人粒细胞无形体病误诊为流行性出血热
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误诊误治与原因分析
人 粒 细胞 无 形体 病误诊 为 流 行 性 出 血 热
王海涛， 杨桂生， 宋修爱
［ 摘要］ 目的 分析人粒细胞无形体病( human granulocytic anaplasmosis，HGA) 的临床特点和误诊原因， 加强对本 患
9
Байду номын сангаас
病认识。方法 分析我院 2010 年 7 月收治的 1 例 HGA 临床 资 料。患者 因 发 热、 头 痛、 腰 痛 伴 胸 闷 入 院。查查 白 细胞、 血小板减少。诊断为流行性出血热? 给予丹参、 左氧氟沙星等药物治疗， 病情无好转且心、 肝 功 能损害 加 重。结果 口鼻出血， 血压 90 /60 mmHg。急查淋巴细胞 0． 52 ( 异型淋巴细胞 0． 34 ) ， 血 小 板 73 × 10 / L; 者于入院第 5 天突然抽搐、 酶学指标升高， 凝血功能检查异常。入院第 6 天患者突然心搏停止， 抢救无效死亡。采集血液标本经血清学检测证实为 HGA。结论 以发热伴白细胞、 血小板减少和多脏器功能损伤为主要表现的病例， 应考虑到 HGA 的可能， 及时检测嗜粒 细胞包涵体或抗体等， 以避免误诊。 ［ 关键词］ 人粒细胞无形体病; 误诊; 流行性出血热 ［ 中国图书资料分类号］ R515． 9 ［ 文献标志码］ B ［ 3429( 2011) 03006702 文章编号］ 1002-
2010 was analyzed． The patient was admitted with complaints of fever， headache， and low back pain complicated with dyspnea． Examination results showed lower level of leukocyte and blood platelets． The patient was diagnosed as epidemic hemorrhagic fever and given salvia miltiorrhiza bunge and levofloxacin with no improvement，however aggravation injury of heart and liver function occurred． Results On the 5 th Day after admission，the patient was suddenly convulsive，with bleeding from mouth and nose． Blood pressure was 90 /60 mmHg， lymphocytes was 0． 52( abnormal lymphocyte 0． 34) ， blood platelets was 73 × 109 / L; enzyme indicator increased， and blood clotting was abnormal． On the 6 th Day， the patient was asystole and died after unsuccessful salvage． Blood sample was collected for serology and was confirmed as HGA． Conclusion Symptoms of fever， decreasing blood platelets，and multiorgan functional injury are likely to be HGA， granulocytes inclusion bodies and antibody examinations should be taken to avoid misdiagnosis． ［ Key words］ Human granulocytic anaplasmosis; Misdiagnosis; Epidemic hemorrhagic fever
1
病例资料 43 岁。因发热、 男， 头痛、 腰痛 5 d， 加重伴胸闷、 憋气
