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医院各临床医技科室复审文件盒标签

医院各临床医技科室复审文件盒标签科室概况： (内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、药剂科、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科、门诊部)科室技术档案： (内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、药剂科、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科、门诊部)科室管理（6. ）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、药剂科、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科、门诊部)各种讨论记录（4.5）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)值班与交接班记录、危重病例抢救记录（4.5）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、急诊科、感染性疾病科)值班与交接班记录：(特检科、放射科、检验科、输血科、药剂科)病历（案）管理（4.23）（4.5.6.5）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)危急值管理（3.6）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)会诊管理：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、急诊科、感染性疾病科、药剂科)临床路径与单病种质量管理（4.4）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、感染性疾病科)患者安全、医疗安全（不良）事件（3. ）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)医疗质量管理组织、医疗质量持续改进（院科两级）（4.1、4.2）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)继续教育管理、临床科研教学管理（1.5）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)应急管理（1.4）：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)诊疗指南、临床技术操作规范、主要病种的急救流程：(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、手术室、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)药事管理（4.14）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、急诊科、感染性疾病科)输血管理（4.18）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、妇产科、手术室、急诊科)医疗技术管理、手术分级管理（4.3；4.6）(外一科、外二科、中医科、妇产科)医疗技术管理（4.3）(内一科、内二科、康复医学科、特检科、放射科、检验科、输血科、急诊科、感染性疾病科)医院感染与传染病管理（4.19）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、特检科、放射科、检验科、输血科、药剂科、急诊科、感染性疾病科)医疗安全（4. ）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、特检科、放射科、检验科、输血科、药剂科、急诊科、感染性疾病科)设备管理（6.9）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、特检科、放射科、检验科、输血科、药剂科、急诊科、感染性疾病科)医院服务（2. ）(内一科、内二科、外一科、康复医学科、外二科、中医科、妇产科、特检科、放射科、检验科、输血科、药剂科、急诊科、感染性疾病科)。

三级医院评审内审员培训PPT【43页】

三级医院评审内审员培训课件
▪ 一、迎评准备概况 ▪ 二、资料准备 ▪ 三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
▪ 支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）
▪ 制度、落实（记录） ▪ 岗位职责 ▪ 流程（日常工作） ▪ 应知应会内容的掌握（培训、考核）
料目录）。
▪ 4、资料归档
资料份数
▪ 1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）；
▪ 2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；
▪ 3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；
▪ 4、原则 ▪ （1）原件保存在最基层部门； ▪ （2）复印件注明原件保存位置；
供）} ▪ 前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按年度统
计（医务部提供）} ▪ 业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主
管院长签字并有日期）｝
资料盒（8）
▪ 资料盒17：科研成果
▪ 包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件
▪ 资料盒18：
2、医技科室
医技科室资料
▪ 各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节
▪ H:\医院等级评审基本资料(医技部分).doc 医院等级评审基本资料(医技部分).doc
3、职能部门
职能部门资料
▪ 1、本部门的基础资料； ▪ 2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整
理、汇总、归档； ▪ 3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材
资料归档格式
▪ 三个层次： ▪ 一、资料盒： ▪ 1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至

级医院检验科考核验收标准

二级医院检验科（部）考核验收标准《验收标准》采用千分制计分法，三级医院检验科考核验收总得分2800分为合格检验科，其中三级甲等医院资格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院相应等级降低100分为限。

考核验收时，“质量管理”单项得分低于标准分值的75%者视为不合格检验科。

三级医院检验科（部）考核验收标准每人次分，市级分；科内讲座并测试每测试每组织一次分。

三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准二级医院检验科（邯）考快验收标住附件附件一：实验室检验仪器装备一、临床血液、体液检验设备：普通光学显微镜三10台，自动血液分析仪（3分类以上的）三3台（其中5分类1台），尿液分析仪（8项或10项）三2台，血小板粘附仪，血小板聚集仪，血液流变学测定仪，凝血仪。

二、临床化学检验设备：电子天平或分析天平（1/万），离子选择电极分析仪，自动生化分析仪三3台，血气分析仪，电泳仪，当密度扫描仪，低温冰箱（-30℃）,药物浓度监测相关仪器，紫外分光光度计，原子吸引分光光度计。

三、临床免疫检验设备：自动（扫描）酶标仪，荧光显微镜（可在多功能显微镜配制），免疫分析仪。

四、临床微生物检验设备：暗视野显微镜，电热恒温培养箱（35℃、42c等三2台，厌氧培养箱（罐），浓细菌自动培养仪及鉴定仪。

五、临床分子生物学设备：基因体外扩增仪，紫外透射分析仪，低温高速离心机。

六、细胞室设备：多功能显微镜及显微照相（或摄像）部件，（全科共用）七、血库冰箱2台。

附件二：实验室必建管理制度实验室工作制度岗位责任制度考勤制度专业技术人员培训考核制度科研管理制度仪器使用保养制度试剂管理制度检验标本收留登谱制度检验结果报告制度质量控制管理制度奖惩制度消毒隔离制度安全制度附件三、检验报告单书写规范一、书写项目。

姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、临床诊断、检验项目，检验结果、申请日期、标本收到时间、报告时间等。

检验科专项检查表(新项目)

核实姓名收费是否符合《河北省医疗收费标准》
2.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
检验科专项检查表
检查项目：新项目审批及实施情况检查人：检查日期：年月日
检查内容
检查方法
存在问题
整改意见
1.有新项目审批及实施流程。
查去年检验项目目录和目录，确认新项目。查资料盒相关制度流程。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
查该项目的临床意义、检测方法、实际说明书等。
（2）征求相关ห้องสมุดไป่ตู้床科室专家、主任意见。
查意见征求资料
（3）评估新项目开展的意义。
查申请书开展该项目的必要性描述。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
查项目申请书中人力、设备及空间资源描述。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
查该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况

