卫生乡镇创建相关指标表册：住院病人(家属)健康知识调查统计表2
健康教育记录表及统计表完整
健康教育记录表及统计表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
年健康教育宣传资料领取/制作明细表
发放健康教育印刷资料统计表(1)
此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位
发放健康教育印刷资料统计表(2)
此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等
发放健康教育印刷资料统计表
（年报表）
注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。
播放健康教育音像资料记录表
月
注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表
（年）
注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。
开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
举办健康知识讲座统计表
（年度）
健康教育活动记录表
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年3月18日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
2021年4月25日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年5月31日
填表人（签字）：魏明负责人（签字）：
2021年6月20日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年7月10日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年8月15日
活动主题：“关爱老人，修复失牙”
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年9月25日
健康教育活动记录表
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
2021年10月18日
溪头乡利光村健康情况统计表。
乡级村级公共卫生考核督导记录表
纸质个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项1份扣0.5分。
2
纸质档案、电子档案内健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项、逻辑错误，每项扣0.5分。
3
随机抽取纸质和电子档案各5份，入户或电话询问率应达到50%。发现一例作假，该项工作一票否决。
10
建立纸质档案份数，建档率%。花名册、电子档案、纸质档案数据须一致，一份不一致扣0.5分。
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
5
利用各种健康主题日开展健康咨询活动并发放宣传资料。乡镇卫生院每年至少开展9次公共健康咨询活动。每少1次扣1分。活动应留存照片、健康教育记录表、教案、签到册（留电话，电话回访一次不真实扣0.5分）。时间与任务同步，不同步1次扣0.5分。
10
定期举办健康教育知识讲座。针对高血压、糖尿病、重症精神病、孕产妇、0-36月儿童家长重点指导。乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座。每年举办健康知识讲座12次。查看健康讲座资料，包括健康教育活动记录表、签到册（留电话、电话回访一次不真实扣0.5分）、教案、活动照片。每少1次扣1分，资料不全扣0.2分。时间与任务同步，不同步1次扣0.5分。
3
健康教
育管理
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种内容。少1种扣0.5分。是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。未放置扣0.5分。
农村医疗健康调查问卷
金鸡镇基本医疗卫生现状调查问卷您好！我是成都医学院的学生，这是一份关于农村基本卫生现状的调查问卷，目的在于了解我镇群众的医疗卫生现状和心声，倾听群众对医疗卫生的建议，更好的推动农村医疗卫生事业的健康持续发展。
为了使您的信息更有意义，希望您能够根据自己情况如实填写，并在括号里选出选项，其中多选题可以为一个及其以上。
您所提供的信息将会得到绝对保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚的感谢您的合作！一、基本情况1.您的性别:（） A.男 B.女2.您的年龄：（） A.18岁以下 B.19-30 C.31-40 C.41-50 C.51-60 D.61岁以上3.过去一年,您的家庭年收入大约为: （）A.2000元以下B.2000至4000C.4000至6000D.6000以上4.您家有因病需要长期照顾的亲人吗? （） A.有 B.没有二、健康生活【部分题给出答案，仅作参考，请不要在括号里订正自己的答案】1.您吃早餐吗？（） A.不吃 B.很少 C.偶尔 D.经常2.您喝酒情况：（）A.不喝酒B.出去聚餐喝酒，但是适可而止C.每天喝适量酒D.每天喝很多酒3.您个人吸烟情况：（）A.从不吸或已戒烟B.偶尔吸烟C.有烟瘾4.您每天锻炼身体的时间大约多长？（）A.少于1hB.1～2hC.2～3hD.3h以上5.您每天的平均睡眠时间是多少？A.6～7hB.7～8hC.8～9hD.9～106.您知道下面哪些生活用品可以预防感冒？（）A.酱油B.白酒C.食用醋D.食用碘盐7.您知道人发烧时大约在多少度以上才可以服用退烧片吗？（）A.不知道B.37.5度C.38.5度D.39.5度8.您认为献血对身体有负面影响吗？（）A．