慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病急性加重
COPD的定义
• 一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾 病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，与 肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常 炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可 引起全身（或称肺外）的不良效应。
——中华人民共和国卫生部行业标准ws3182010 2010年4月9日发布，11月1日实施。
COPD急性加重期抗菌药物应用参考-1
• 病 情：轻度及中度COPD急性加重 • 可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫 拉菌 • 宜选用的抗生素：青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫 西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、 头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口 服
缩略语
• COPD：慢性阻塞性肺疾病
• AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重 • FEV1：第一秒用力呼气容积 • FVC：用力肺活量 • VA：肺泡通气量
COPD 危险因素
基因遗传 颗粒暴露： ● 烟草 ● 职业有机物和无机物 ● 在通风条件差的室内，由 于取暖和厨房空气中的生 物颗粒 ● 户外空气污染 肺组织生长发育异常 肺组织过氧化 性别差异 年龄差异 呼吸道感染 社会状态 营养情况
• 肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情 严重程度分级评估具有重要意义。 • 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第 一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值） 常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小， 易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提 示为不能完全可逆的气流受限。
• COPD疾病本身就是气道炎症，有中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴 细胞等参与。 • 急性加重时支气管黏膜的嗜酸性粒细胞数目比稳定期高出30倍， 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)的含量亦明显高于稳定期。
• 在急性加重时，特别在细菌性感染可引发中性粒细胞炎症。中性 粒细胞出现脱颗粒，导致弹性蛋白酶和其他蛋白酶的释放，引起 上皮损伤，纤毛摆动频率下降，刺激杯状细胞黏液分泌，同时增 加支气管黏膜的通透性，产生气道黏膜水肿和蛋白渗出，这些改 变特别发生在小气道。
杯状细胞变形
气道纤维组织增生
病理生理改变
• 粘液高分泌 • 纤毛功能失调 • 气流受限
慢性咳嗽及多痰
• 肺过度充气
• 气体交换异常 • 肺动脉高压 • 肺心病
COPD病理生理 改变的标志
低氧血症、 高碳酸血症
病 理 学
病理学（PATHOLOGY)
电镜下正常气道粘膜 表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤 毛异常表现
可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎 症反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏
• 在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起 COPD疾病进行性发展的重要因素，对患者的 生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影 响，是形成COPD患者病残率和死亡率的主要 决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上 的积极干预。
• 美国胸科学会ATS/ERS欧洲呼吸协会根据 COPD急性发作和预后的临床关系，把 AECOPD严重度分为：
• Ⅰ级，在家治疗； • Ⅱ级，需要住院治疗； • Ⅲ级，导致呼吸衰竭。
ATS/ERS建议如下：
1.需收治住院者 • ①症状显著加重（如：突然发生静息时气促）； • ②已有严重的基础COPD疾病，有新的体征出现（如：青紫，外 周水肿）；
COPD病理学特点
粘膜纤毛 功能障碍 气道炎症 气道结构 改变 气道阻塞
粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤
炎症细胞数量/活性增加： 中性粒细胞、巨噬细胞、 CD8+淋巴细胞、IL-8、 TNFα增大
平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低
• ③急性加重对原有治疗无反应；
• ④严重并发症； • ⑤新出现的心律失常； • ⑥诊断不明； • ⑦老人； • ⑧家庭支持不足。
2.需进入ICU者 • ①重度呼吸困难，对原有急诊治疗反应不佳； • ②意识障碍，昏迷，经过氧疗和无创通气后，低氧血 症（Pa02＜40mmHg）持续或恶化，伴有严重的高碳酸 血症（PaCO2＞60mmHg），和（或）严重恶化的呼吸 性酸中毒（pH＜7.25）。
COPD急性加重期抗菌药物应用参考-3
COPD严重程度分级
分 级 Ⅰ级（轻度）
· FEV1/FVC＜70% · FEV1≥80%预计值 · 伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）
临床特征
Ⅱ级（中度）
· FEV1/FVC＜70%
· 50%≤FEV1＜80%预计值 · 常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）
Ⅲ级（重度）
· FEV1/FVC＜70%
2.非感染因素