检验科SOP_07试剂耗材仪器管理SOP

检验科试剂/耗材管理SOP手册目录文件审批者：发布日期：操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！学习者:休订书册与增补程序内容与日期：学习者：休订书册与增补程序内容与日期：学习者：SOP_07-1试剂/耗材管理标准操作程序一、目的：确保试剂的质量与检测结果的准确性和经济效益，严格检验质量标准，为临床提供及时、可靠的结果报告。

二、适用范围：仪器设备的购置与运用。

三、操作人员：检验科授权工作人员四、操作步骤：1 试剂选择：1.1 首先应对试剂质量进行考察，必须符合质量控制（部颁标准）要求。

特殊试剂（酶标等）盒应有卫生部批批检标志，产品应有生产厂家、名称、批号、有效期、保存条件等。

1.2 供应商应具备经营（工商管理）许可证、产品合格证、产品销售许可证。

1.3 详细了解国内其它单位使用情况及供应商售后服务措施。

1.4 对于同品种同质量产品，应选择价格最低者。

2 试剂管理：2.1申请：每月末对现存试剂盘点，根据需要制计划表送设备科。

2.2 验收：试剂进入科室时，由各室（小组）负责人和科室试剂总管核对、清点入库、保管。

3 临床检验试剂盒评价方案：3.1 评价体外诊断试剂盒试验标准：评价应包括两方面：真实性和可靠性。

(1) 真实性(validity)：真实性指测量值与实际值符合的程度[诊断试验应能提供哪些人确实有病(真阳性)和哪些人确实无病(真阴性)的指标，这是试验的真实性]。

评价真实性的两个指标：灵敏度(sensitivity)及特异性(specificity)。

灵敏度是试验检出有病(即阳性)的人数占患者总数的比例，即真阳性率。

灵敏度是衡量真阳性率的尺度。

特异性指试验检出无病(即阴性)的人占无病者总数的比例，即真阴性率。

特异性是衡量假阳性率的尺度。

评价试验真实性的资料表试验有病(真阳性) 无病(真阴性) 合计阳性 A B A+B 阴性 C D C+D 总数 A+C B+D A+B+C+D用下列公式表示：灵敏度(真阳性率)=A/(A+C)×100％；特异性(真阴性率)：D/(B+D)×100％假阳性率=B/（B+D）×100％；假阴性率=C/（A+C×100％除上述指标外，还可计算下列几种指标：粗一致性=（A+D）/（A+B+C+D）×100％；调整一致性=1／4[A/（A+B）+ A/（A+C）+ D/（C+B）+ D/（B+D）]×100％粗一致性(crude agreement)和调整一致性(adjusted agreement)均说明诊断试验的阳性与阴性结果均正确的百分比，亦反映试验的真实性。

临床科室管理必备资料盒(24个)

临床科室管理必备资料盒(24个) 医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子）以下资料准备要求：1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。

2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015年度的资料项目必须齐全，一般性资料格式不做具体要求 3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。

4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题—宋体加粗4号、正文内容段落小标题—宋体加粗5号、正文—宋体5号。

如本文档）进行排版，并归类管理；备注:每个文件盒中都应该有一个目录。

一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介4、科室组织机构示意图二、文件及通知1、管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2、其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3、通知（如等级医院评审相关通知）三、科室计划、总结1、科室管理手册（科室工作计划：单项计划、季度、半年、年度，总结资料）2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。

四、会议记录：提供原件1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部院务会议记录等注意：（1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。

每月不少于一次。

（2）到会人员要亲笔签名。

（3）建议保留照片。

2、科室会议记录本五、依法执业1、医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门2、医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4、科室各级人员岗位职责、工作制度5、科室月排班表存档：科室2013年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）六、诊疗常规、操作规范1、医院医疗诊疗常规2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）七、医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2、医疗纠纷防范登记本3、手术安全核查相关记录----手术科室4、危急值报告及相关记录5、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料6、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA 的资料7、医疗投诉登记本8、住院超过30天患者登记本9、非计划再次手术登记本八、科室医师交接班记录本（包括值班记录）九、医疗质量持续改进管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务：评审要求）2、医院医疗核心制度----医务科下发3、专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写）4、急救与“绿色通道”相关记录。

三甲评审文件盒资料-终稿

内科系统
介绍医院内科系统的各个科室，如心血管内科、呼吸内科等，并简要说明各科室的业务范围和特色。
外科系统
介绍医院外科系统的各个科室，如普外科、骨科等，并简要说明各科室的业务范围和特色。
妇产科与儿科
分别介绍医院的妇产科和儿科科室，包括科室简介、业务范围和特色等。
医技科室及其他
列举医院的医技科室，如影像科、检验科等，并简要说明各科室的业务范围和特色。
03
医院管理与运营
医院管理制度
制度建设
建立完善的医院管理制度体系，包括医疗质量安全、护理管理、药品管理、设备管理等方面的制度。
制度执行
确保医院管理制度得到有效执行，通过监督检查和考核评估，提高制度执行力度。
制度更新
根据医院发展需要和政策变化，及时更新医院管理制度，保持制度的时效性和科学性。
自评结果概述与评价
结果概述自评结果显示，医院在医疗技术、服务质量和经营管理等方面均达到了三
甲医院的标准。
在某些方面表现突出，如医疗设备先进、服务流程便捷等。
结果评价
自评结果符合预期，表明医院在各方面都具备了较高的水平。
同时也指出了存在的不足和需要改进的地方，为医院的持续发展提供了方向。
医院人力资源管理
岗位设置与人员配置
根据医院业务需求和科室特点，合理设置岗位，科学配置人力资源。
人员培训与发展
建立完善的员工培训与发展体系，提高员工的专业技能和服务水平。
绩效管理与激励
制定科学的绩效管理体系，通过激励措施激发员工的积极性和创造力。
医院财务管理
预算管理
实行全面预算管理，合理规划医院财务收支，优化资源配置。
量和服务水平。

