岁以上女性多见股疝②最易发生嵌顿（股管几乎垂直） Richer疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）③咳嗽时冲击感不明显 Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝④治疗：McVay修补法逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。

疝内容物——小肠最多见，其次为大网膜滑动疝②多见于50岁以上男性，肥胖患者最容易嵌顿的疝——股疝③右侧腹股沟疝多见所有的疝——透光试验阴性④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱血管血栓闭塞性脉管炎动脉瘤主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反—大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛→晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛）①波动性肿块间歇性坡行②压迫症状（N-麻木，V，淋巴管-肿胀）表现：③远端肢体缺血—疼痛，苍白，麻木，发凉，足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失局部却学期（1期）游走性浅静脉炎（痉挛＞器质）④瘤体破裂轻度间歇性坡行治疗：手术持续性静息痛，夜间剧烈营养障碍期（2期）间歇性坡行（器质）临床表现足背动脉搏动消失疼痛剧烈，呈持续性大隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术坏死期（3期）患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成，多为静脉主要生长在皮下好发于头皮，可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger试验（肢体抬高试验）——下肢抬高45后下垂，足背皮肤白→红（血管闭塞性脉管炎）特色——侵犯骨组织 Perthes试验——下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）治疗——手术（唯一办法） Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎病原菌—G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G-杆菌）最常见病因：急性阑尾炎穿孔一般不手术（手术禁忌症）胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层—纵行肌胃壁肌肉走形中层—环形肌内层—斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断——膈下游离气体（X线）消化道溃疡穿孔后→①肝浊音界↓或—②X线—膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位——十二指肠球部前壁大出血常见部位——十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、右A）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血—原因→溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡）毕2式：残胃—空肠吻合（各种胃‘、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁慢性：胆汁，无食物输出段胆汁+食物胃十二指肠溃疡手术适应症①出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）②内科治疗无效或内科治疗后复发③胃十二指肠混合型溃疡④直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。

十二指肠十二指肠球部溃疡——首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂——腹平片：腹膜后花斑状改变→提示后腹膜积气胃癌胃癌好发部位——胃窦部（胃溃疡好发部位——胃小弯）病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径——淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）治疗——胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）若肿瘤较大→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术肠梗阻结肠癌急性肠梗阻——代酸、低钾、低钠肿块—右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型浸润—乙状结肠、直肠肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性溃疡—左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。

诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA表现——痛、吐、胀、闭直肠X线——多个液平及胀气肠袢上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪直肠与腹膜的关系中1/3—前面低位梗阻特点腹胀明显，下1/3—无X线→有多个液平，阶梯状直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年）中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物高位梗阻特点腹胀轻，无明显液平直肠癌临表早期无明显症状晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等诊断直肠指检：指套带血直肠镜 3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查B超：远处转移治疗——根治性手术经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左下腹永久性人工肛门）经腹腔直肠癌切除（Dixon）：＞10cm （尽可能保留肛门）拉下式：7-10cm经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术痔便血呈鲜红色肛裂常见部位：后正中直肠指诊——确诊，首选典型表现：便秘、疼痛、出血内痔—无痛性便血肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大外痔—便后肛门部肿物，疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结直肠息肉——无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状肛瘘直肠指诊——条索状瘘管肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结治疗——不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）肠系膜上A栓塞高位肛瘘——挂线疗法（好处：不引起肛门失禁）多有房颤病史蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切除+肛瘘挂线术出口段栓塞——坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结肠以肛管直肠环为界早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻胰壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大胰腺 B细胞——胰岛素胰头癌和壶腹癌区别——胰头癌血管造影：门静脉受浸润 A2细胞——胰高血糖素胰源性溃疡治疗首选——全胃切除 A1G细胞——胃泌素异位胰腺最常见位于——十二指肠 D1细胞——血管活性肠肽急性胰腺炎发病机制①胰液逆流表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解②胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织腹胀，腹膜炎常见病因①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）休克②十二指肠液返流（激活胰酶→自家消化）出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Turnur征）③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）④其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药其他：发热、黄疸诊断：胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300有意义）鉴别诊断消化道溃疡并发穿孔血清淀粉酶：发病后3-12h开始↑，24-48h达高峰，2-5d恢复正常急性胆囊炎和胆结石尿淀粉酶：12-24h开始↑，以后缓慢下降急性肠梗阻血清脂肪酶：24h↑急性心肌梗死CT检查——价值大肾绞痛、急性胃肠炎并发症休克——最常见化脓性感染胰腺假性囊肿——急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病治疗非手术——原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R阻滞剂禁用吗啡→引起oddi括约肌痉挛手术胰腺癌首发症状——上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛）急性出血坏死性胰腺炎另一显著症状——食欲降低，不吃油腻发作与暴饮暴食有关体重下降表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹水黄疸出现——胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠）血尿淀粉酶不升高大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大低血钙皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起出现休克→提示胰腺出血坏死胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降 B超，CT壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP可确诊胰头癌表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张壶腹部肿瘤——黄疸、胆囊和肝肿大治疗：whipple手术（胰头十二指肠切除术）胰腺的自体消化脂肪酶——分解脂肪胰十二指肠切除术后的并发症——胆、胰瘘最常见胶原酶——胶原纤维假性胰腺囊肿囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织磷脂酶A——使卵磷脂变成溶血卵磷脂4-6周可成熟，很少表现为急腹症弹力纤维酶——损害血管壁可能自行吸收，一般不需手术治疗治疗以引流为主外引流和穿刺抽脓——囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收内引流——成熟的巨大囊肿手术切除脓肿——囊肿位于胰体尾且体积较小者胰腺G细胞瘤胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量25mmol/l肝肝正中裂——肝左叶：肝右叶=4：6（2：3）肝正中裂内有肝中V经过微小肝癌：≤2cm肝内胆管结石的好发部位——左肝管多于右肝管原发性肝癌小肝癌：2cm＜≤5cm胆固醇结石好发于胆囊内大肝癌：5cm＜≤10cm肝外胆管癌的黄疸特点——进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主巨大肝癌：＞10cm肝棘虫蚴病青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史肝门静脉的主要侧支循环食管-胃底下段交通支肝区肿块，呈囊性，多为单发直肠下段-肛管交通支Casoni（棘虫蚴囊液皮内试验） + 前腹壁交通支并发症：①囊肿继发感染②囊肿破裂③囊肿支气管瘘④过敏性休克腹膜后交通支术中发现囊内有淡黄色液体→处理：高渗盐水或少量10%甲醛治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓门静脉正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH2O）＞2.94kpa（30cmH2O）→诊断门静脉高压肝前型病因—们净白主干血栓形成门静脉高压病理生理窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化肝内型占95%，肝窦阻塞：窦后阻塞：肝后型由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari综合征）组织学变化：①假小叶形成②汇管区增宽③假小叶内肝细胞坏死和再生④新生肝细胞形成假胆管门静脉高压症临床表现脾大，脾功能亢进上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急腹水形成原因①门静脉高压②低蛋白血症③醛固酮增多，钠水潴留肝功能损害：清蛋白合成障碍肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍治疗上消化道出血——三腔二囊管：每隔2h，放松10-20分钟，压迫时间不超过3-5d并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染手术断流术—贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高）分流术（肝功能要求高）非选择性—肝性脑病发生率高达30-50%选择性—肝性脑病发生率低肝移植胆囊及胆道胆总管血液主要来自——胃十二指肠A胆囊动脉——肝右APTC——经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸肝功能减弱或有黄疸患者均可做并发症：感染、出血、胆瘘PTCD——在PTC基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻口服胆囊造影——碘番酸3.0g，12-24h，了解胆囊收缩功能胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少——胆固醇结石胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca——胆红素结石胆石形成的原因胆汁中游离胆红素过多——胆红素结石胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石胆总管——分为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段胆总管下段—位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸胆总管内压力正常：0.88—1.4 kpa ＞2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制胆总管T管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄‘Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸胆道蛔虫病——特点：症状重，体征轻（分离现象）化脓性胆管炎胆囊结石肝内胆管结石：左肝＞右肝并发症肝脓肿（胆汁逆流入肝）肝外胆管结石占20-30%，多位于胆总管下段胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管）分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管）结石剖面色素结石——层状，无核心感染性休克混合性结石——中心放射状，外周层状急性梗阻性化脓性胆管炎胆道出血最常见病因——肝脏外伤病因：胆道结石最常见可有胆道结石或蛔虫病史治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流胆绞痛（右上腹痛）急性胆囊炎典型临表消化道出血（呕吐、黑便）致病菌——肠道→胆道（大肠杆菌等）梗阻性黄疸手术①胆囊切除术—适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。