EB 病 毒、 肌酐正常， 巨 细胞 病 毒抗 体 IgM、 流行性出血热 抗体 IgM、 伤寒抗 体 及 甲、 乙、 丙、 戊 型 肝 炎 病 毒 血 清 标志 物均( － ) 。胸部 X 线片示: 右侧胸膜炎。入院诊断: 发热 原因待查( 流行性出血热? ) 。给予丹参、 左氧氟沙星等药 物治疗， 病情无好转， 仍高热， 心、 肝功能损害加重， 但尿量 正常。入院第 5 天 10 时 许 患者 突 感 胸 闷、 上 腹 不 适、 恶 心， 双肺听诊 可 闻 及大 量 水 泡 音， 给 予 强心、 利 尿 药 物治 疗。30 min 后 患 者 突 然 抽 搐，口 鼻 出 血，血 压 90 /60 mmHg， 立即 行 气管 插 管， 气管 导 管 内 吸 出 新 鲜 血 液， 充 分 吸 净 后 行 呼 吸 机 辅 助 呼 吸。 急 查 血 白 细 胞 9． 39 × 109 / L， 淋巴细胞 0． 52 ( 异型 淋巴 细胞 0． 34 ) ， 血小
作者单位: 264400 山东 威 海， 威 海 市 文 登 中 心 医院 感染 性疾病科
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553． 3 U / L; 尿 素 17． 6 mmol / L， 肌 酐 303 μmol / L; PT 22． 7 s， 活化部分凝血酶原时间 116． 7 s， 凝血酶时间测不 出。胃肠减压引流出鲜红色血液， 排 暗 红 色 稀 水 便， 皮肤 。 、 出现大片淤 斑 给 予 补 充 新 鲜 血 浆 冷 沉 淀 及 止 血 等 治 疗， 患者仍出血不止， 血液不凝， 次日 3 时患者突然心搏停
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止， 抢救无效死亡。采集血液标本送至山东省疾病预防控 制中心， 血 清 学 检 测 证实 为 人 粒 细胞 无 形体 病 ( human granulocytic anaplasmosis，HGA) 。 2 讨论 HGA 是一种新发的由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢 IgM 抗体阴性、 有肾 功 能损害 但 无 尿 量 改 变， 不符合流行 性出血热临床特征。 绝大多数 HGA 患者经 有 效抗 感染 及 对症 支持 等 治 疗可痊愈， 预后良好且不留后遗症， 但重症患者病死率高。 少数患者可因严重的血小板减少及凝血功能异常， 出现皮 肤、 肺、 消化道等出血， 如不及 时 救 治， 可 因 多脏 器 功 能 衰 DIC 。 ， 而 死 亡 本 例 提 示 临床医 务 人 员 应 重视 对 竭以及 新发病的学习， 拓宽诊断思路， 不要满足于常 见 疾 病的 诊 断， 以免造成误诊， 延误病情甚至危及生命。 ［ 参考文献］
［1 ］
编后语: 人粒细胞无形体病 2010 年初秋因河南、 山东 “蜱虫中 毒” 等地的 事 件 而 走 入 人 们视 野， 卫生部随即发 《 。在 布了 人粒细胞无形体病预防控制技术指南( 试行) 》 医学发展史上， 人类对任何一种新型传染性疾病的认知必 然存在早期大量病例被误诊或延误诊断的过程， 这就需要 临床医生积极去发现新发疾病的各种典型和非典型表现， 总结鉴别诊断经验， 才能减少误诊误治。此文是本刊刊发 的首例人粒细胞无形体病误诊病例， 不仅提请临床医生注 意人粒细胞无形体病与流行性出血热的鉴别， 更期望藉此 抛砖引玉， 更多的临床医生对这一新发疾病的误诊情况进 行总结报道， 以提高临床诊治水平。 后患者意识 模 糊， 查 体: GCS 评 分 9 分， 双侧瞳孔等大等 圆， 直径 1． 5 mm， 对光反射迟钝。复查头颅 CT 示: 右额叶 硬膜外血肿较前增大， 量约 50 ml; 左枕叶跨横窦硬膜外血 肿， 量约 30 ml。急 诊行 右额叶、 左 枕 叶硬 膜 外 血 肿 清除 术。术后继续降颅 压、 预防感染 等 综合 治 疗， 术后 3 d 复 查头颅 CT 示血肿基本清除， 术后 18 d 痊愈出院。 硬膜外血肿 常 见 于 青 壮 年 男 性 颅 骨线 形 骨 折， 一般 为直接暴力导致受力部位的颅骨骨折， 骨折线累及脑膜血 管沟、 脑膜中动脉及其分支、 静脉窦和板障静 脉 而 引起 急