等级医院评审台账(院感)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施(现场查看) 【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

检验科结构框架图

检验科临检室人员结构框架图一、血液岗（包括血常规、血型、超敏CRP、凝血五项、心梗三项等）1、做质控：血细胞分析仪五分类、凝血四项，三分类血常规分析仪按需做质控。

质控方法已贴于仪器内侧。

2、处理门诊及急查项目标本，除急查外，先门诊，后病房。

严格遵照检验项目报告时限，血常规、超敏CRP 30分钟，心梗三项30分钟，凝血四项、幽门螺杆菌、结核抗体、血沉60分钟。

做完标本及时告之审核。

3、主动到窗口看有无门诊的血标本等。

4、严格遵守血常规和凝血的复检规则，复检后登记。

5、严格遵守血常规和凝血的危急值报告制度,联系具体到人并登记.6、检测完毕后及时清洗仪器、存放试剂、关机。

倾倒废液、垃圾。

7、仪器维护保养：血常规每天标本》50，每周一次执行全套每月清洗（冲洗废液瓶、冲洗Flowcell、每月清洗），定于周五夜班进行。

血常规每天标本<50, 每2周一次执行全套每月清洗,定于第二周周五夜班进行.大约30-40分钟.血凝仪:每日清洗样品针:每天做完批量标本及时清洗.每周管路清洗:定于每周五下午.清洗方法贴于仪器前侧.8、倾倒废液、垃圾。

