(指南)病历书写标准

合集下载

门诊病历书写的专业指南

门诊病历书写的专业指南概述门诊病历书写是医生在门诊诊疗过程中记录患者信息和诊断结果的重要环节。

本指南旨在提供一些专业指导，帮助医生规范和提高门诊病历书写的质量。

重要性门诊病历是医生诊疗的重要依据，也是医生与患者交流的重要纽带。

准确、清晰、完整的病历可以提高医生诊断和治疗的准确性，并为患者提供更好的医疗服务和关怀。

书写要求1. 准确性：书写过程中应注意准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保信息的真实性和完整性。

2. 清晰易读：书写应清晰、工整，避免使用模糊、难以辨认的字迹。

同时，应使用标准的医学术语和简洁明了的表达方式，使病历易于阅读和理解。

3. 结构合理：病历应按照一定的结构进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和随访等内容。

各部分之间应有清晰的分隔，排版整齐有序。

4. 无歧义：避免使用模糊、含糊不清的词语或表达方式，以免引起误解或理解上的困惑。

应尽量使用明确、精准的诊断和治疗术语，减少歧义性。

5. 机密保护：门诊病历属于个人隐私信息，医生应妥善保管患者病历，避免泄露和滥用。

注意事项1. 时间记录：在书写病历时，应准确记录诊疗过程中的时间，包括患者就诊时间、主诉出现时间、病史发生时间等。

时间记录对于诊断和治疗的准确性非常重要。

2. 填写完整：病历应尽量填写完整，避免遗漏重要信息。

例如，患者过敏史、用药史、手术史等对于诊断和治疗决策非常关键，应在病历中有所体现。

3. 文字描述：在书写病历时，应尽量使用文字描述患者的症状、体征和诊断结果，避免使用符号、缩写或图表等方式，以免造成理解上的困惑。

4. 修改记录：如需对已书写的病历进行修改，应在修改处注明修改时间、修改原因和修改内容，并签名确认。

修改记录应保持可追溯和可审查。

5. 研究更新：医生应不断研究和更新医学知识，熟悉最新的诊疗指南和规范，以提高门诊病历书写的准确性和质量。

病历书写指南

病历书写指南三门峡武强医院入院记录姓名:李粉红出生地: 河南省三门峡市性别:男常住地址:三门峡市陕州路年龄:38岁单位: 无民族: 汉入院时间: 2012年5月16日10时婚况: 已婚病史采集时间:2012年5月16日10时职业: 农病史陈述者: 本人发病节气:立夏联系电话:主诉:双手发麻半年余。

现病史:患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木～拇指较轻～双侧前臂内侧疼痛～头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退～久站后感左侧股外侧稍感麻木～偶有心慌、心烦～曾在诊所输液治疗后稍好转～近来上述症状加重～发病来～精神、饮食可。

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

既往史: 否认高血压病、心脏病病史、糖尿病病史～无传染病病史～预防接种随社会～无输血史。

无药敏史。

个人史:生长于原籍～无外地及疫区长期居住史～居住环境良好～性情随和～一直在本地工作～无粉尘、毒物、放射性物质接触史～无传染病接触史。

婚育史:26岁结婚～配偶体健～现育子女2人。

家族史:父母体健～兄妹四人～排行老三～均体健。

一女孩身体健康。

无家族遗传病史。

体格检查T:36? P:66次/分 R:17次/分 BP:120/70mmHg神志清楚～精神可～发育正常～营养中等～面色正常～语言流利～语声洪亮。

伸舌灵活居中～舌质淡～苔薄白～脉浮数。

皮肤黏膜无黄染～无出血点及斑疹～无肿块～弹性可。

全身未触及肿大淋巴结。

头颅无畸形～眼结膜无充血～巩膜无黄染～双侧瞳孔等大等圆～光反灵敏～外耳道无分泌物～乳突有压痛。

颈软～无抵抗～无颈静脉怒张～气管居中～甲状腺未触及～胸廓对称无畸形～双肺叩诊呈清音～双肺呼吸音清～未闻及干湿罗音～心率66次/分～律齐无杂音～腹软～无压痛～肝脾肋缘下未触及～肠鸣音正常～双肾区无叩击痛。