不知道 B.有负面影响 C.没有负面影响 D.负面影响很小9.您知道鸡蛋和哪些饮品共同食用会对肠胃有损害？（）A.牛奶和啤酒B.牛奶和豆浆C.豆浆和啤酒D.果汁和豆浆10.下列哪类颜色的蔬菜有益于人的肺？（）A.黄色B.绿色C.紫色D.白色11.下列哪种水果含有的维生素C最丰富？（）A.猕猴桃B.苹果C.橙子D.柠檬12.成人血压正常范围是多少？（）A.60-100mmHgB.80-100mmHgC.80-120mmHgD.不知道13.您认为糖尿病“三多一少”中“三多”是指哪“三多”？（）【多选题】A.多饮水B.多汗C.多食D.多尿E.体重升高F.不知道14.您认为乙型肝炎（乙肝）通过什么途径传播？（）【多选题】A.性接触B.血液C.母婴D.握手E.蚊子F.不知道15.某冠心病患者突然出现大汗淋漓,胸骨后剧痛,应当立即采取什么措施？（）A.速打“120”呼救B.立即就近送医院C.就地平卧,舌下含硝酸甘油,同时拨打“120”16.保健药品能否替代药品？（）A.能B.不能C.不知道17.产妇初乳颜色微黄，是否可以遗弃？（） A.是 B.否18.纯母乳喂养至少应坚持至生后的：（）A.4个月B.5个月C.6个月D.7个月19.下列哪种食物与啤酒共同食用会致癌？（）A.烧烤类食物B.龙虾C.鱼D.鸭20.您或您的家人是否参加过卫生服务站提供的健康知识培训讲座？（）A.有，经常参加B.有，偶尔C.知道，但没去过D.不知道有这种讲座【参考答案】6.C 7.C 8.D 9.B 10.D 11.A 12.C 13.ACD 14.ABC 15.C 16.B 17.B 18.C 19.A三、就医情况1.出现常见疾病，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）A.省级、市级医院B.县级医院C.乡镇卫生院D.私人诊所E.自己买药F.不治疗 G其他.2.出现重大疾病时，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）A.省级、市级医院B.县级医院C.乡镇卫生院D.私人诊所E.自己买药F.不治疗 G其他.3.过去一年您家平均每人在看病上的花销是多少？（）A.小于500元B.500-2000C.2000-5000D.5000-10000E.10000元以上4.您觉得这一开销占您家庭收入比例（）A.偏高，难以承受B.正常，可以负担C.偏低5.您一般多久做一次身体检查？（）A.从未做过B.5年以上一次C.两三年一次D.每年一次或更多6.如果从未做过，原因是？（）【多选题】A.浪费时间B.浪费钱C.我很健康不用做身体检查D.其他7.您会选择一些民间偏方或民俗方法来治疗自己或家人的疾病吗？（）A.经常使用B.偶尔用C.极少用D.从未使用四、当地医疗诊所评价1.您对您家附近的诊所医疗状况影响如何？（）A.非常好B.较好C.一般D.差2.您认为一下哪些因素使您产生这种印象？（）【多选题】A.服务态度B.医生专业知识C.就诊的花费D.医疗设备、检查方法E.其他3.您所在的村诊所有乱收费的现象吗？（）A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有D.不了解4.您所在的村诊所有耽误病情的现象吗？（）A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有D.不了解5.您认为村医生的医疗知识丰富吗？（）A.丰富B.一般C.缺乏D.未就诊过，不了解6.您希望村诊所提供哪些医疗服务？（）【多选题】A.应急医疗措施宣传B.现行医疗制度宣传C.慢性病随诊D.日常保健和传染病防治E.其他五、农村新型医疗保险1.您是否参加农村合作医疗保险？（） A.是 B.否2.您家中已参保人数是（） A.0人 B.1-2人 C.3-4人 D.4人以上3.您了解新农合的途径有哪些？（）【多选题】A.社区/村发放的宣传资料B.乡镇医院、村委会工作人员C.医疗机构工作人员D.亲戚、朋友、同事E.电视报纸等传媒工具F.其他4.您了解新农合的缴费制度吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解5.您了解新农合的报销程序吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解6．您了解医保报销比例吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解7.您觉得医保有帮助减轻您的医疗负担吗？（）A.有B.帮助很小或无8.参加新农合后，您认为新农合在一下哪些方面有效果？（）【多选题】A.减轻负担B.买药或门诊更便宜C.住院更便宜D.医疗渠道容易获得E.身体健康改善。
城乡居民健康档案之健康体检表2
岁左右才会生长。
缺齿龋齿义齿（假牙）义齿（假牙）必填项，不能为空！填写原则：①表内的视力填写数值时要用视力对数表的数字，即“4.0—5.3”之间，不能用老式的“0.1—2.0”标示；②“左眼”代表送检者的裸眼视力，即受检者不佩带任何眼镜测得的数值；③“（矫正视力：左眼”代表受检者带上其平常佩戴的近视/老花/散光眼镜后测得的数值；④受检者在体检时和平常不佩戴眼镜，则测得的数值直接填入“左眼右眼正视力：左眼）”处画“—”即可。
当受检者在体检时和平常佩戴近视/老花/散光眼镜时，先请其将眼镜脱下进行第一次测试，测得的数值填入“左眼右眼，再让其戴上其平时佩戴的近视/老花/散光眼镜进行第二次测试，测得的数值填入“（矫正视力：左眼）”即可；⑤如仅只填写有裸眼视力，而“矫正视力”未进行填录，或未划“”，考核视为漏项。
选填项，填写原则：①“眼底”为加“＊”项，在有条件的县市（有设备、有人员、有技术、有经费）可以开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者可以开展；②眼底检查如果已进行检查，而且有异常，要具体描述异常结果；③高血压、糖尿病患者（即机构在为他建档时已明确其是患者的）如未进行眼底检查，要在横线内填写填表说明：5、脏器功能●视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