擦拭仪器，整理桌面。

9、外送比对的项目要做好记录、分析并存放到门诊比对本里。

10、月底整理当月血常规、血凝室内质控并小结，并计算下月靶值。

11、月底抄写本月血常规质控值作为下月室内上报质控值。

12、未提到的与临检血液有关的所有工作。

13、对所负责的工作合理安排时间，认真对待、有始有终，尽量完成接手的工作，实在不能完成务必做好交接，保证质量。

二、体液岗（包括尿常规、便常规、分泌物常规等）1、做尿常规质控工作。

2、及时处理窗口的标本，将标本转移到室内，及时检测，确保检验质量，以免造成纠纷。

3、先处理白带常规，因为滴虫需要保暖，以免时间长影响观察。

处理尿液时，内三门诊和病房全部离心镜检，其他科室当蛋白》1+和/或隐血》1+而镜下不符时要将尿液离心。

离心方法：取3/4塑料管尿，1300-1400r/min离心5分钟，倒掉上清液，取沉渣混匀镜检。

医院检验科的完整SOP程序文件资料

一、科室设置1、科室各实验室设置及负责人2、科室人员结构3、检验中心平面图4、检验中心工作流程图二、检验中心工作职责（一）检验中心各级人员工作职责1、检验中心主任、副主任工作职责2、主任检验师工作职责3、主管检验师工作职责4、检验师工作职责5、检验士工作职责（二）检验中心各实验室工作职责1、临检室人员岗位职责2、生化室人员岗位职责3、免疫室人员岗位职责4、细菌室人员岗位职责5、骨髓细胞室人员岗位职责6、急诊检验人员岗位职责三、检验中心各项规章制度1、生物安全管理制度2、检验质量管理制度3、血型安全鉴定制度4、差错事故登记制度5、安全制度6、急诊检验制度7、技术管理制度8、工作职责制度9、试剂管理制度10、天平称量制度11、实习生管理制度12、仪器管理制度13、标本管理制度14、档案管理制度15、为民服务公约16、细菌培养室无菌制度17、同位素实验室管理制度18、会议学习制度19、请示报告制度20、保密守则21、职工考勤制度22、人事考核制度23、治安保卫制度24、消防安全制度25、业务学习管理制度26、物资报废制度27、赔偿制度28、奖罚制度29、质量信息反馈制度30、计算机使用管理制度31、血常规复查制度32、卫生制度四、检验中心标准操作规程（一）检验中心各类仪器标准操作规程1、BECKMAN CX9生化操作规程2、日立7600生化仪操作规程3、RA-1000生化仪操作规程4、644电解质仪操作规程5、SP-4430干式生化仪操作规程6、拜耳248血气分析操作规程7、ACCESS化学发光操作规程8、AXSYM化学发光仪操作规程9、Array 360型全自动特定蛋白分析仪操作规程10、BIO-RAD-Model 550酶标仪操作规程11、FJ放射免疫γ计数仪操作规程12、ACL200自动血凝仪操作规程13、CoAg-A-MTX全自动血凝仪操作规程14、HMX全自动血细胞分析仪操作规程15、CD—1700全自动血细胞分析操作规程16、Coulter EPICS XL流式细胞仪操作规程17、MONITOR JI红细胞沉降仪操作规程18、NycoCard Reader II型多功能全定量金标检测仪操作规程19、UF-100全自动尿液分析仪操作规程20、盈东尿十一项化学分析仪操作规程21、ATB 细菌鉴定仪操作规程22、二氧化碳孵箱操作规程23、BacTAlert120全自动血培养操作规程24、伟力彩色精子动态分析仪操作规程25、DiaMed-ID Micro TyPing System达亚美微量定型系统操作规程26、1575型微孔板清洗器操作规程（二）检验中心检测项目标准操作规程A、临检室A1、血常规检验标准操作规程A2、嗜酸性粒细胞直接计数标准操作规程A3、红细胞沉降率测定标准操作规程A4、血型鉴定标准操作规程A5、尿常规标准操作规程A6、一小时尿沉渣计数标准操作规程A7、尿乳糜定性检查标准操作规程A8、大便常规标准操作规程A9、虫卵及包囊浓缩检查标准操作规程A10、隐血试验标准操作规程A11、脑脊液检验标准操作规程A12、浆膜腔积液检查标准操作规程A13、精液检查标准操作规程A14、前列腺液检查标准操作规程A15、阴道分泌物检查标准操作规程A16、胃液检查标准操作规程B、生化室B1、血氨测定标准操作规程B2、17-KS测定标准操作规程B3、17-OH测定标准操作规程B4、VMA标准操作规程B5、Insulin Autoantibadies(IAA) 胰岛素自身抗体标准操作规程B6、Islet Cell Autoantibodies (ICA) 胰岛细胞自身抗体标准操作规程B7、脯氨酸肽酶测定(Prolidase Test Kit) 标准操作规程B8、I型糖尿病检测（诊断酶联试剂盒）标准操作规程B9、血清Ⅳ胶原蛋白（PANASSAY Ⅳ． C）标准操作规程B10、血清蛋白电泳标准操作规程B11、N-乙酰葡萄糖苷酶(NAG) 标准操作规程B12、腺苷脱氨酶(ADA) 标准操作规程B13、尿肌酸测定标准操作规程B14、肌钙蛋白(TNT)测定标准操作规程B15，肿瘤相关物质测定标准操作规程C、免疫室、发光、放免室C1、HAVAbIgM标准操作规程C2、PreS1标准操作规程C3、HBSAg 标准操作规程C4、HBSAb标准操作规程C5、HBEAg标准操作规程C6、HBcAb标准操作规程C7、HBcAbIgM标准操作规程C8、HCVIgG标准操作规程C9、HCVIgM 标准操作规程C10、HDVAg标准操作规程C11、HDVIgG标准操作规程C12、HDVIgM标准操作规程C13、HEVAbIgG标准操作规程C14、HEVAbIgM标准操作规程C15、HGVAb标准操作规程C16、TTV-IgG标准操作规程C17、寒冷凝集反应标准操作规程C18、ENA多肽抗体谱标准操作规程C19、ANA标准操作规程C20、ds-DNA标准操作规程C21、幽门螺杆菌抗体标准操作规程C22、嗜异性凝集试验标准操作规程C23、肥达氏反应标准操作规程C24、胰岛素测定标准操作规程标准操作规程C25、C肽测定标准操作规程标准操作规程C26、胰高血糖素测定标准操作规程标准操作规程C27、α1-微球蛋白测定标准操作规程C28、β2-微球蛋白测定标准操作规程C29、THP-蛋白测定标准操作规程C30、抗TG，TM抗体测定标准操作规程C31、抗INS-抗体测定标准操作规C32、人III型前胶原放射免疫测定标准操作规程C33、逶明质酸放免测定标准操作规程C34、Ⅳ型胶原放免测定标准操作规程C35、内皮素放免测定标准操作规程C36、肺肿瘤标记CY21-1放免测定标准操作规程C37、T3 T4 TSH FT3 FT4 测定标准操作程序（SOP）C38、AFP、CEA、Fer、BR、OV、GI、PSA、 fPSA，Ca-125，Ca-199，Ca-153测定标准操作程序（SOP）C39、HCG、PRL、FSH、LH、E2、P(孕酮)、T(睾酮)测定标准操作程序（SOP）C40、铁蛋白、叶酸、VitB12测定标准操作程序（SOP）C41、CKMB、cTnI、MYO测定标准操作程序（SOP）C42、IgE测定标准操作程序（SOP）C43、地高辛、茶碱、皮质醇、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠，丙戊酸，安定，环胞霉素标准操作程序C44、DPD测定标准操作程序（SOP）C45、过敏原测定标准操作程序D、血液、骨髓室、FCMD1、D-二聚体标准操作规程D2、3P试验标准操作规程D3、骨髓细胞学检查标准操作规程D4、过氧化物酶(POX)染色标准操作规程D5、苏丹黑B(SBB)染色标准操作规程D6、中性粒细胞碱性磷酸积分(NAP)染色改良GOmorI氏钙钴法标准操作规程D7、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色偶氮偶联法标准操作规程D8、糖原(PAS)染色标准操作规程D9、酯酶染色---中性非特异性脂酶(α-NAE)染色标准操作规程D10、铁染色标准操作规程D11、酸性磷酸酶(ACP)染色标准操作规程D12、红细胞渗透脆性试验标准操作规程D13、自体溶血试验标准操作规程D14、血清酸化溶血试验(Ham试验) 标准操作规程D15、热溶血试验(定性) 标准操作规程D16、蔗糖溶血试验(糖水试验) 标准操作规程D17、变性珠蛋白小体检查(Heinz小体染色) 标准操作规程D18、血浆游离血红蛋白测定标准操作规程D19、淋巴细胞亚群测定标准操作规程D20、HLA B27 / HLA B7 测定标准操作规程D21、活化细胞亚群测定标准操作规程D22、活化血小板测定标准操作规程D23、APO 2.7测定标准操作规程D24、CD25/CD3 测定标准操作规程D25、MDR(P—gP)多药耐药基因）测定标准操作规程D26、TdT(MRD白血病残留病灶)测定标准操作规程D27、血小板糖蛋白测定标准操作规程D28、CD23(Ige低亲和力受体)测定标准操作规程D29、CD95 / Fas 测定标准操作规程D30、FCM试剂配制标准操作规程D31、Bcl-2 测定标准操作规程D32、ANNEXIN V 测定标准操作规程D33、P53 测定标准操作规程D34、λ链测定标准操作规程D35、CD55 测定标准操作规程D36、血小板抗体测定（PAIgG，PAIgM，PAIgA）标准操作规程D37、DNA测定标准操作规程D38、干细胞CD34测定标准操作规程D39、CD34+ 细胞绝对计数标准操作规程D40、纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）活性测定(发色底物法) 标准操作规程D41、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）活性测定（发色底物法）标准操作规程D42、血管性假血友病因子(vWF)含量测定（ELISA）标准操作规程E、细菌室E1、革兰氏阴性鉴定卡及药敏卡（GNI及GNS卡的操作步骤）标准操作规程E2、革兰氏阳性鉴定卡及药敏卡（GPI 及GPS卡的操作步骤）标准操作规程E3、酵母菌鉴定卡(YBC卡) 标准操作规程F、血库第一章临床输血技术规范第二章输血申请第三章受血者血样采集与送检第四章交叉配血第五章血液入库、核对、贮存第六章发血第七章输血附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南附件六输血治疗同意书附件七临床输血申请单附件八输血记录单附件九输血不良反应回报单一、科室设置1、科室各实验室设置及负责人2、科室人员结构3、科室平面图4、检验中心工作流程图住院病人就诊检验流程门诊病人就诊检验流程大小便体液血液标本二、检验中心工作职责（一）检验中心各级人员工作职责1、检验中心主任、副主任工作职责(1) 在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作(2) 负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