运动及神经情况详见专科检查。

专科检查望诊:脊柱无侧弯畸形。

颈功能活动:前屈:30?症状加重。

后仰:5?症状加重。

左旋:45?症状加重。

右旋:45?无明显不适。

左侧屈:10?症状加重.右侧屈:10?症状加重。

病历书写规范

病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。

合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。

本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。

一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。

确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。

2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。

二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。

2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。

3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。

4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。

5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。

三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。

2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。

3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。

四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。

2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。

五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。

2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。

六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。

病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。

因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。

本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。

一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。

2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。

3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。

医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。

5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。

这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。

6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。

诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。

7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。

8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。

二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。

2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。

归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。

3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。

4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。

病历书写规范

第一部分病案首页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否决乙级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要

3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

病历书写规范

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

病历记录填写指南

病历记录填写指南病历记录是医务人员在患者就诊过程中非常重要的一项工作。

准确填写病历记录可以为医生提供全面的患者信息，协助医生做出正确的诊断和治疗方案。

本文提供病历记录填写的指南，以确保填写的病历记录完整、准确、规范，以便于医务人员之间的交流和患者的随诊。

一、病历记录的构成部分病历记录通常包含以下几个部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、临床诊断和治疗计划等。

1. 主诉：患者主诉是患者自己在就诊时所述的症状和问题的陈述。

医务人员应准确记录患者主诉的内容，并尽可能详细描述患者的症状、持续时间、出现的频率等。

2. 现病史：现病史是详细描述患者当前的病情和病程的部分。

医务人员应记录患者自述的病程、症状变化、影响因素等，以帮助医生对患者做出正确的诊断。

3. 既往史：既往史包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医务人员应询问患者有无过去的疾病史，并及时记录，以便医生进行全面的评估和诊断。