［ 1］ 叶翩， J］ ． 医药 揭盛华． 人粒细胞 无 形体 病的 治 疗 进展［ 2010， 29( 4) : 456460． 导报， ( 收稿时间: 20110111)
血中性粒细胞引起， 以发热伴白细胞、 血小 板 减 少 和 多脏 ， 器功能损伤为主要临床表现 经蜱传播的重要自然疫源性 疾病 。诊断主 要 依 据 流 行 病学 史、 临床 表现 和 实验 室 检查。如有蜱叮咬史或直接接触患者的血液等， 出现类似 ALT 水平升高， 流感样症状， 白细胞及血小板减少和 AST、 应考虑该病的可能。确诊必须具备下列三项之一: ①血清 免疫荧光法检测嗜吞噬细胞无形体 IgG 抗 体 效 价 恢 复 期 较急性期升高≥4 倍; ②聚合酶链式反应检测嗜吞噬细胞 无形体特异性核酸阳性， 且序列分析证实与嗜吞噬细胞无 形体的同源 性 达 99% 以 上; ③ 分 离 到 病 原体。其 中 急性 期外周血 涂 片 光 学 显 微 镜 检 查 发 现 包 涵 体 是 目 前 诊 断 HGA 最迅速和最实际的检测方法［1］。 HGA 的早期临床 表现及实验 室 检 查 无 明显 特 异性， 诊断较困难， 故可对疑似病例进行经验性 治 疗， 多西环素 ， 3 ～ 4 d ， 为首选药物 一 般 用 药 仍 不 见 效 者 可 考虑 排 除 HGA 诊断。由于本 病 为 新 发传 染 病， 临床医生 尤 其 基 层 医院医生对其认识不足， 加之该病临床特 征 中发 热、 异型 淋巴细胞增多、 血小板减少及酶学指标升 高 等， 与流 行 性 出血热相似， 易发生误诊。本例白细胞 减 少、 血 清 特 异性
9 板 73 × 10 / L; 丙 氨 酸 转 氨 酶 ( ALT ) 306 U / L， AST MB 2099 U / L，LDH 6705 U / L， CK 5822 U / L， CK-
1 d 入院。患者 5 d 前出现发热、 寒战， 体温 达 39. 0℃ ， 伴 头痛、 腰痛， 在当地治疗无好转。病情加重 1 d， 并伴有胸 闷、 憋气， 无少尿。为进一步诊治入我院。有饲养貂貉史。 其父亲有类 似 发 病。查 体: 体 温 39． 4℃ ， 脉搏 64 / min， 呼 吸 17 / min， 血 压 90 /60 mmHg。 意 识 清。 面、 颈、 胸部潮 红， 无出血点、 搔抓痕， 浅表淋巴 结 未 触 及 增 大， 睑结膜及 球结膜均充血， 颈无抵抗。双肺听诊未闻及干湿啰音， 肝、 脾未触及， 肝区及肾区 叩 击 痛 ( + ) ， 腹水征( － ) ， 双 下肢 无水肿。查血 白 细胞 3． 55 × 10 / L， 中 性 粒 细胞 0． 72 ， 淋 9 巴细胞 0． 27 ， 血小板 73 × 10 / L; 尿蛋白( + + ) ， 隐血试验 ( + ) ; 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 ( AST ) 128 U / L， 乳酸脱氢酶 ( LDH) 650 U / L; 肌酸激酶( CK) 2261 U / L， 肌酸激酶同工 MB) 111． 6 U / L， 酶( CK凝血酶原 时 间 ( PT ) 11． 3 s; 尿 素、
Human Granulocytic Anaplasmosis Misdiagnosed as Epidemic Hemorrhagic Fever WANG Haitao，YANG Guisheng，SONG Xiuai( Department of Infectious Disease，Wendeng Central Hospital of Weihai City，Weihai，Shandong 264400，China) ［ Abstract］ Objective To analyze the clinical characteristics and misdiagnosis cause of human granulocytic anaThe clinical data of the HGA patient admitted in July plasmosis( HGA) ，and strengthen the cognition of HGA． Methods