●听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
●运动功能：请被检查者完成以下动作“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检者运动功能。
6、查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
●眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
●足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
●乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
住院患者健康教育满意度调查表(最终版)
住院患者护理健康教育满意度调查表科室:性别:年龄:学历:亲爱的病友:您好!随着医学科学的发展和疾病谱的改变,人们希望得到疾病诊治的同时更希望获得相关知识的指导。
我们希望对您的健康教育需求及您对护士健康教育的满意度做调查,以探索提高我院护理人员实施健康教育质量,帮助患者预防疾病、促进康复的目的。
请您在下列项目中选择您认为最为合适的内容并打“√”,并提出宝贵意见。
谢谢合作!祝您早日康复!*如果不适用,请跳过该题。
1、您对入院时护士向您介绍的环境、设施、作息时间、住院制度、主管医生、责任护士等情况满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意2、您对护士对您讲解的预防感染方面的知识满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意3、您对护士对您宣教的《患者的权利和义务》落实情况满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意4、您对护士对您讲解的疾病病情及诊断结果满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意5、您对护士对您讲解静脉输液药物的名称、作用及注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意6、您对护士对您讲解自用口服药物、外用药物的使用方法、副作用及注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意7、您对护士对您讲解的检查前后有关注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意8、您对护士对您讲解做手术前的有关注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意9、您对护士对您讲解做手术后的有关注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意10、您对护士对您讲解饮食与营养方面的知识满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意11、您对护士对您讲解各种管道的相关知识满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意12、您对护士对您讲解康复指导、功能锻炼知识满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意13、您对护士对您讲解的疼痛缓解相关知识满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意14、您对护士在护理过程中对您心理方面提供的教育满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意15、您对护士对您讲解出院带药的服用方法及注意事项满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意16、您对护士对您讲解健康教育选取的时机满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意17、您对护士对您讲解健康教育知识时的态度满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意18、您对护士对您讲解健康教育知识选取的方式满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意19、您对护士为您提供的健康教育环境满意吗?□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意20、您对护士提供健康教育与您的实际需求相对应这点感觉满意吗? □很满意□满意□可接受□不满意□很不满意调查日期:年月日。
健康调查表健调表
○发炎当中尚未溃疡○治疗中○已治愈
(4)
腹痛
(a)
天数频率：<单选>
○每天○经常○偶尔
(b)
每一天频率：<单选>
○一天当中较持续性的发生○一天当中偶尔发生
(c)
部位
□全部腹部□靠右□靠左□中间□肚脐
(d)
疼痛情况：
□阵痛□持续抽痛
□前仰会稍缓和□压痛，位置(说明)
(e)
排便情况：
□ 便秘，天数.
*
○非常好○很好○尚可○不好○非常不好
请详述：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
b.
您是否很容易感冒?
*
○非常容易○很容易○普通○不容易○很不容易
请详述：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
2.
c.
您认为您的血液循环?
*
○非常好○很好○普通○不好○非常不好
请详：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
d.