医学检验科检验报告管理制度

医学检验科检验报告管理制度I目的加强检验报告管理，确保检验报告正确性。

II范围适用于医学检验科。

Ill制度一、报告的格式和内容医学检验科检验报告应规范、统一。

报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。

每份检验报告内容至少包含下列内容。

（一）清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法；（二）发布报告的实验室的标识（如实验室名称，委托检验结果的标识应是委托实验室）；（三）患者的唯一性标识和地点，如可能，注明报告的送达地；（四）检验申请者的姓名或其它唯一性标识和申请者的地址；（五）原始样品采集的日期和时间，当可行并与患者医疗护理有关时，还应注明实验室接收样品的时间；（六）报告发布的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保证在需要时可以随时查到；（七）原始样品的来源和系统（或原始样品的类型）；（八）以Sl单位或可以溯源至SI单位的单位报告的结果（如适用）；（九）生物参考区间（如适用）；（十）结果的解释（如需要）；（十一）其它注释（例如，可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果/解释；新方法的使用）；报告中应区别出作为开发新方法的、其测量性能还没有完全确定的那部分检验，需要时，应有检出限和测量不确定度资料供查询；（十二）报告单上应注明检测的方法学或检验仪器及型号（编号），便于进行同一项目不同设备结果溯源；（十三）报告审核和授权发布人的标识；（十四）检验报告的页码和页码总数，如“第1页，共2页"。

（十五）相关时，应提供原始结果和修正后的结果；（十六）如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。

二、检验报告发布（一）检验报告签字人授权：由医学检验科主任对科室人员教育、职业技能、执业资格证、业务能力等进行审核，对符合条件者进行授权。

通过授权签的人员允许进行检验、检验结果审核、检验报告查询、检验结果解释、咨询服务等不同的从业活动。

具体活动类型依据授权人员的职称、教育水平、执业资格、岗位要求等要素而定。

检验科样本采集手册【范本模板】

检验结果是临床医师在诊疗过程中所需要的重要信息,临床医师可以根据这些检验结果及病人的临床情况来区分疾病的不同阶段，观察疾病的变化,判断预后或观察疗效。

所以分析前阶段样本的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节．一、病人准备1．病人状态一般需在安静状态下采集标本,如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。

由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。

运动能影响许多项目的测定结果。

运动的影响可分暂时和持续性两类。

暂时性影响如使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。

持续性影响，如激烈运动后使CＫ、LDH、ＡLT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ＡＬT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％~50%。

ﻫ2．饮食ﻫ多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。

ﻫ（1）餐后血液中TG、ALT、ＧLU、BUN、Na 等均可升高，进食高蛋白或高核酸食物,可以引起血中的尿素氮（BUＮ）和尿酸（UＡ)的增高。

进食高脂肪食物后采集的血液样本，其血清会出现浑浊,可影响许多检验测定的正确性.甚至喝代咖啡的饮料，可引起淀粉酶(AMY)、AST谷丙转氨酶(ＡLT）、碱性磷酸酶（ALP)等升高。

但空腹时间过长,会使GLU,蛋白质降低，而胆红素升高.(2)高脂餐后2～4ｈ采血,多数人ＡLＰ含量增高,主要来自肠源性同工酶,且与血型有密切关系,O型或Ｂ型兼为Le+分泌型者增高更为明显。

ﻫ（３) 高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加,但不影响肌酐含量。

(４）高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液５-羟色胺增加数倍。

(5）含咖啡因饮料,可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。

ﻫ（6) 饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加,长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高,甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求, 一? 各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm) 标签填写说明：(1) 目录标题：填写一级目录标题，如M傾写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。

M1医院管理M2医疗质量管理M3医疗安全M4医疗服务M5教学、科研管理与水平M6临床科室管理与技术水平M7医技科室管理与技术水平M8医院绩效( 2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4〜5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签(全院统一为宽12cm X长8cm),贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” + “资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目医师定期考核_______________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： ____ M1 —2— ( 6) _____________科别： _____________________ 人事科 ________年度：2014-2015 年______________资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目医师定期考核_____________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1 _______________________科别： ___________ 医务办 ________________年度：2014-2015 年_______________二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本&不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理12、科室质量自查登记本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13. 上级医师查房记录本14. 单病种质控记录本15. 重大突发事件医疗抢救记录本16. 每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6. 手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3. 输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17. 护理人员分层培训登记本18. 发放药品登记本19. 查对登记本20. 技术操作登记本21. 好人好事登记本22. 三基训练登记本23. 继续教育登记本24. 跌倒，压疮登记本25. 随科主任查房记录本26. 急救药品登记本27. 各类仪器检查维修登记本28. 护理质量检查，自查登记本29. 护理质量检查扣分登记本30. 护理论文，科研，新项目登记本31. 护理人员花名册32. 科室固定资产检查登记本33. 院周会记录本34. 科务会登记本35. 护理部会议记录本36. 大事记记录本37. 护理健康教育登记本38. 护理安全检查登记本39. 手术访视登记本40. 产房检查登记本41. 供应室检查登记本42. 治疗室，换药室检查登记本43. 护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17. 手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。