4. 个人史：个人史包括患者的生活习惯、饮食偏好、吸烟、饮酒等情况。

医务人员应询问患者的个人史，并记录患者的相关信息，这些信息有助于医生更好地评估患者的身体状况。

5. 家族史：家族史包括患者家族成员是否有遗传性疾病或其他与患者病情相关的疾病。

医务人员应询问患者的家族史，并将相关信息记录下来，以协助医生进行分析和判断。

6. 体格检查：体格检查是医生进行患者体格状况评估的重要步骤。

医务人员应准确记录医生进行的体格检查项目、结果和医生的评估意见，以便其他医务人员能够了解患者的体格状况。

7. 辅助检查：辅助检查是指医生根据实际需要开展的实验室检查、影像学检查等。

医务人员应详细记录患者进行的各项辅助检查的项目、结果和医生的评估意见。

8. 临床诊断和治疗计划：医生根据患者的病情和所进行的各项检查，做出相应的诊断，同时制定治疗计划。

医务人员应正确记录医生的诊断和治疗计划，确保医生的意图能够准确地传达给其他医务人员和患者。

心力衰竭病历书写规范指南

心力衰竭病历书写规范指南心力衰竭是一种常见的心血管疾病，对于医务人员来说，准确、规范地记录患者的病历是十分重要的。

良好的病历记录不仅为患者提供了有效的医疗保障，还能为医生提供参考，协助诊断和治疗决策。

本文将介绍心力衰竭病历书写的规范指南。

I. 患者资料1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。

2. 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

II. 主诉与现病史1. 主诉：以患者自述的主要症状为主，如呼吸困难、乏力等。

2. 现病史：详细描述患者目前所出现的各种症状、体征及持续时间。

III. 既往史1. 药物史：患者使用过的药物及用药情况。

2. 疾病史：既往疾病史，包括心脏病、高血压、糖尿病等。

3. 手术史：患者曾接受过的手术或操作。

IV. 体格检查1. 一般情况：患者的意识状态、面色、发育情况等。

2. 心血管系统：心率、血压、心律、心脏听诊等。

3. 呼吸系统：呼吸频率、呼吸音、杂音等。

4. 其他系统检查：按需要进行相应的检查，如肺部、肝脏、肾脏等。

V. 实验室检查1. 心肌酶谱：包括肌红蛋白、肌钙蛋白等指标。

2. 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。

3. 血生化指标：肝功能、肾功能、电解质等。

4. 心电图：记录患者的心电图结果。

5. 超声心动图：对心脏结构和功能进行评估。

VI. 影像学检查1. 胸部X线片：观察心、肺、血管等情况。

2. 心脏超声：对心脏结构和功能进行详细评估。

3. CT扫描：对心脏CT成像进行分析。

VII. 诊断与治疗1. 诊断：根据患者病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，明确心力衰竭的诊断。

2. 治疗：详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗等。

VIII. 随访与预后1. 随访记录：详细记录患者治疗过程中的病情变化、治疗效果等。

2. 预后评估：根据患者的治疗情况，对其预后进行评估。

IX. 注意事项1. 病历记录要准确、清晰，不使用缩写和模糊术语。

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写(修改)[指南]

病历书写(修改)[指南]
第二节病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
11
十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。
12
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。
患者；法定代理人；近亲属；关系人；医疗机构负责人或被授权的负责人。
13
十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代

脑血管意外病历书写规范指南

脑血管意外病历书写规范指南一、病历的基本信息部分（一）病历的标题患者姓名：xxxxxxxx性别：xxxx年龄：xxx岁就诊日期：xxxx年xx月xx日（二）主诉xxxx年xx月xx日，患者自述xxxx（患者主诉的症状），伴xxxx （伴随症状）。

（三）现病史xxxx年xx月xx日，患者出现xxxx症状，伴xxxx症状。

接受xxxx 治疗，症状缓解。

（四）既往史1. 个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2. 家族史：患者无家族疾病史。

（五）体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色自然，精神状态良好，未见明显畏光、颈项强直等异常。

2. 生命体征：血压xxxx mmHg，心率xxxx次/分钟，体温xxxx°C，呼吸频率xxxx次/分钟。

二、辅助检查结果（一）实验室检查1. 血常规：白细胞计数xxxx×10^9/L，红细胞计数xxxx×10^12/L，血红蛋白xxxx g/L，血小板计数xxxx×10^9/L。

2. 凝血功能：凝血酶原时间xxxx秒，凝血活酶时间xxxx秒。

3. 生化指标：血糖xxxx mmol/L，血脂xxxx mmol/L，肝功能、肾功能等指标正常。

（二）影像学检查1. 头颅CT（或MRI）：显示xxxx（具体病灶部位和性质）。

2. 颈部血管超声：显示xxxx（具体病变部位和程度）。

三、诊断（一）临床诊断根据患者主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为xxxx（疾病名称）。

（二）鉴别诊断需与xxxx（可能的鉴别诊断）进行鉴别。

四、治疗方案（一）药物治疗1. 控制血压：给予xxxx药物，剂量xxxx。

2. 抗血小板治疗：给予xxxx药物，剂量xxxx。

3. 抗凝治疗：给予xxxx药物，剂量xxxx。

（二）其他治疗xxxx（如手术治疗、康复训练等）。

五、随访及复查（一）随访计划1. 随访时间：xxxx年xx月xx日。

2. 随访内容：记录患者病情变化。

慢性阻塞性肺病病历书写规范指南

慢性阻塞性肺病病历书写规范指南一、患者信息患者姓名：XXX 性别：年龄：就诊日期：就诊科室：主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：生活习惯：体格检查：辅助检查：初步诊断：二、详细病史描述1. 主诉患者主要自述的不适症状，包括咳嗽、咳痰、气短、胸闷等。