您认为您的心脏血管?
Total Protein (总蛋白)
○高○低
Albumin (白蛋白)
○高○低
Golubin (球蛋白)
○高○低
BUN (尿素氮)
○高○低
Creatinine (肌酐酸)
○高○低
Uric Acid (尿酸)
○高○低
NH3 (氨)
○高○低
Creatine (肌酸)
○高○低
Total Bilirubin (总胆红素)
○高○低
e.
脂质Fat：
Total Cholesterol (总胆固醇)
乡镇卫生院医疗质量检查登记表
（6）护理文书质量。查当月10份护理
记录，以护理文书书写规范为判断标
准。
8、医疗质量指标
（1）抗菌药物的使用比例。查当月10
份病历，计算抗菌药物的使用比例，
4
其中：一联、二联、三联的使用比例。
（2）激素使用比例。查当月10份病历，
计算激素的使用比例。
（3）门诊诊断与入院诊断符合率。统
查投诉渠道是否畅通有效。
2、处理效果
查当月，病人投诉的合理诉求是否得
到了及时妥善处理
8
士在门诊注射、输液过程中如何执行
查对制度。
（3）治疗室的清洁卫生、消毒记录情
况。现场检查。
三、住院
1、床单元配置是
否符合标准。
按照四川省乡镇卫生院床单元基本标
准检查。
2、医生、护士配置。
查医生、护士的配置是否能够保证住
院工作量的需要。
3、入、出院登记质
量。
查当月入、出院登记是否规范、完整、
及时。
4、诊疗规范情况
四、药房
1、药品质量。
现场检查，有无过期、失效、霉变药品。
2、调配质量。
现场检查，查对制度的执行情况，调
配的准确性，服用、使用告知是否详
尽，病人是否清楚。
五、辅助检查
（1）设备是
否完好，配
套耗材是
现场检查。
5
1、放
射
科
否齐全。
（2）工作记
录质量。
现场检查摄片登记本，项目是否齐全、
完成。
（3）摄片质
量。
人是否签字认可。
7、护理质量。
（1）现场检查注射室的卫生情况，无
菌操作是否规范。
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ核查表 居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查５名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息,从中抽取居民，核查真实性。
2.被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行访谈,并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答 1 基础资料 1.1 档案编号： — 1.2 姓名: —1．3性别ﻩ①男②女１．4 联系方式：1.5 居住地:县(市、区）乡镇（社区)街道(居委会/村) 1.6 联系结果①联系上，接受访谈（不失访,继续问卷) ②联系上，不接受访谈(失访，结束问卷）③未联系上（失访,结束问卷) ④未联系上,电话错号／不存在(失访，结束问卷） 2 居民健康档案真实性2.１ 回答问题者与核查对象的关系: ①本人 ②家属2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗? ①体检过 ②没有体检(跳转到3.4) ③记不清（失访，结束问卷）2.3 个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容(可多选,其中3项及以上不符,则判断不真实，跳转到3.４）: ①出生日期 ②文化程度 ③既往史 ④身高 ⑤血压 ⑥体重 ３ 核查结果３.1与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到３.3) ②存在不相符的情况 3.2与健康档案记录不符的内容(可多选，其中 １项不符,则判断不真实）①未体检，有体检记录 ②未查体(血压、心、肺）,有查体记录３．3 访谈基础情况 ①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查 ①真实 ②不真实考核人（签字）: ﻩ考核时间: 年月 日编号:项核核查表二 居民健康档案规范性核查表1．根据档案记录，核查其档案填写是否符合 2０１1年国家规范要求。
卫统1-2表（卫生院调查表-年报）
卫生机构调查表(乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心/站)年表号：卫统1-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)：一、基本情况1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□1.2 单位所在地街道/乡镇名称:，标准代码□□□□□□□□□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台)□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-m ail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.5.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点机构(Y是，N否) □1.5.3 是否“新型农村合作医疗”定点机构(Y是，N否) □1.6.