灵活就业补贴空白明细表
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灵活就业后申请社保补贴登记表
月至月失业保险已交（大写）。
盖章：
年 月 日
所在街道审定意见
已于年月申报灵活就业，本期社会保险补贴认定月份数月。金额元。
经办人签名：街道盖章：
年月日
宁波市劳动和社会保障局制
宁波市“4050”就业困难人员
灵活就业后申请社保补贴登记表
编号:
姓名
性别
出生年月
现住址
户籍所在地
身份证号码
原失ห้องสมุดไป่ตู้证号码
灵活就业工种
原失业登记日期
年月日
灵活就业登记证号码
申报月份
—月份
联系电话
以上由申请人填写
申请人签字：
社会保险缴纳情况审核
审核意见：
月至月养老保险已交（大写）。
月至月医疗保险已交（大写）。
盖章：
年 月 日
所在街道审定意见
已于年月申报灵活就业，本期社会保险补贴认定月份数月。金额元。
经办人签名：街道盖章：
年月日
宁波市劳动和社会保障局制
宁波市“4050”就业困难人员
灵活就业后申请社保补贴登记表
编号:
姓名
性别
出生年月
现住址
户籍所在地
身份证号码
原失ห้องสมุดไป่ตู้证号码
灵活就业工种
原失业登记日期
年月日
灵活就业登记证号码
申报月份
—月份
联系电话
以上由申请人填写
申请人签字：
社会保险缴纳情况审核
审核意见：
月至月养老保险已交（大写）。
月至月医疗保险已交（大写）。
灵活就业登记表(空白)
重庆市普通高校毕业生灵活就业登记表
学号：学校：重庆大学
包括个体经营和合伙经营两种类型。
2、自由职业：指以个体劳动为主的一类职业，如作家、自由撰稿人、翻译工作者、中介服务工作者、某些艺术工作者等。
3、登记表的内容应填写完整、规范，自主创业的应附工商执照，自由职业的应附学生本人申请（内容包含学生的基本情况（包括院校、专业、姓名）、工作单位、工作内容、单位和个人联系方式等）。
重庆市大学中专毕业生就业指导服务中心印制
自由职业申请书
（内容包含学生的基本情况（包括院校、专业、姓名）、工作单位、工作内容、单位和个人联系
方式等）
申请人：。
灵活就业社会保险补贴申请表
灵活就业社会保险补贴申请表 姓 名﹡ 个人原因解除 失业原因 劳 动 （聘用） 关系 失业时间 社会保障号 （身份证号） ﹡ 原参加工作时间： 现在工作地点﹡： 联系电话﹡ 户口所在地址﹡ 存档 大兴区职介 单位 所在居委会﹡： 性 别﹡ 出生日期﹡ 年 月 日 文化程度
家庭居住地址
本人自 月收入
年
＿＿＿＿＿＿居委会 （盖章）
年
月
居委会联系电话﹡：
经办人：
居委会负责人﹡： （居委会公章﹡）
年 区县劳动保障部门意见 市劳动保障部门意见
月
日
请示文号：
批复文号：
经办人： 年 月 日
（公章）
经办人： 年 月 日
（公章）
﹡为必须填写项，由居委会核查人员详细填写后加盖公章
自谋职业、自主创业和灵活就业人员 个人就业登记表 身份证号 就业失业 姓 名 性 别 登记证号 就业类型 个 人 就 业 情 况 转非劳动力自谋 谋职业协议公 职业协议书编号 证号 个人就业登记申请： 时间 自主创业 个体经营 灵活就业 其 他 ——— ——— 转非劳动力自 协议签订 ＿年＿月＿日 营业执照号码 就业所在地 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿社区（村） 就业时间 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日
说明: 本表仅用于实现自谋职业、自主创业或灵活就业的人员填写。
证
明
＿＿＿＿同志系我辖区居民，家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。该同志自＿＿＿年 ＿＿月＿＿日开始从事＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作，至今已＿＿＿日，取得合法 收入，月收入＿＿＿元，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系。 特此证明