2. 现病史描述患者当前的病情及症状发展情况，对病情的持续时间进行详细描述。

3. 既往史详细记录患者既往的肺部疾病史、手术史、药物过敏史、过敏源接触史等信息。

4. 个人史记录患者的职业、暴露史、饮食习惯、吸烟史等与疾病发生有关的个人生活史。

5. 家族史若患者有与慢性阻塞性肺病相关的家族遗传史，应详细记录。

6. 生活习惯记录患者的饮食习惯、体育锻炼情况、吸烟饮酒等生活相关因素。

三、体格检查结果及解读1. 神经系统包括意识状态、瞳孔大小、肌力、反射等方面。

2. 呼吸系统包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、语颤等方面。

3. 心血管系统包括心率、心音、心脏杂音等方面。

4. 其他系统如肝脾肿大、杂音等。

四、辅助检查结果及解读1. 胸部X光片描述肺部形态、纹理变化、肺萎陷程度等。

2. 肺功能检查记录肺活量、一秒用力呼气容积等指标。

3. 血气分析分析动脉血氧分压、二氧化碳分压、酸碱状态等。

五、初步诊断和鉴别诊断初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出明确的疾病初步诊断。

鉴别诊断：列出与初步诊断相近的其他可能疾病，进行鉴别。

六、治疗方案和建议治疗方案：根据患者的初步诊断和临床表现，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

建议：针对患者个体情况，给出合理有效的生活建议，如戒烟、合理饮食、适当锻炼等。

本文根据慢性阻塞性肺病的病历书写规范指南，对患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案进行详细记录和说明，以便医务人员了解患者病情、制定治疗方案和提供生活建议，为患者的治疗和康复提供科学依据。

注意，本文仅提供病历书写的指南，并非医疗咨询。

如有疑问或需要具体治疗方案，请咨询专业医生。

胸腔积液患者病历书写规范指南

胸腔积液患者病历书写规范指南患者信息：患者姓名：李某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难，胸闷入院日期：2022年1月10日一、现病史：1.主诉及病程：患者于2021年12月初出现呼吸困难、胸闷症状，逐渐加重，并伴有咳嗽、咳痰等症状。

近日病情进一步加重，且出现乏力、食欲不振等全身症状。

2.疼痛部位及特点：患者主要疼痛部位为胸骨后压迫感，没有放射至其他部位的疼痛。

3.病程：请详述患者病程，包括症状出现、加重等情况。

二、既往史：1.个人史：患者无明显过敏史，无吸烟史、饮酒史及药物过敏史。

2.疾病史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，无手术史。

三、体格检查：1.一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸困难，皮肤有部分湿润。

2.呼吸系统：双肺呼吸音减弱，双侧胸廓对称，气管居中，无明显剧烈呼吸运动，听诊时可闻及双肺湿性啰音，呼吸音正常。

3.心血管系统：心率80次/分，心律齐，无明显心包摩擦音，心界无明显扩大。

4.其他系统：请根据实际情况填写相关体格检查结果。

四、辅助检查：1.胸部X线片：拍摄时间：2022年1月10日，示右侧胸腔积液，心脏形态正常。

2.胸腔穿刺：日期：2022年1月10日，穿刺液为混浊黄色液体，化验结果显示外周血象为淋巴细胞增多。

五、初步诊断与治疗方案：根据临床症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧胸腔积液。

治疗方案为胸腔积液穿刺引流，给予抗生素治疗，并密切监测病情变化。

六、治疗经过与效果评估：1.治疗过程：患者经过胸腔积液穿刺引流治疗，穿刺液排除后，患者呼吸困难症状明显缓解，胸闷感显著减轻。

2.治疗效果：患者在住院期间情况稳定，症状明显好转，未出现明显不良反应。

七、出院指导及计划：1.出院指导：注意休息，避免剧烈体力活动；继续使用抗生素治疗，按时服药；定期复诊，密切观察病情。

2.康复计划：建议患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量，改善肺功能；注意饮食营养，增加蛋白质摄入。