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.6.2 计算机台数□□1.6.3 是否配置健康教育录(放)像设备(Y-是，N-否) □1.6.4 是否配置残疾人康复设备(Y-是，N-否) □1.7.1 下设直属分站(院、所)个数□□1.7.1.1 其中：社区卫生服务站个数□□1.7.2 是否分支机构(Y是，N否) □1.7.3 非独立法人挂靠单位□1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他二、人员数(人)2.0 编制人数□□□□2.1 职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1.1.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1.2.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3.1 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1.4.1 其中：西药师(士) □□□□2.1.1.4.2 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.5 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1.9.1 其中：见习医师□□□□2.1.1.9.1.1 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□2.2 离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)3.1 编制床位□□□□3.2 实有床位□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□3.4 观察床□□□□3.5 全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设4.1 房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□4.2 租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.3 本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备5.1 万元以上设备总价值(万元) □□□□□□5.2 万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-100万元设备□□□□5.2.2 100万元以上设备□□□□六、收入和支出(千元)6.1 总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□6.2 总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□6.3 病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)7.1 总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□7.2 负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务8.1 总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中: 门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内：死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□8.1.4.1总诊疗人次中：上级医院向下转诊人次数□□□□□□8.1.4.2 向上转诊人次数□□□□□□8.2 观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□8.3 健康检查人次数□□□□□□□8.4 入院人数□□□□□□□8.5 出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□十、预防保健服务（截止年底）10.1 服务人口数□□□□□□10.2 居民健康档案累计建档人数□□□□□□10.2.1 其中：60岁及以上健康档案建档人数□□□□□10.3 开展健康教育讲座次数□□□□□□10.4 传染病报告例数□□□□□10.5.1 管理结核病人数□□□□□10.5.2 管理高血压病人数□□□□□10.5.3 管理冠心病人数□□□□□10.5.4 管理脑卒中病人数□□□□□10.5.5 管理糖尿病人数□□□□□10.5.6 管理肿瘤病人数□□□□□10.5.7 管理精神病人数□□□□□10.6.1 孕产妇产前检查人次数□□□□□10.6.2 产后访视人次数□□□□□10.7.1 0-6岁儿童健康检查人次数□□□□□10.7.2 0-6岁儿童规划免疫接种人次数□□□□□10.8 康复服务人次数□□□□□10.9 计划生育技术服务人次数□□□□□十一、城乡卫生服务一体化情况11.1.1 社区卫生服务中心设在(1街道2镇3乡)□11.1.2 社区卫生服务站设在(1社区居委会2行政村)□11.2社区卫生服务站聘用的乡村医生和卫生员数□□11.2. 1其中：乡村医生□□11.3在村卫生室工作的乡镇卫生院职工人数□□11.3.1 其中：执业(助理)医师数□□11.3.2 注册护士□□单位负责人：填表人：报出日期：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