• 约占20%～30% • 包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感染、 气胸、变态反应等。 ▲ COPD患者黏液纤毛清除功能（MCC）功能下降，当 环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷 增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。
COPD急性加重时的炎症反应特点
（2）收住ICU的指征：
• 1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； • 2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；
• 3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在 严重低氧血症（PaO2<50mmHg）和（或）严重高碳酸 血症（PaCO2>70mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒 （PH<7.30）无缓解，或者恶化。
定义要点
可预防、可治疗 气流受限不完全可逆、进展 气道炎症 吸入有害颗粒、气体、香烟
• 如果患者只有慢 性支气管炎或 （和）肺气肿， 而无气流受限， 则不能诊断为 COPD，而视为 COPD的高危期。 • 支气管哮喘气流 受限具有可逆性， 不属于COPD。 • 一些已知病因具 有特征病理表现 的气流受限疾病， 如肺囊性纤维化、 弥漫性泛细支气 管炎、闭塞性细 支气管炎均不属 于COPD。
★
盐酸氨溴索（沐舒坦，mucosolvan )
具有多种作用：它对支气管分泌物的裂解作用不像以 前用的药物直接作用，而是调节和平衡黏液腺和浆液腺的 分泌能力，经过治疗，黏液囊恢复成正常腺体囊胞，增加 浆液分泌，减少黏性，引起分泌液质的改变。还能激活纤 毛上皮活性，改善纤毛活动，促进咳痰。此外，还能刺激 表面活性物质的形成，减低黏液的黏度，防止黏液形成团 块，使黏液易于流动。同时表面活性物质分布在肺泡和支 气管表面，减少黏液对管壁的黏附，防止塌陷，保持小气 道畅通。
COPD急性加重的治疗措施—5
• （五）抗生素治疗
• 建议COPD急性加重时在以下情况使用抗生素： • • 1.COPD急性加重伴有3种主要症状：呼吸困难加重、 痰量增加和脓痰增加（证据B）。 2.COPD急性加重伴有以上2种主要症状，脓痰增加 是症状之一（证据C）。
•
3.重度COPD患者需要机械通气（无创或有创）（证 据B）。
COPD急性加重期抗菌药物应用参考-2
• 病 情：重度及极重度COPD急性加重，无铜绿假单孢 菌感染危险因素 • 可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫 拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 • 宜选用的抗生素：β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌 素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西 沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、 头孢噻肟等）
COPD急性加重的治疗措施—1
（一）氧疗
• COPD急性加重患者氧疗是重要环节，氧疗 的基本原则是控制性给氧，即氧浓度控制于35 ％以下，避免CO2储留。
• 一般要达到Pa02≥60mmHg和（或）SaO2上升至 90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织 的氧供。 • 氧疗30 min后应复查动脉血气。
注：短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指 长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。
COPD急性加重期治疗
• 1.确定COPD急性加重的原因。
• 2.COPD急性加重严重程度的评估。 • 3.确定治疗方案。 •
COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急 性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的 时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料 则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。
COPD急性加重的治疗措施—3
（三）糖皮质激素治疗
• 全身糖皮质激素治疗对COPD急性加重的处理非常重要，在应用 支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。 • 可改善肺功能、缩短恢复时间、减少住院率、减少复发率，提高 生活质量。 • 重症COPD患者停止吸入糖皮质激素后急性加重次数可增加50%。 • 建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以 先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长 糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。 • 大剂量糖皮质激素的疗效并不优于中等量或低剂量。
• 急性加重时所引起的这些支气管炎症改变通常在治疗后5天可消散。
稳定期COPD的分级治疗方案
I级（轻度） II级（中度） III级（重度） IV级（极重度）
避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂
规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗 反复急性加重，可吸入糖皮质激素 出现呼吸衰竭， 应长期氧疗 可考虑外科手术 治疗
COPD急性加重的治疗措施—2
（二）支气管扩张剂 • 短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。 • 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵， 噻托溴铵等）。 • 对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱 类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。 • β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合 应用以取得协同作用。