误诊误治与原因分析
人 粒 细胞 无 形体 病误诊 为 流 行 性 出 血 热
王海涛， 杨桂生， 宋修爱
［ 摘要］ 目的 分析人粒细胞无形体病( human granulocytic anaplasmosis，HGA) 的临床特点和误诊原因， 加强对本 患
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Байду номын сангаас
病认识。方法 分析我院 2010 年 7 月收治的 1 例 HGA 临床 资 料。患者 因 发 热、 头 痛、 腰 痛 伴 胸 闷 入 院。查查 白 细胞、 血小板减少。诊断为流行性出血热? 给予丹参、 左氧氟沙星等药物治疗， 病情无好转且心、 肝 功 能损害 加 重。结果 口鼻出血， 血压 90 /60 mmHg。急查淋巴细胞 0． 52 ( 异型淋巴细胞 0． 34 ) ， 血 小 板 73 × 10 / L; 者于入院第 5 天突然抽搐、 酶学指标升高， 凝血功能检查异常。入院第 6 天患者突然心搏停止， 抢救无效死亡。采集血液标本经血清学检测证实为 HGA。结论 以发热伴白细胞、 血小板减少和多脏器功能损伤为主要表现的病例， 应考虑到 HGA 的可能， 及时检测嗜粒 细胞包涵体或抗体等， 以避免误诊。 ［ 关键词］ 人粒细胞无形体病; 误诊; 流行性出血热 ［ 中国图书资料分类号］ R515． 9 ［ 文献标志码］ B ［ 3429( 2011) 03006702 文章编号］ 1002-
2010 was analyzed． The patient was admitted with complaints of fever， headache， and low back pain complicated with dyspnea． Examination results showed lower level of leukocyte and blood platelets． The patient was diagnosed as epidemic hemorrhagic fever and given salvia miltiorrhiza bunge and levofloxacin with no improvement，however aggravation injury of heart and liver function occurred． Results On the 5 th Day after admission，the patient was suddenly convulsive，with bleeding from mouth and nose． Blood pressure was 90 /60 mmHg， lymphocytes was 0． 52( abnormal lymphocyte 0． 34) ， blood platelets was 73 × 109 / L; enzyme indicator increased， and blood clotting was abnormal． On the 6 th Day， the patient was asystole and died after unsuccessful salvage． Blood sample was collected for serology and was confirmed as HGA． Conclusion Symptoms of fever， decreasing blood platelets，and multiorgan functional injury are likely to be HGA， granulocytes inclusion bodies and antibody examinations should be taken to avoid misdiagnosis． ［ Key words］ Human granulocytic anaplasmosis; Misdiagnosis; Epidemic hemorrhagic fever
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病例资料 43 岁。因发热、 男， 头痛、 腰痛 5 d， 加重伴胸闷、 憋气