检验科SOP文件最新版本

利辛县第二人民医院检验科操作规程〔SOP〕一、科室设置1、科室各实验室设置及负责人2、科室人员构造二、检验中心工作职责〔一〕检验中心各级人员工作职责1、检验中心主任、副主任工作职责2、主任检验师工作职责3、主管检验师工作职责4、检验师工作职责5、检验士工作职责〔二〕检验中心各实验室工作职责1、临检室人员岗位职责2、生化室人员岗位职责3、免疫室人员岗位职责三、检验中心各项规章制度1、生物平安管理制度2、检验质量管理制度3、血型平安鉴定制度4、过失事故登记制度5、平安制度6、急诊检验制度7、技术管理制度8、工作职责制度9、试剂管理制度10、实习生管理制度11、仪器管理制度12、标本管理制度13、档案管理制度14、会议学习制度15、保密守那么16、职工考勤制度17、人事考核制度18、治安保卫制度19、消防平安制度20、业务学习管理制度21、物资报废制度22质量信息反应制度23、血常规复查制度24、卫生制度一科室设置：1.科室各实验室设置及负责人检验科主任：苏云检验科开设有临床检验中心，生化室，免疫室2、科室人员构造3、检验中心工作流程大小便体液血液标本二、检验科工作职责〔一〕检验中心各级人员工作职责1、检验中心主任、副主任工作职责(1) 在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作(2) 负责组织本科业务技术建立规划、年度工作方案和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

(3) 负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。

参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。

审签重要的诊断报告。

(4) 经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。

(5) 负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。

安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。

(6) 学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。

总结经历，撰写学术论文。

医学检验科检验标本采集运送验收保存制度

医学检验科检验标本采集运送验收保存制度Ⅰ目的加强医学检验科标本采集.运送.验收.保存过程的管理，确保检验结果准确性。

Ⅱ范围适用于医学检验科人员、临床护士、运送人员。

Ⅲ制度一、标本采集（一）医护人员应了解在标本采集前影响结果的非病理性因素（药物、饮食、运动、治疗、生理变化、生活环境和习性、标本采集时间），正确指导患者，采取切实措施，规范采集标本前患者的一切行为，保证采集的标本符合疾病的实际情况，留取合格的标本。

