大病历范文儿科大病历范文

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中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。

现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。

患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。

父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。

既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。

体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。

口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。

诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。

- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。

随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。

以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。

---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。

新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)

儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。

回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。

一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。

我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。

而且在思想政治上、业务能力上更要专研。

我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。

先将这一年的工作总结如下。

一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。

不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。

能坚持一日两次查房。

认真带教下级医师和书写电子病历。

坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。

积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。

儿科腺样体肥大门诊病历范文

儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenoid Hypertrophy Outpatient Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Age: 8 years old.Gender: Male.Date of Visit: January 15, 2022。

Chief Complaint: Difficulty breathing through the nose, snoring at night, recurrent ear infections.Present Illness:I have been experiencing difficulty breathing through my nose for the past few months. It feels like my nose is constantly blocked, and I have to breathe through my mouth most of the time. At night, I snore loudly, which disturbs my sleep. I also have been having recurrent ear infections, which are painful and affect my hearing. These symptoms have been bothering me and affecting my daily activities.Medical History:I have a history of recurrent upper respiratory tract infections, including colds and sore throats. I have also had a few episodes of tonsillitis in the past. My parents mentioned that I had similar symptoms when I was younger, but they improved as I grew older.Physical Examination:On examination, I was found to have nasal congestion with a nasal voice. My tonsils were not enlarged, but my adenoids were visibly enlarged, obstructing the nasal passage. My ears appeared normal externally, butexamination with an otoscope revealed fluid accumulation behind the eardrums.Diagnosis:Based on the history and physical examination findings, I have been diagnosed with pediatric adenoid hypertrophy. This condition refers to the enlargement of the adenoids, which are lymphoid tissues located at the back of the nasal cavity. Adenoid hypertrophy can cause nasal obstruction, snoring, and recurrent ear infections.Treatment Plan:To manage my condition, the following treatment plan has been recommended:1. Nasal Steroid Spray: I will be prescribed a nasal steroid spray to reduce the inflammation and shrink the adenoids, which will help improve nasal breathing.2. Antibiotics: Since I have recurrent ear infections,I will be prescribed a course of antibiotics to treat the current infection and prevent future episodes.3. Adenoidectomy: If my symptoms persist despite medical treatment or if there are complications such as recurrent sinusitis or middle ear infections, my doctor may recommend adenoidectomy. This surgical procedure involves the removal of the adenoids to alleviate the symptoms and prevent further complications.Follow-up:I have been advised to follow up with my doctor in two weeks to assess the response to treatment and discuss further management options if needed.中文回答：儿科腺样体肥大门诊病历范文。

标准大病历书写范文

标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。

主诉，XX症状持续XX天。

现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。

未就诊过其他医院。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。

初步诊断，XX疾病。

治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。

注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。

以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。

儿童病例范文儿科大病历范文

儿童病例范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

中医儿科大病历

中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。

出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。

生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。

过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。

家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。

儿科足部皮肤感染病程记录范文

儿科足部皮肤感染病程记录范文
病程记录
姓名：XXX 性别：男年龄：7岁病床号：XXX
主诉：双脚出现皮肤瘙痒、发红、脱屑1周,局部有水泡。

既往史：无。

体格检查：体温37.2℃,血压/脉搏/呼吸正常。

检查双足皮肤,见足底和足背多处有大小不等、形态不规则的红色疹子,有些疹子有中心凹陷和水泡,旁边有一圈红肿。

足底部分疼痛明显,双脚无肿胀。

诊断：儿童足癣
治疗方案：
1. 局部药物治疗：复方酮康唑乳膏涂患处,每日2次,2周为1个疗程。

2. 个人卫生建议：注意保持足部干燥,避免穿紧身靴、鞋,定期更换双脚鞋袜,禁止光脚活动。

并进行家庭消毒,避免交叉感染。

3. 症状观察：注意观察局部皮肤的情况,如有异常及时复诊。

随访计划：
复查时间：2周后复查。

备注：患者于门诊接受相应治疗并配合上述个人卫生建议,治疗后症状明显好转,足部皮肤瘙痒、发红、脱屑等症状消失。

随后按痊愈出院处理。

需要注意的是,足癣常常容易复发,患者需要加强个人卫生,定期检查足部皮肤情况。

新生儿大病历模板范文

新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名：XXX性别：女出生日期：XXXX年XX月XX日母亲姓名：XXX父亲姓名：XXX家庭住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。