住院病人及家属健康知识知晓率及健康行为形成率调查方案及问卷
郴州市卫生局关于开展住院病人及家属相关卫生知识知晓率及健康行为形成率调查的通知北湖区、苏仙区卫生局，市直各医疗卫生机构、民营医院：为进一步做好我市创建国家卫生城市健康教育工作，提高市民健康知识知晓率和健康行为形成率，加强医院对住院病人的健康教育质量评估，根据《国家卫生城市标准》、《郴州市创建国家卫生城市活动实施方案》和《郴州市创建国家卫生城市健康教育工作方案》，经研究，决定组织开展住院病人及家属相关卫生知识知晓率及健康行为形成率调查评估。
现将有关事项通知如下：一、调查目的测评了解我市各级医院住院病人及家属相关卫生知识知晓率和健康行为形成率，为今后开展医院健康教育工作提供依据及基线数据。
二、调查单位及对象（一）调查单位第一类：市直各医疗卫生机构，包括市一医院三个医疗区、市二医院、市中医院、市精神病医院、市妇幼保健院、湘南学院附属医院。
第二类：北湖区包括市三医院、市五医院、北湖区所辖各社区卫生服务中心，苏仙区包括：市四医院、苏仙区所辖各社区卫生服务中心；第三类：市城区各民营医院，包括：福康医院、明华医院、现代女子医院、正健医院、东方泌尿医院、侗仁医院等。
（二）调查对象调查对象为医院各科住院病人及家属（已办理住院手续且已住满24小时的病人，所选调查病人及家属年龄在18-60岁之间，家属为病人住院期间照顾病人或生活中与病人关系密切的直系亲属，如夫妻、父母、子女等，儿科仅调查家属即可）。
三、调查方法（一）调查方法：采用访谈式问卷调查法。
随机抽取住院病人及家属调查（抽样方法：从调查之日起，一周内按住院号单数或双数从小到大的顺序随机抽取）。
（二）调查人数第一类被调查单位，市级各医疗卫生机构每科抽取10人，每所医院调查人数不得少于医院实际开放床位的20-30%。
第二类被调查单位，两区各级医院每科抽取10人，每所医院调查人数不得少于医院实际开放床位的20-30%；社区卫生服务中心从来就诊的病人和家属中抽取，每个调查单位不少于60人。
基本公共卫生相关报表
一、国家基本公共卫生服务项目基本情况表（附表1）（一）作用用于收集健康档案、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢病管理、重性精神病管理的基本服务人群总数，并作为计算各项目相关率的分母。
（二）内容详见附表1。
（三）报送时间和要求每年报送1次。
各市县卫生局要于2012年8月10日前将该表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
2013年起，每年5月10日前报送当年基本情况表。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
二、基本公共卫生服务项目工作月报表（附表2）（一）作用用于收集资金使用、11个项目服务的数量和质量，反映各项基本公共卫生服务任务完成情况。
（二）内容详见附表2。
我厅对基本公共卫生服务项目月报表填报内容进行了调整，原月报表作废，今后各市县上报月报表内容以此附表为准。
（三）报送时间和要求月报表统计时间为当月。
各市县卫生局要于每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
（四）实施月报质量考评制度1、自2012年9月起，我厅将执行月报质量考评制度，并将月报质量作为我省2012年度基本公共卫生服务项目年终考核的一项重要指标，其权重拟占年终考核总分的9%(注：2012年项目日常监测数据审核拟占项目年终考核的30%，其中月报监测质量占日常监测数据的30%)。
2、月报质量考评标准：月报质量考评实行百分制，每期月报总分100分，其中及时性30分，完整性20分，逻辑性20分，一致性30分。
及时性指每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
完整性指报表中各项需上报内容无漏报、错报。
逻辑性指报表中各项内容不存在逻辑错误。
一致性指报表中10个基本公共卫生监测指标（注“▲”标示）要与医改监测数据直报系统（）保持一致。
3、评分标准：超出上报时限10个工作日上报或不上报的扣30分；超出上报时限但在10个工作日以内（含10个工作日）的，每超出1个工作日扣3分。
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表被测评村卫生室：测评时间：评分：1、您认为目前在村卫生室看病就医方便吗？A方便B一般C不方便2、您对目前在村卫生室看病就医的环境满意吗？A满意B一般C不满意3、您对您所在村委会的乡村医生服务态度满意吗？A满意B基本满意C不满意4、您对您所在村委会的乡村医生工作责任心如何评价？A认真负责B基本负责C不负责任5、在您看病就医过程中，您对乡村医生在保护和尊重患者隐私方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好6、您对您所在村委会乡村医生在诊治疾病方面如何评价？A准确有效B基本可以C不准确D不清楚7、您对村卫生室实行基本药物零差率销售是否知道？A知道B听别人说过C不知道D看到零差率销售公示栏8、您对村卫生室药品质量的信任情况？A信任B一般C不信任9、您对乡村医生打针、输液费等治疗费用收取情况如何评价？