（二）配备足够合格的采样人员，用合格的采样器材按标准的采样程序采样。

（三）血液标本采集基本要求：保持标本完整性，控制各种干扰因素，保持标本新鲜，在允许保存时间范围内，拒绝不合格血标本（脂血、溶血、凝固）。

（四）标本采集的时间1.随机和急诊标本：随机和急诊标本是指无时间限定或无法规定时而必须采集的血和尿标本。

此类标本在送检时应加以注明，评价检验结果时应注意昼夜节律影响。

便于分析检查结果时参考。

2.空腹标本：空腹标本一般指进食8小时后（不能超过12小时）在清晨采集；测定血肌酐应禁肉食3天，且不能饮咖啡、茶等；乳糜血患者检测血脂应素食3天后。

3.指定时间标本：指定时间标本多属功能试验采集的各种标本，因试验目的不同，采集标本的时间各有不同，必须按试验要求采集，如葡萄糖耐量试验等。

（五）静脉血采集基本要求1.患者体位：住院患者卧位。

不应在输液侧采血，如不可避免，必须注明。

否则一切后果由采血者负责。

2.血管选择：应选用较大的血管，常从肘静脉取血，也可选用其他部位的静脉。

小儿不能作静脉穿刺时采用毛细血管尤为合适。

3.注射器：针头外径1毫米。

针头外径＞1毫米可引起创伤，导致血管碎片入血，促发凝血。

针头外径＜0.7毫米血液采集时间延长，针头内压力梯度可导致溶血和血小板激活。

4.消毒部位：穿刺处所用消毒液已干。

5.止血带：压脉带控制在1分钟内，抽血时患者握拳。

抽血速度应缓慢，将血液沿管壁徐徐注入标本容器，以免产生大量泡沫或溶血，保证血量。

创建二甲必备资料盒

创建二级甲等综合性医院必备资料盒仅供参考第一部分：医院管理350分资料盒1类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件办公室2、近三年医疗统计报表另加门诊、住院外埠病人的比例信息科3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表人力资源科4、各科室负责人任命文件办公室5、近三年手术室统计报表说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上手术室提供并存档原始资料..6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划医务科、药剂科、护理部提供7、重点学科申报表;工作计划及各年度工作总结医务科存档医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料包括预案、图片总结等医务科、办公室注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面..资料盒2类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介..执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件..无科室出租和变相合作经营的情况说明办公室2、医院各级各类人员持证执业一览表人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档..3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录院办室、护理部、医务科4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书药械科存具体的合格证书医疗器械部、药学部5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件..开展致残、大输血审批资料..医务科6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍;证书、教材、学习相关法律、法规的会议录医务科、护理部提供会议记录资料盒3类别：医院管理——依法执业根据需要定多少1、全院职工花名册人事科2、分科室人员资格、资质复印件..医务科、护理部资料盒4类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图..院长分工文件人事科、办公室2、二级机构设置及人员配备情况介绍人事科3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件人事科4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录每季度不少一次办公室5、近三年各专业委员会组成情况办公室及工作计划、管理制度和活动记录各专业委员会..必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会..各职能均要6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结;院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料办公室、人事科7、近三年医院总值班排班表和记办公室8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍重大事讨论记录工会9、医院文化建设方面有关情况介绍院办室10、院领导总要房记录办公室资料盒5类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容会议记录保管在院办院长办公会记录2、职能科室医院管理培训的证书复印件见资料合43、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结..有关质控方面的管理手册样本医务科、护理部4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录..医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录原始资料存医务科和护理部5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料医务科、护理部6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料医务科、护理部7、近三年院外会诊管理的相关资料医务科8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料医务科资料盒6类别：医院管理——医疗安全管理1、医疗安全管理情况简介;近三年医疗安全管理制度及相关规定预案医务科2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录医务科3、近三年每月一次的安全督查情况记录;内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容医务科4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果医务科5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实..医疗纠纷处理记录三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标医务科6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍;检查记录检测合格证照..包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料医务科资料盒7类别：医院管理——维护医患双方权益1、医院维护双方权益情况简介..近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录医务科2、完善普通门诊、方便门诊建议急诊科再挂方便门诊牌子、专家门诊..病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料医务科3、近年来本院各种知情同意书的资料医务科..门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料院办室、人事科4、入院须知护理部;病人一日费用清单的样稿财务科;门诊和住院公示信息的图片或原始资料人力资源科5、医务人员行为规范和文明用语人力资源科6、服务咨询服务及投诉接待处理记录人力资源科资料盒8医院管理——绩效管理1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况..完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1医务科2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料医务科3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料信息管理科4、近三年病人费用情况的报告财务科5、近三年内部成本核算方案及相关资料..药械后勤物资设备的领取;维修报废、相关制度和原始资料;构建节约型医院..医务科、设备科、财务科资料盒9类别：医院管理——建设和后勤保障管理1、太湖县政府区域卫生规划..总务科;近三年年度工作计划和年度工作总结后勤保障科2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念后勤职位科、基建办3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料基建办4、近三年医疗设备;卫生材料采购制度和相关规定;进行比价采购、保管、更新情况的原始资料包括招标的相关文书设备科5、近三年设备科工作计划和工作总结..大型医疗设备购买的论证资料;招标资料;CT的配制证;保修合同、维修记录..设备科6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况;反馈制度的档案;提供机器工作的情况设备科..7、近三年来食堂管理相关原始资料后勤保障科8、近三年来后勤物品登记;保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料总务科、设备科9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况供应室、设备科资料盒10类别：医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理1、近三年来各项生产安全应急预案;近三年保卫科工作计划和总结;近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料..相关年检合格的原始资料..后勤保障科、保卫科2、各种岗位责任制和工作制度的资料;持证上岗的证书设备科、保卫科3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录..相关检测记录和合格证书或证明资料后勤保障科4、近三年来消防设施安全运行记录;消防定期演练的相关记录;消防年度检查相关记录后勤保障科、保卫科5、近三年来用电安全运行记录;发电机安全运行和保养记录后勤保障科6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录;近三年来污水处理的运行记录后勤保障科、感染办7、近三年对放射科放射监测记录、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录..后勤保障科、设备科8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录放射科、检验科资料盒11类别：医院管理——人力资源管理人事科1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍..全院各级各类人员年度培训和考核资料..2、近三年全院各类人员;年度培训和考核资料..3、卫技人员梯队建设工作计划;聘用人员原始资料..4、卫技人员梯队建设工作计划;考试、考核的原始资料..5、重点学科建设计划;建设情况;人员组成情况及说明..6、所有一级学科业务情况介绍;学科带头人情况介绍..7、所有二级科室情况介绍;包括学科带头人和相关人员情况..8、全院人员职称情况分布情况及相关说明..资料盒12类别：医院管理——环境及流程的管理1、病人选择医生橱窗;门诊导医、住院导医图与图片资料医务科、护理部、人力资源科2、医院总体分布图基建科3、入院与出院;诊断与治疗;转科与转院服务流程说明..财务科、医务科4、优化流程;收费划价;挂号一站式服务财务科5、开启意见箱的记录和材料人力资源科6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏人力资源科7、探视管理的相关规定与做法的说明保卫科8、近三年门诊部的工作计划和总结门诊部资料盒13类别：医院管理——医德医风教育与管理1、人事科情况简介;近三年的工作计划和总结..医德医风教育工作总结人力资源科2、近三年行风教育计划;会议记录;医德医风档案;奖励办法及其兑现情况;调查处理记录等原始记录..