三、现病史新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。

喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。

无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。

家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。

四、既往史母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。

父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。

新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。

五、体格检查1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般，体重下降。

2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣音。

3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。

4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。

5.神经系统：肌张力正常，反射存在。

六、辅助检查1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部感染。

2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染。

3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。

七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。

八、治疗计划1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。

2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂养，保证营养摄入。

3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。

九、随访计划1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。

2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。

3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。

通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。

同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。

儿科完整入院病历范文

儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

大病历书写范文

大病历书写范文住院病历姓名:XXX性别:男年龄:XX岁民族:X出生地:XXX婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:XXXXXX常住地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间:20XX年XX月XX日XX时病史采集时间:20XX年XX月XX日XX时病史陈述者:XXXXXX可靠程度:基本可靠发病节气:XXXX主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:XXXXXX既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

1个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37?P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。

望色:正常面容，色泽偏白XXXXXX。

望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。

2望态:体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。

声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。

气味:无特殊气味XXXXXX。

舌象:舌红，苔白XXXX。

脉象:脉浮数XXXXXX。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。

3眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。

鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。

口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中XXXXXX。

儿科住院大病历

儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。

它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。

今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。

一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。

2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。

3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。

4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。

5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。

二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。

2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。

3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。

4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。

三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。

2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。

3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。

4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。

5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。

四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。

2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。

3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。

儿科标准大病历书写模板

姓名: [患儿姓名]性别: [患儿性别]年龄: [患儿年龄]民族: [患儿民族]家庭住址: [患儿家庭住址]就诊/入院日期: [就诊/入院时间]病案号: [病案号码]主治医生: [主治医生]主诉[主诉内容，例如：发热3天伴咳嗽1天]现病史[详述患儿现病史，包括病程、病情演变、进行性加重的症状和体征、既往诊断和治疗经过等; 如有X线、CT、MRI、实验室检查结果应及时更新。

]既往史[既往疾病史、手术史、过敏史、家族病史及生活习惯]体格检查[描述患儿全身各个器官系统的检查发现，如：]T: [体温] P: [脉搏] R: [呼吸] BP: [血压] 形态: [正常/异常]神志: [清楚/昏迷] 皮肤: [皮肤情况] 淋巴结: [肿大/正常] 眼: [正常/异常] 耳鼻喉: [正常/异常]颈部: [正常/异常] 胸部: [正常/异常] 心脏: [正常/异常] 肺: [正常/异常]腹部: [正常/异常] 肝脾: [肿大/正常] 肾: [正常/异常]生殖系统: [正常/异常] 肛门: [正常/异常]四肢与关节: [正常/异常] 反射: [正常/异常]神经系统: [正常/异常]辅助检查[如有实验室检查、影像学检查等，列出最新的检查结果。

]诊断[根据患儿的现病史、体格检查和辅助检查结果，列出明确的诊断，可包括主要诊断、并发症、合并症等。

][针对患儿的诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或相关治疗措施。

]病程记录[记录患儿入院后的病情变化和各种治疗措施]出院小结[针对患儿的入院诊断、病程、治疗及预后，提出出院小结。

]说明：此模板仅作为参考，实际使用时需要根据患儿具体情况调整。

儿科呼吸道感染完整病历范文

儿科呼吸道感染完整病历范文英文回答：Pediatric Respiratory Infection.Chief Complaint: Respiratory infection.History of Present Illness:The patient is a 4-year-old male who presents to the clinic with a 3-day history of cough, rhinorrhea, and fever. The cough is described as non-productive and dry. Thepatient has also experienced some congestion and nasal discharge. The fever has been low-grade, reaching a maximum of 100.4°F. The patient has not had any vomiting, diarrhea, or shortness of breath.Past Medical History:The patient has no significant past medical history.Medications:The patient is not currently taking any medications.Allergies:The patient has no known drug or food allergies.Social History:The patient lives with his parents and two siblings. He attends daycare three times per week.Family History:The patient's mother has asthma.Physical Examination:General: The patient is in no acute distress. He is well-developed and well-nourished.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat (HEENT): Thepatient's head is normocephalic and atraumatic. His eyes are clear and conjunctiva are pink. His ears are normal in appearance. His nose is congested and there is clear nasal discharge. His oropharynx is clear and without erythema or exudate.Neck: The patient's neck is supple and without adenopathy.Chest: The patient's chest is symmetric with good air movement bilaterally. Auscultation reveals clear breath sounds throughout. There are no wheezes, rales, or rhonchi.Cardiovascular: The patient's heart is regular and no murmurs are appreciated.Abdomen: The patient's abdomen is soft, non-tender, and non-distended. Bowel sounds are normoactive.Genitourinary: The patient's external genitalia arenormal in appearance.Neurological: The patient is alert and oriented to person, place, and time. He has no focal neurological deficits.Assessment:Respiratory infection, most likely viral.Plan:Symptomatic treatment with over-the-counter cough and cold medications.Rest and fluids.Reassurance and follow-up as needed.中文回答：儿科呼吸道感染。