家庭居住地址
本人自 月收入
年
＿＿＿＿＿＿居委会 （盖章）
年
月
居委会联系电话﹡：
经办人：
居委会负责人﹡： （居委会公章﹡）
年 区县劳动保障部门意见 市劳动保障部门意见
月
日
请示文号：
批复文号：
经办人： 年 月 日
（公章）
经办人： 年 月 日
（公章）
﹡为必须填写项，由居委会核查人员详细填写后加盖公章
自谋职业、自主创业和灵活就业人员 个人就业登记表 身份证号 就业失业 姓 名 性 别 登记证号 就业类型 个 人 就 业 情 况 转非劳动力自谋 谋职业协议公 职业协议书编号 证号 个人就业登记申请： 时间 自主创业 个体经营 灵活就业 其 他 ——— ——— 转非劳动力自 协议签订 ＿年＿月＿日 营业执照号码 就业所在地 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿社区（村） 就业时间 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日
说明: 本表仅用于实现自谋职业、自主创业或灵活就业的人员填写。
证
明
＿＿＿＿同志系我辖区居民，家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。该同志自＿＿＿年 ＿＿月＿＿日开始从事＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作，至今已＿＿＿日，取得合法 收入，月收入＿＿＿元，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系。 特此证明
珠海市个人灵活就业社会保险补贴(汇总)花名册
年 月止 年 月至
年 月止
填表日期： 年
社会保障卡开户行 或其他银行名称
社会保障卡金融 账号或其他银行
账号
月日 本人联系电话
—— —— ——
——
——
——
——
说明：1、本表由市或区经办机构汇总填写一式三份，市人力资源社会保障、财政部门各存一份。
2、申请涉及残疾人的就业补贴，必须单独填写本表。 3、人员类别是指：1.本市户籍就业困难人员；2.初次核定时距法定退休年龄不足5年的人员；3.残疾人；4.本市生源离校未就业应届高 校毕业生；
市或区经办机构（盖章）：
序号
身份证号码
总计
——
珠海市个人灵活就业社会保险补贴（汇总）花名册
姓名
人员类
性别
型（填 写序
申请补贴期 限
号）
申请补贴金 额（元）
年 月至
年 月止 年 月至
年 月止 年 Βιβλιοθήκη 至年 月止 年 月至年 月止 年 月至
年 月止 年 月至
年 月止 年 月至
年 月止 年 月至
年 月止 年 月至
灵活就业人员社会保险补贴申请表
灵活就业人员社会保险补贴申请表灵活就业人员社会保险补贴申请表申请人信息1、姓名：2、性别：3、联系号码：4、出生日期：5、联系方式：6、邮箱地质：7、家庭地质：灵活就业情况1、就业形式（请选择一项）：a：自主创业b：劳务派遣c：临时工合同d：兼职工作e：其他，请注明：2、具体工作岗位：3、就业单位名称：4、就业单位地质：5、就业时间：6、就业月平均收入：社会保险情况1、是否参加城镇职工基本养老保险（请选择一项）： a：是b：否2、是否参加城镇职工基本医疗保险（请选择一项）： a：是b：否3、是否参加失业保险（请选择一项）：a：是b：否4、是否参加工伤保险（请选择一项）：a：是b：否5、是否参加生育保险（请选择一项）：a：是b：否申请原因及补充材料请在此处详细说明申请补贴的具体原因，并提供以下附件：- 联系复印件- 就业单位劳动合同复印件（如适用）- 就业单位营业执照复印件（如适用）- 就业单位社会保险缴费证明（如适用）- 其他相关证明材料（如适用）法律名词及注释1、城镇职工基本养老保险：为城镇职工提供退休后的养老金及相关待遇的社会保险制度。
2、城镇职工基本医疗保险：为城镇职工提供医疗费用报销和医疗服务的社会保险制度。
3、失业保险：为失业人员提供一定期限内的失业补助金，并提供就业再就业服务的社会保险制度。