EB 病 毒、 肌酐正常， 巨 细胞 病 毒抗 体 IgM、 流行性出血热 抗体 IgM、 伤寒抗 体 及 甲、 乙、 丙、 戊 型 肝 炎 病 毒 血 清 标志 物均( － ) 。胸部 X 线片示: 右侧胸膜炎。入院诊断: 发热 原因待查( 流行性出血热? ) 。给予丹参、 左氧氟沙星等药 物治疗， 病情无好转， 仍高热， 心、 肝功能损害加重， 但尿量 正常。入院第 5 天 10 时 许 患者 突 感 胸 闷、 上 腹 不 适、 恶 心， 双肺听诊 可 闻 及大 量 水 泡 音， 给 予 强心、 利 尿 药 物治 疗。30 min 后 患 者 突 然 抽 搐，口 鼻 出 血，血 压 90 /60 mmHg， 立即 行 气管 插 管， 气管 导 管 内 吸 出 新 鲜 血 液， 充 分 吸 净 后 行 呼 吸 机 辅 助 呼 吸。 急 查 血 白 细 胞 9． 39 × 109 / L， 淋巴细胞 0． 52 ( 异型 淋巴 细胞 0． 34 ) ， 血小
作者单位: 264400 山东 威 海， 威 海 市 文 登 中 心 医院 感染 性疾病科
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553． 3 U / L; 尿 素 17． 6 mmol / L， 肌 酐 303 μmol / L; PT 22． 7 s， 活化部分凝血酶原时间 116． 7 s， 凝血酶时间测不 出。胃肠减压引流出鲜红色血液， 排 暗 红 色 稀 水 便， 皮肤 。 、 出现大片淤 斑 给 予 补 充 新 鲜 血 浆 冷 沉 淀 及 止 血 等 治 疗， 患者仍出血不止， 血液不凝， 次日 3 时患者突然心搏停
· 68·
止， 抢救无效死亡。采集血液标本送至山东省疾病预防控 制中心， 血 清 学 检 测 证实 为 人 粒 细胞 无 形体 病 ( human granulocytic anaplasmosis，HGA) 。 2 讨论 HGA 是一种新发的由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢 IgM 抗体阴性、 有肾 功 能损害 但 无 尿 量 改 变， 不符合流行 性出血热临床特征。 绝大多数 HGA 患者经 有 效抗 感染 及 对症 支持 等 治 疗可痊愈， 预后良好且不留后遗症， 但重症患者病死率高。 少数患者可因严重的血小板减少及凝血功能异常， 出现皮 肤、 肺、 消化道等出血， 如不及 时 救 治， 可 因 多脏 器 功 能 衰 DIC 。 ， 而 死 亡 本 例 提 示 临床医 务 人 员 应 重视 对 竭以及 新发病的学习， 拓宽诊断思路， 不要满足于常 见 疾 病的 诊 断， 以免造成误诊， 延误病情甚至危及生命。 ［ 参考文献］
［1 ］
编后语: 人粒细胞无形体病 2010 年初秋因河南、 山东 “蜱虫中 毒” 等地的 事 件 而 走 入 人 们视 野， 卫生部随即发 《 。在 布了 人粒细胞无形体病预防控制技术指南( 试行) 》 医学发展史上， 人类对任何一种新型传染性疾病的认知必 然存在早期大量病例被误诊或延误诊断的过程， 这就需要 临床医生积极去发现新发疾病的各种典型和非典型表现， 总结鉴别诊断经验， 才能减少误诊误治。此文是本刊刊发 的首例人粒细胞无形体病误诊病例， 不仅提请临床医生注 意人粒细胞无形体病与流行性出血热的鉴别， 更期望藉此 抛砖引玉， 更多的临床医生对这一新发疾病的误诊情况进 行总结报道， 以提高临床诊治水平。 后患者意识 模 糊， 查 体: GCS 评 分 9 分， 双侧瞳孔等大等 圆， 直径 1． 5 mm， 对光反射迟钝。复查头颅 CT 示: 右额叶 硬膜外血肿较前增大， 量约 50 ml; 左枕叶跨横窦硬膜外血 肿， 量约 30 ml。急 诊行 右额叶、 左 枕 叶硬 膜 外 血 肿 清除 术。术后继续降颅 压、 预防感染 等 综合 治 疗， 术后 3 d 复 查头颅 CT 示血肿基本清除， 术后 18 d 痊愈出院。 硬膜外血肿 常 见 于 青 壮 年 男 性 颅 骨线 形 骨 折， 一般 为直接暴力导致受力部位的颅骨骨折， 骨折线累及脑膜血 管沟、 脑膜中动脉及其分支、 静脉窦和板障静 脉 而 引起 急
