密闭空间许可证(工程维修)
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工作内容:
□是 □是 □是 □是 □是 □是 □是
□否 □否 □否 □否 □否 □否 □否
进入的人数上限: 测试员签名 时间
四 、工作描述、施工方案和安全控制措施(如施工程序复杂,有需要请另外附上安全工作方法说明) 工作描述、施工方案: 安全控制措施:
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五、施工者 我已清楚明白上述检查表内容,清楚如实列出安全控制措施,并会严格遵守。 申请人签名: 日期 : 年 月 日 时间: 时 分
七、批准 我已经现场监督施工者将上面所列的风险控制落实到位,并要求施工者严格执行。 批准者(工程负责人)签名: 日期: 年 月 日时间: 时 分
八、完工(当填妥本部分后,本许可证将不再有效)本人兹证明上述工作已经完成,工地已回复清洁及安全的状态 。如需要,可备注其状态。
施工者签署: 日期: 时间: 批准者签署: 日期: 时间:
六、审核 我已审阅施工方案、工作安全分析,附加文件已经检查核实,并确认风险已被控制。
低风险工作:审核者(油站经理)签名: 中风险工作:审核者(工程师)签名:
日期: 日期:
年 年 年
月 月 月
日 时间: 日 时间: 日 时间:
时 时
分 分 时 分
高风险工作:审核者(工程师 /QHSE 主管)签名:日期:
密闭空间许可证(工程维修)
请将复印件张贴在施工现场 一、施工内容介绍 承包商名称: 申请工作证有效期: 从 油站名称: 施工区域: 二、风险识别:对回答“是”的问题,请在第四项内进行工作安全分析并说明需采取的安全控制措施 1)相关的设备已经全部隔离? □是 □否 2)已做气体测试? 3)有没有石油产品或淤泥在内? □是 □否 4)进入一个曾经储存含铅产品的油罐? 5)有否需要配带自供空气式呼吸器? □是 □ 6)密闭空间内的环境会改变吗? 否 7)是否需要额外通风设备? □是 □否 8)是否需要额外的保护性衣物? 9)是否需要配带全身式的安全带? □是 □否 10)是否需要绑上救生绳? 11)专门监督人员是否在场? □是 □否 12)密闭空间的进/ 出口是否畅通无阻? 13)是否有交叉作业? □是 □否 14)外界因素是否容许安全施工? 三、气体测试结果 测试设备型号: 测试内容 热工作业﹪LEL 进入密闭空间﹪LEL ﹪——15﹪ 氧 ﹪ 碳氢化合物 STEL 苯(汽油/柴油) STEL 其他 STEL 18%——22% H2S: 500ppm ﹪vol 上下限 汽油 1.7-7.2﹪ 柴油 0.5-5﹪ 测试日期: 仪器所有人: 测试结果 年 月 申请人: 日 时 分至 日期: 年 月 日 时间: 时 分 许可证编号:CSP