A合理B基本合理C不合理D不清楚10、您知道卫生院和村卫生室免费为村民建立健康档案的义务吗？A知道B听别人说过、看到过相关宣传资料C不知道11、在看病就医过程中听到过村医宣传有关防病治病或健康知识吗？A经常会听说B有时会听说C没听说过12、您接到过乡村医生通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗？A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚13、您对您所在村委会乡村医生廉洁行医方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好D不清楚14、每年村医主动到您家提供医疗卫生服务的次数？A 1次B 2次C 3次D 3次以上15、若您或家人有病找村医，村医看病及时吗?A随叫随到B半天以后才到C找不到人16、您知道村医的电话号码吗？A知道B家里有人知道C不知道17、您或家人与村医签订了服务协议吗？A签订B只签订不服务C没签订。
家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释
家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释⼀、关于家庭健康询问调查对象的说明国家卫⽣服务调查的家庭健康询问调查的对象是全国抽中样本住户的实际⼈⼝。
所谓住户是指在⼀起共同进⾏⽣活安排，提供⾷物和其它⽣活必须品的单⾝个⼈和⼆⼈以上的⼈群，通常结合了三个标准：共同住房、共同预算和共同饮⾷。
实际⼈⼝是指本住户的所有成员及虽⽆常住户⼝但在本户居住半年以上的⼈⼝，不包括虽有户⼝的但离家半年以上的⼈⼝。
⼆、填写调查表及编码的⼀般要求⒈调查表填写⼀律⽤钢笔或圆珠笔，不得⽤铅笔或红⾊笔书写。
字迹要清楚，书写要⼯整。
数字或代码⼀律⽤阿拉伯正楷字书写，如１，２，３，....10，不得⽤⾃由体书写。
⒉数字和编码不要填出格外，如数字填错，⽤双横线将整笔数码划去（不要只划某⼀数码），并在原数码上⽅⼯整填写正确得数码，切勿在原数码上涂改。
⒊调查询问次序及续页，⾸先填写住户健康询问表，如果该住户中有⼈前14天患病或前⼀年住院，转问两周病伤调查表或前⼀年住院调查表，询问患病和住院情况后返回住户健康询问表，最后填写孕产妇及婴⼉情况调查表。
住户健康询问表每张为8⼈，如超过8⼈，可⽤续页，编号顺推为09-16依次类推。
两周病伤调查表、住院调查表、孕产妇和婴⼉情况调查表的成员编号应与住户健康询问表编号⼀致。
该户调查完毕后，应将续页⼀次附后装订成册。
三、调查表分项⽬的填写和指标的解释（⼀）封⾯⒈户主：为其家庭成员所公认的、在家庭中起基本决定作⽤的、在⼤多数情况下是家庭经济的主要⽀撑者。
与户⼝本上的户主有⼀定的区别，当调查本户时，调查员应该根据此定义经过了解后来确定户主，不要随便填写户主。
⒉被调查者：指直接接受调查的⼈，可以是户主，也可以是家庭⾃⾏确定的知情者。
⒊样本编号：省和县（市区）的编号是国家⾏政区划代码，在附件５中已经给出。
乡、村的编号由县（市区）调查领导⼩组确定，住户编号由调查指导员根据抽样的结果确定。
住院患者健康教育知晓率查检表
住院患者健康教育知晓率查检表一、引言住院患者健康教育是医院中非常重要的一环，通过对患者进行健康知识的传授和指导，可以提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进康复和预防疾病的再次发作。
为了了解住院患者对健康教育的知晓情况，我们设计了一份住院患者健康教育知晓率查检表，旨在评估患者对健康教育的掌握程度，为医院提供改进健康教育工作的依据。
二、调查对象本次调查的对象为住院患者，包括各个科室的住院患者，涵盖不同年龄、性别和疾病类型的患者。
三、调查内容本次调查的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息调查表首先记录了患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院科室等，以便对调查结果进行分析和比较。
2. 健康教育知晓情况调查表列出了常见的健康教育知识点，包括疾病的相关知识、治疗方案、饮食要求、药物使用、康复锻炼等。
患者需要根据自己的实际情况，在每个知识点后面进行选择，表示自己是否了解该知识点。
3. 健康教育渠道评估调查表还包括了患者获取健康教育知识的渠道评估，包括医院提供的宣传资料、医生的讲解、护士的指导、互联网搜索等。
患者需要根据自己的实际情况，在每个渠道后面进行选择，表示自己是否通过该渠道获取了健康教育知识。
四、调查结果分析根据患者的回答，我们可以对住院患者的健康教育知晓情况进行统计和分析。
通过比较不同科室、不同年龄、不同性别和不同疾病类型的患者的知晓率，可以发现不同群体的健康教育需求差异，并针对性地进行改进和优化。
五、改进措施根据调查结果，可以得出住院患者健康教育知晓率的具体情况，进而提出相应的改进措施。
比如，对于知晓率较低的知识点，可以加强相关宣传资料的编制和发放；对于知晓率较低的渠道，可以加强医生和护士的培训，提高他们对患者的健康教育能力。
六、总结住院患者健康教育知晓率的调查是一项重要的工作，可以帮助医院了解患者对健康教育的掌握程度，并提供改进工作的依据。
通过科学的调查和分析，可以改善患者的健康教育效果，提高患者的自我管理能力，促进康复和预防疾病的再次发作。
各级医院调查问卷模板