儿科腺样体肥大门诊病历范文

儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenotonsillar Hypertrophy Clinic Visit Note.Chief Complaint: Recurrent tonsillitis and nasal congestion.History of Present Illness:The patient is a 9-year-old male who presents with a 6-month history of recurrent tonsillitis. He has had 4 episodes of sore throat, fever, and swollen lymph nodes in the past 6 months. He has also had persistent nasal congestion and difficulty breathing through his nose. He has been treated with antibiotics for his tonsillitis, but the symptoms have recurred each time.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He is up-to-date on his vaccinations.Family History:The patient's mother has a history of recurrent tonsillitis.Social History:The patient lives at home with his parents and two siblings. He is in the 4th grade and doing well in school. He enjoys playing sports and spending time with his friends.Review of Systems:Constitutional: Fatigue, fever, night sweats.Head: Nasal congestion, difficulty breathing throughthe nose, sore throat.Eyes: No complaints.Ears: No complaints.Nose: Nasal congestion, difficulty breathing through the nose.Throat: Sore throat, swollen tonsils.Cardiovascular: No complaints.Respiratory: Difficulty breathing through the nose.Gastrointestinal: No complaints.Genitourinary: No complaints.Musculoskeletal: No complaints.Neurological: No complaints.Psychiatric: No complaints.Physical Examination:General: The patient is a well-nourished, well-developed 9-year-old male in no acute distress.Head: Normocephalic. No masses or tenderness.Eyes: Pupils equal and reactive to light. Extraocular movements intact. No conjunctival injection or discharge.Ears: Tympanic membranes are intact and mobile. No otorrhea.Nose: Nasal mucosa is inflamed and swollen. There is a deviated nasal septum to the right.Throat: Tonsils are enlarged and erythematous. There is a white exudate on the tonsils.Neck: No lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs,gallops, or rubs.Respiratory: Lungs are clear to auscultation bilaterally. No wheezes or rales.Gastrointestinal: Abdomen is soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: No abnormalities noted.Musculoskeletal: No abnormalities noted.Neurological: Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Assessment:Adenotonsillar hypertrophy.Recurrent tonsillitis.Nasal congestion.Plan:Adenotonsillectomy.Antibiotics for recurrent tonsillitis.Nasal saline irrigations.Follow-up:The patient will follow up in 2 weeks for a post-operative visit.中文回答：儿科腺样体肥大手术门诊病历。