［ 1］ 叶翩， J］ ． 医药 揭盛华． 人粒细胞 无 形体 病的 治 疗 进展［ 2010， 29( 4) : 456460． 导报， ( 收稿时间: 20110111)
血中性粒细胞引起， 以发热伴白细胞、 血小 板 减 少 和 多脏 ， 器功能损伤为主要临床表现 经蜱传播的重要自然疫源性 疾病 。诊断主 要 依 据 流 行 病学 史、 临床 表现 和 实验 室 检查。如有蜱叮咬史或直接接触患者的血液等， 出现类似 ALT 水平升高， 流感样症状， 白细胞及血小板减少和 AST、 应考虑该病的可能。确诊必须具备下列三项之一: ①血清 免疫荧光法检测嗜吞噬细胞无形体 IgG 抗 体 效 价 恢 复 期 较急性期升高≥4 倍; ②聚合酶链式反应检测嗜吞噬细胞 无形体特异性核酸阳性， 且序列分析证实与嗜吞噬细胞无 形体的同源 性 达 99% 以 上; ③ 分 离 到 病 原体。其 中 急性 期外周血 涂 片 光 学 显 微 镜 检 查 发 现 包 涵 体 是 目 前 诊 断 HGA 最迅速和最实际的检测方法［1］。 HGA 的早期临床 表现及实验 室 检 查 无 明显 特 异性， 诊断较困难， 故可对疑似病例进行经验性 治 疗， 多西环素 ， 3 ～ 4 d ， 为首选药物 一 般 用 药 仍 不 见 效 者 可 考虑 排 除 HGA 诊断。由于本 病 为 新 发传 染 病， 临床医生 尤 其 基 层 医院医生对其认识不足， 加之该病临床特 征 中发 热、 异型 淋巴细胞增多、 血小板减少及酶学指标升 高 等， 与流 行 性 出血热相似， 易发生误诊。本例白细胞 减 少、 血 清 特 异性
9 板 73 × 10 / L; 丙 氨 酸 转 氨 酶 ( ALT ) 306 U / L， AST MB 2099 U / L，LDH 6705 U / L， CK 5822 U / L， CK-
1 d 入院。患者 5 d 前出现发热、 寒战， 体温 达 39. 0℃ ， 伴 头痛、 腰痛， 在当地治疗无好转。病情加重 1 d， 并伴有胸 闷、 憋气， 无少尿。为进一步诊治入我院。有饲养貂貉史。 其父亲有类 似 发 病。查 体: 体 温 39． 4℃ ， 脉搏 64 / min， 呼 吸 17 / min， 血 压 90 /60 mmHg。 意 识 清。 面、 颈、 胸部潮 红， 无出血点、 搔抓痕， 浅表淋巴 结 未 触 及 增 大， 睑结膜及 球结膜均充血， 颈无抵抗。双肺听诊未闻及干湿啰音， 肝、 脾未触及， 肝区及肾区 叩 击 痛 ( + ) ， 腹水征( － ) ， 双 下肢 无水肿。查血 白 细胞 3． 55 × 10 / L， 中 性 粒 细胞 0． 72 ， 淋 9 巴细胞 0． 27 ， 血小板 73 × 10 / L; 尿蛋白( + + ) ， 隐血试验 ( + ) ; 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 ( AST ) 128 U / L， 乳酸脱氢酶 ( LDH) 650 U / L; 肌酸激酶( CK) 2261 U / L， 肌酸激酶同工 MB) 111． 6 U / L， 酶( CK凝血酶原 时 间 ( PT ) 11． 3 s; 尿 素、
Human Granulocytic Anaplasmosis Misdiagnosed as Epidemic Hemorrhagic Fever WANG Haitao，YANG Guisheng，SONG Xiuai( Department of Infectious Disease，Wendeng Central Hospital of Weihai City，Weihai，Shandong 264400，China) ［ Abstract］ Objective To analyze the clinical characteristics and misdiagnosis cause of human granulocytic anaThe clinical data of the HGA patient admitted in July plasmosis( HGA) ，and strengthen the cognition of HGA． Methods