尊敬的患者/医务人员/工作人员：您好！为了更好地了解我院的医疗服务质量，持续改进和优化我们的工作，特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）患者（2）医务人员（3）工作人员（4）其他二、就医体验4. 您是通过以下哪种方式得知我院的？（1）亲朋好友推荐（2）网络搜索（3）媒体报道5. 您对我院的整体满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对我院就医环境的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对我院医疗流程的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对我院医务人员的服务态度评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意9. 您对我院医疗技术的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对我院药品、器械的供应评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（1）就医环境（2）医疗流程（3）医务人员服务态度（4）医疗技术（5）药品、器械供应（6）其他12. 您对我院其他方面的建议和意见是？（请在此处详细填写）感谢您的参与！祝您身体健康、工作顺利！【调查问卷结束】说明：1. 本问卷旨在了解我院的医疗服务质量，为我院改进工作提供参考。
2. 请根据您的实际情况填写问卷，感谢您的支持与配合。
3. 如有疑问，请及时与我院相关部门联系。
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表摘要：1.调查背景和目的2.调查方法3.调查结果4.结果分析5.改进措施和建议正文：村卫生室满意度调查表旨在了解村民对村卫生室的满意度，以便发现问题、改进服务、提高村民的就医体验。
本文将从调查背景和目的、调查方法、调查结果、结果分析和改进措施等方面进行阐述。
一、调查背景和目的随着国家对基层医疗卫生服务的重视，村卫生室在保障村民基本医疗服务需求方面发挥着越来越重要的作用。
为全面了解村民对村卫生室的满意度，进一步提升服务质量，本次调查活动应运而生。
二、调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，共发放调查表100 份，有效回收95 份。
调查对象为村卫生室所在村的村民，包括就诊患者和未就诊的村民。
调查内容涵盖就医环境、医疗服务、医德医风等方面。
三、调查结果根据调查数据统计，村卫生室在就医环境、医疗服务、医德医风等方面的满意度分别为：85 分、80 分和88 分。
其中，对村卫生室的医德医风满意度最高，医疗服务满意度次之，就医环境满意度相对较低。
四、结果分析虽然村卫生室在医疗服务和医德医风方面得到了较高的满意度，但就医环境的满意度相对较低。
这可能是由于村卫生室的硬件设施和环境条件相对较差，如设施陈旧、空间拥挤等问题，影响了村民的就医体验。
五、改进措施和建议针对调查结果，建议从以下几个方面进行改进：1.加强村卫生室基础设施建设，改善就医环境，提高患者舒适度。
2.提高医疗服务水平，定期组织医护人员参加业务培训，提升诊疗能力。
3.强化医德医风建设，树立良好的行业风气，为村民提供优质的医疗服务。
4.加强政策宣传，提高村民对村卫生室的认同感和信任度。
总之，通过本次调查，我们了解到村民对村卫生室的满意度总体较高，但仍存在一些问题。
卫生部调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公共卫生服务现状和需求，提高公共卫生服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）其他二、公共卫生服务认知5. 您是否了解以下公共卫生服务项目？（1）居民健康档案管理服务（2）健康教育服务（3）预防接种服务（4）0-6岁儿童健康管理服务（5）孕产妇健康管理服务（6）老年人健康管理服务（7）高血压患者健康管理服务（8）2型糖尿病患者健康管理服务（9）严重精神障碍患者管理服务（10）肺结核患者健康管理服务（11）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（12）卫生计生监督协管服务（13）中医药健康管理服务6. 您对以下公共卫生服务项目的知晓程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解三、公共卫生服务满意度7. 您对以下公共卫生服务项目的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意8. 您认为以下公共卫生服务项目存在的问题有哪些？（1）服务内容不全面（2）服务质量不高（3）服务态度不佳（4）服务效率低下（5）服务价格不合理（6）其他（请说明）四、公共卫生服务需求9. 您认为以下公共卫生服务项目在今后的发展中应重点关注哪些方面？（1）完善公共卫生服务体系建设（2）提高公共卫生服务人员素质（3）加强公共卫生宣传教育（4）加大公共卫生投入（5）创新公共卫生服务模式（6）其他（请说明）10. 您对以下公共卫生服务项目的建议有哪些？（1）请列出您认为最有必要增加的公共卫生服务项目（2）请列出您认为最应改进的公共卫生服务项目（3）请列出您认为最应加强的公共卫生服务项目感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。