儿科内科病历书写范文(3篇)_1

儿科内科病历书写范文(3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。

认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。

我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。

遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

儿科内科病历书写范文第2篇1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。

对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。

儿科内科病历书写范文第3篇医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

儿保科4岁儿童肥胖患者的书写病历范文

儿保科4岁儿童肥胖患者的书写病历范文示例文章篇一：《4岁儿童肥胖患者病历》一、一般资料患者姓名：[姓名]，性别：男，年龄：4岁。

家庭住址：[详细住址]。

联系电话：[电话号码]。

就诊日期：[具体日期]。

二、现病史今天是我第一次见到这个小胖胖呢。

他呀，被爸爸妈妈带着走进诊室。

我就看到他圆嘟嘟的脸蛋，像个小皮球似的。

我就笑着问他：“小朋友，你叫什么名字呀？”他奶声奶气地说：“我叫[名字]。

”他爸妈在旁边可着急了。

他妈妈就说：“大夫啊，你看这孩子，才4岁就这么胖，我们都不知道怎么办了。

”我就仔细问起来。

原来啊，这孩子从小就特别能吃。

他爸爸说：“大夫，这孩子吃饭就像小猪一样，吃得可香了，给他多少吃多少。

”我就问：“那他都爱吃些什么呀？”他妈妈抢着说：“油炸的东西他最爱，像炸鸡块啊，薯条啊，每次看到都走不动道。

还有啊，甜的东西也没个够，蛋糕啊，糖果啊，天天都得吃。

”我又问他们孩子平时的活动量怎么样。

他爸爸皱着眉头说：“哎，这孩子就不爱动。

让他出去跑一跑，玩一玩，他就耍赖，就想坐在那看电视或者玩小玩具。

”我心里想，这吃得多又不运动，能不胖吗？我就继续问：“那孩子睡眠情况呢？”他妈妈回答：“睡觉倒是还可以，就是有时候晚上会打呼噜。

”我心想这可能和肥胖也有关系呢。

三、既往史我就问孩子以前有没有得过什么病呀。

他爸妈想了想，他爸爸说：“大夫，这孩子身体还挺好的，没怎么生过病，就是有一次感冒，不过很快就好了。

”我又问：“那孩子出生的时候情况怎么样呢？”他妈妈说：“出生的时候挺顺利的，体重好像是3千克，也算是正常体重呢。

”我点了点头，这说明孩子出生的时候并没有超重的问题，那肯定是后来的生活习惯导致的肥胖。

四、家族史我转头看向他爸妈，问：“你们家里人有没有比较胖的呀？”他爸爸有点不好意思地说：“大夫，我就比较胖，我想可能是遗传到我了。

”我就跟他们解释：“家族遗传确实会对孩子的体重有影响，不过像孩子现在这样吃得多又不运动也是很重要的原因呢。

肺炎儿科门诊病历书写范文

肺炎儿科门诊病历书写范文
病历号:
姓名: 性别: 年龄:
初诊/复诊日期:
主诉:
(简要描述患儿的主要症状及症状持续时间,如发热、咳嗽、咳痰等。

)
现病史:
(详细询问患儿的发病过程,包括症状出现的先后顺序、症状变化、伴随症状等。

)
既往史:
(询问患儿是否有过类似疾病,以及其他相关病史,如哮喘、心脏病等。

)
个人史:
(询问患儿的出生情况、喂养情况、预防接种情况等。

)
家族史:
(询问家族中是否有遗传性疾病或相关病史。

)
体格检查:
(详细记录患儿的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸等,并进行全面的
体格检查。

)
辅助检查:
(根据患儿的具体情况安排相关的实验室检查和影像学检查。

)诊断:
(根据主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,给出疾病诊断。

)治疗:
(给出治疗方案,包括药物治疗、支持治疗等。

)
嘱咐:
(告知患儿家长注意事项,如预防措施、随访时间等。

)
医生签名:。

患儿晕厥大病历范文

患儿晕厥大病历范文
病历摘要:
姓名: 性别:男年龄:12岁
主诉:反复晕厥
现病史:患儿近半年来反复发作晕厥,每次持续1-2分钟,无明显诱因,伴有面色苍白、四肢抽搐等症状。

期间曾就诊于当地医院,予以对症治疗,但效果不佳。

为进一步诊治,经家人陪同来我院就诊。

既往史:患儿既往体健,无特殊病史。

个人史:出生、发育史无异常。

家族史:家族中无类似疾病史。

体格检查:一般情况尚可,神志清楚,营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。

胸腹部平坦,未扪及异常包块。

肝脾肋缘未触及肿大。

肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。

心率规整,未闻及杂音。

辅助检查:血常规、生化、肾功能、电解质等检查结果均在正常范围。

诊断分析:根据患儿的临床表现及辅助检查结果,初步诊断为神经源性晕厥。

晕厥的发作多与情绪、精神紧张、缺氧等因素有关。

需进一步完善检查,明确病因,以制定针对性的治疗方案。

诊疗意见:
1.完善相关检查,包括头颅、心电图、脑电图等,以排查器质性病变。

2.加强心理疏导,保持良好心态,避免过度紧张、兴奋等情绪波动。

3.注意生活作息,保证充足睡眠,适量运动。

4.根据具体病因,酌情应用药物治疗(如抗癫痫药物等)以及其他综合治疗措施。

5.定期随访,评估治疗效果,动态调整治疗方案。

本病历范文仅供参考,实际病情诊断及治疗方案应由专业医生根据具体情况拟定。

儿科系统回顾病历范文

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

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