人力资源科3、近三年来的工休座谈会资料;意见箱、意见簿、评选优秀护士资料人力资源科、办公室、护理部4、近三年感谢信、表扬信存档资料人力资源科5、近三年投诉书面材料登记及原始存档医务科6、近三年投诉处理及相关记录医务科资料盒14类别：医院管理——教学与科研管理医务科1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结..2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况..3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施;各年度实施工作计划..4、近三年继续教育的所有资料..5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料..6、近三年获科技成果奖的资料;并说明有推广和应用的价值..7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料..8、近三年来论文登记与论文汇编资料..9、近三年来完成省市级课题情况的资料..资料合15类别：医院管理——信息管理科1、信息科简介..信息管理的制度和相关规定..近三年信息科工作计划与总结..2、医院信息系统图及相关功能介绍..重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要..3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍..4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根..5、信息系统安全管理制度和应急预案;和应急措施的说明或实施的原始资料..6、近三年信息发布及应用的情况;提供原始的资料和记录..7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍;奖惩办法及落实情况的原始记录..8、人员资格及技术档案;持证上岗的执行情况;近三年来人员相关培训计划和执行情况..资料合16类别：医院管理——财务管理1、财务科简介;结构图、近三年财务工作计划与总结..分管领导文件和财务人员技术档案财务科2、财务科人员组成;岗位设置的情况介绍财务科3、近三年度预算编制;预算落实情况;执行的效果财务科4、近三年;增加节支工作计划;实施情况和效果财务科5、近三年内部稽查情况的相关资料财务科6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料..执行重大经济决策的程序介绍及相关记录;领导责任制和责任制的原始资料财务科;工程审计、离任审计、专项审计等专项资料财务和信息管理科7、近三年医院综合目标责任制..劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素;以及通过实施调动职工工作积极性的成果..二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用;还能有效减轻病人的经济负担人力资源科8、近三年资产管理的相关情况介绍登记本等原始资料财务科、设备科9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料..三年来药品收入比例;介绍经过控制措施有逐年下降的趋势财务科10、公开收费情况的介绍;近三年收费公开的执行情况;收费查敲锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记..财务科、人力资源科11、近三年业务收入情况介绍;通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果财务科12、近三年资产负债率情况介绍;要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升;固定资产增长率和收益率上升;流动资产收益率逐步提高的措施和数据财务科13、近三年财政补助的情况介绍及数据..分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等财务部资料盒17类别：医院管理——其它技术指标达标情况医院其它技术指标达标情况的的介绍;必要时提供原始材料..主要包括：1、普通门诊医师的结构情况;规定要求主治医师要≥60%人力资源科2、介绍大型设备检查报告的时间;规定要求≤48个小时相关科室3、检验、心电图、影像常规项目报告时间;规定要求≤30分钟相关科室4、病床周转次数≥15次/年信息科5、尸检率≥5%6、卫技人员占总人数≥75%人力资源科7、职工对医院管理者的满意度≥80%人力资源科8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%人力资源科9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%人力资源科10、社会对医疗服务满意度≥20%人力资源科11、完成政府交付的指令性任务100%院办室第二部分医疗质量管理380分资料盒18类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织医务科1、医疗质量管理的有关情况介绍;医务科、质控办设置情况;近三年医疗质量管理年度工作计划及总结..近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录..2、医疗管理组织和三级质控组织结构图3、医疗质量管理规章制度目录4、医疗医疗管理规范目录5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明..近三年的工作计划及近三年度的活动记录..6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍..7、临床科室二级质控组织组成情况;及活动记录临床、医技质量管理手册..8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制;科主任每月一次的质控检查工作记录..9、十一个核心制度执行情况的介绍..包括：①首诊负责制；②三级医院查房制度；③疑难病例讨论制度；④会诊制度；⑤危重病人抢救制度；⑥死亡病例讨论制度；⑦手术分级管理制度；⑧术前讨论和大手术上报审批制度；⑨值班与交接班制度；⑩查对制度；⑾病历书写制度..10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报..11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本..①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书..资料盒19类别：医疗质量管理——医疗技术管理和审批医务科1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍;年度工作计划和总结..2、新技术新项目审批表和审批程序介绍..3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料..4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录..5、新技术、新项目知情告知及收费情况收费要报物价批准..资料盒20类别：医疗质量管理——单病种质量管理医务科1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍..年度工作计划和总结..2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况..考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用..3、单病种质量控制方案..4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录..5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料..6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施..资料盒21类别：院感管理——合理使用抗菌素资料药学部1、抗菌药物管理领导小组文件..合理使用抗菌药物有关情况介绍..2、抗菌药物使用管理制度目录3、抗菌药物使用规范目录4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料..6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析..7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料..8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料.. 资料盒22类别：医疗统计——病案管理信息科1、病案管理的基本情况介绍..病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案..2、科室建筑平面图;主要设备设施..三级病案质量监控系统图;组织和人员组成..3、病案管理委员会人员组成文件;近三年工作计划和总结以及活动记录..近三年病案管理年度工作计划和工作总结..4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录..5、近三年病案登统计资料..病案质量通报..6、近三年病案复印管理与记录..7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录.. 资料盒23类别：医疗统计——相关指标信息科、医务科提供近三年以下各项指标及相关说明1、出入院诊断符合率≥95%;2、手术前后诊断符合率≥95%；3、临床主要诊断与病理论断符合率≥26%；4、急危重病抢救成功率≥80%；5、无菌手术切口愈合率≥97%；6、麻醉死亡率≤0.02%；7、甲级病案率≥90%无丙级病案8、院内急会诊到位时间<10分钟；9、处方合格率≥95%；10、平均住院日≤16天；11、择期手术患者术前平均住院日≤3天；12、同一病例七日内再住院率≤0.5%；13、病床周转次数≥19次/年；14、急诊留观时间≤48小时；15、急救药品完好率100%..注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页资料盒24类别：医疗统计——医疗技术水平指标医务科1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明..2、能完成的必备项目的病历每项暂定3-5份、检查报告单或其它证明资料..3、所完成项目的人次和技术评价..资料盒25类别：医技科室管理——药品管理、器械管理1、药械、药事管理工作情况介绍;近三年药械科工作计划和工作总结..2、药事委员会管理制度;近三年工作计划和活动记录..3、医院抗菌药物应用管理的相关规定..处方管理规定..4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录..附：药械科必备的制度①药械科工作制度；②药品质量管理工作制度；③药品采购制度；④药品贮藏管理规定；⑤药品陈列管理规定；⑥效期药品管理规定..5、药械技术操作规程或目录..6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料..7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料..8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录..9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料..10、药品周转情况介绍：药品出入库管理;药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍..11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料..12、近三年药品出入库相关存档资料..13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料..供应商合法资质;产品、合格和准入的等相关存档资料..14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料..17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料..18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料..19、药剂人员继续教育相关材料..20、药剂人员继续教育相关材料..21、近三年临床合理用药重点是抗菌药物使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录..22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录..24、药事信息管理;每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息;指导临床用药..25、全院医疗器械档案资料..。

检验科利器盒垃圾桶摆放制度及流程

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