八、随访情况：患者于出院后定期复诊，病情稳定，无明显不适，无需特殊处理。

书写病历指南妇科病历的规范与标准化要求

书写病历指南妇科病历的规范与标准化要求病历作为医生诊疗的重要文书，记录了患者的疾病信息、检查结果、治疗方案等重要内容。

本文将就妇科病历的规范与标准化要求进行探讨，帮助医务人员正确书写和使用妇科病历。

一、病历封面病历封面是病历的开头部分，包含患者基本信息和就诊时间等内容。

在妇科病历中，应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，确保患者的隐私安全。

同时，也应注明就诊日期和时间，方便日后查阅和整理。

二、主述部分主述部分是妇科病历中记录患者病情和主诉的重要内容。

医生需要明确询问患者症状和异常表现，如月经情况、疼痛部位和程度、白带异常等，并做出详细的描述。

在书写时，要使用准确的医学术语和描述方式，杜绝含糊不清和歧义的表达。

三、既往史和家族史既往史和家族史对于病情分析和治疗方案的确定具有重要影响。

医生需要详细询问患者的既往病史、手术史、过敏史等内容，并记录在病历中。

同时，也要了解患者的家族病史，包括妇科疾病、肿瘤等相关病史，便于全面评估患者的病情。

四、体格检查妇科病历中的体格检查部分主要记录医生对患者进行的妇科检查结果。

例如，妇科检查包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件的触诊、视诊和B超等检查，需准确记录检查的异常情况和医生的诊断意见。

五、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的实际情况，结合妇科检查结果，进行必要的实验室检验、影像学检查等项目，帮助确诊和评估患者的病情。

在病历中，医生应详细记录辅助检查的结果、检出范围和异常情况，并在必要时注明出处和时间。

六、诊断和治疗方案妇科病历的诊断和治疗方案部分需清晰明了，方便医生和其他医务人员理解和执行。

医生应准确记录诊断结果并注明病因、病情分级、并发症等详细信息。

对于治疗方案，应包括药物治疗、手术治疗、康复护理和预后评估等内容。

七、随访和复查妇科病历中的随访和复查部分主要记录患者的治疗进展和复诊情况。

医生需要记录患者随访的时间、检查结果、治疗效果、不良反应等内容，并根据患者的实际情况调整治疗方案。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写规范与管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。

4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。

肠梗阻患者病历书写规范指南

肠梗阻患者病历书写规范指南肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病，严重影响患者的健康和生活质量。

为了确保肠梗阻患者能够获得适当的治疗和照顾，医生和其他医疗专业人员需要准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。

本指南旨在帮助医生规范化肠梗阻患者病历的书写，有效提高医疗记录的质量。

一、患者信息病历应首先包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号等。

此外，还应包括患者的联系方式和紧急联系人的信息，以便在需要时进行通知或沟通。

所有信息都应完整、准确无误。

二、主诉及病史第二部分需要记录患者的主诉和病史。

主诉应由患者自述，应详细描述其症状、发病时间、疼痛程度等。

病史包括既往疾病、手术史、家族史等，这些信息对医生诊断和制定治疗方案至关重要。

在记录时，应注意按时间顺序排列病史，并注明确诊日期及主要治疗过程。

三、体格检查体格检查是对患者病情的观察和评估，应详细、全面地记录。

检查内容可包括患者的一般状况、体温、呼吸、心率等生命体征，以及腹部压痛点、肠鸣音、腹部肿块等腹部检查项目。

必要时还应包括其他相关检查，如心肺听诊、血压监测等。

四、辅助检查该部分应记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。

详细描述检查项目、结果和参考范围，有助于医生准确判断患者的病情。

五、诊断及鉴别诊断在该部分中，应明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断。

主要诊断指明患者当前所患疾病的正式名称，鉴别诊断则列举其他可能的疾病，以帮助医生排除或确认不同疾病的可能性。

六、治疗方案及用药情况此部分需要详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。

应注明药物的名称、用法和剂量，并注意记录患者对治疗的反应情况。

对于手术治疗，应包括手术方案、手术时间和手术经过的描述。

七、病情观察及后续处理该部分涵盖了患者治疗过程中的病情观察和治疗效果评估。

包括患者的病情变化、并发症的发生、重要检查结果等。

对于需要持续治疗的患者，还应包括后续处理的计划和建议。

八、出院及随访情况当患者出院时，应详细记录其出院情况和离院指导。