4、工伤保险：为在工作过程中发生工伤的人员提供医疗费用、康复费用、伤残津贴和供养亲属抚恤金的社会保险制度。
5、生育保险：为女性职工提供生育津贴和相关医疗费用报销的社会保险制度。
附件：1、联系复印件2、就业单位劳动合同复印件3、就业单位营业执照复印件4、就业单位社会保险缴费证明以上所述，本人保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________________。
灵活就业人员享受社会保险补贴申请表
灵活就业人员社会保险补贴申报表
申请人姓名
性别
出生年月
原工作单位
下岗失业时间
再就业优惠证号码
社保职工编码
城市居民最低生活保障证或其它证件号码
联系电话
家庭住址： 区 街道 社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年 月 日至 年 月 日
社区劳动保障工作机构初审意见：
人员类型：
（盖章）
经办人：
年 月 日
劳动保障ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ务代理机构审核意见：
（盖章）
经办人：
年 月 日
人员类别：1.持证4050人员2.市级以上失业劳模3.失业军转干部4.单亲家庭5.夫妻双失业6.现役军人家属中就业特困人员7.公安民警家属中就业特困人员8.“零就业家庭”人员9.享受低保且失业1年以上失业人员。
注：本表一式四份，社区劳动保障工作机构、代理机构、劳动保障、财政部门各一份。
申请人姓名
性别
出生年月
原工作单位
下岗失业时间
再就业优惠证号码
社保职工编码
城市居民最低生活保障证或其它证件号码
联系电话
家庭住址： 区 街道 社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年 月 日至 年 月 日
社区劳动保障工作机构初审意见：
人员类型：
（盖章）
经办人：
年 月 日
劳动保障ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ务代理机构审核意见：
（盖章）
经办人：
年 月 日
人员类别：1.持证4050人员2.市级以上失业劳模3.失业军转干部4.单亲家庭5.夫妻双失业6.现役军人家属中就业特困人员7.公安民警家属中就业特困人员8.“零就业家庭”人员9.享受低保且失业1年以上失业人员。
注：本表一式四份，社区劳动保障工作机构、代理机构、劳动保障、财政部门各一份。
灵活就业困难人员社会保险补贴申请表
灵活就业困难人员社会保险补贴申请表
申请人姓名
性 别
身份证号码
本人联系电话
备用联系电话
户籍所在地
区 街道(乡镇) 门牌号
就业援助对象类别
社保卡银行账号
灵活就业形式
□自主就业 □灵活就业 □其他自主就业
个人承诺
本人对所提供的申报资料和填写的数据真实由本人承担相应的法律责任。
承诺人（盖手印）： 年 月 日
社区、街道（乡镇)、劳动保障服务站意见
经办人：
(盖 章)
年 月 日
市劳动就业管理局意见
单位负责人：
(盖 章)
年 月 日
市人力资源和社会保障局意见
单位负责人：
(盖 章)
年 月 日
附件清单
□出示居民身份证、户口簿原件
□核实灵活就业登记
□核实就业援助对象类别
□省外纸质社保凭证
□本市网络打印社保凭证
□核实已享受月数
□核实享受失业保险金情况
经办人：
年 月 日
注：本表一式三份,社区街道留存一份。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
申请人姓名
性 别
身份证号码
本人联系电话
备用联系电话
户籍所在地
区 街道(乡镇) 门牌号
就业援助对象类别
社保卡银行账号
灵活就业形式
□自主就业 □灵活就业 □其他自主就业
个人承诺
本人对所提供的申报资料和填写的数据真实由本人承担相应的法律责任。
承诺人（盖手印）： 年 月 日
社区、街道（乡镇)、劳动保障服务站意见
经办人：
(盖 章)
年 月 日
市劳动就业管理局意见
单位负责人：
(盖 章)
年 月 日
市人力资源和社会保障局意见
单位负责人：
(盖 章)
年 月 日
附件清单
□出示居民身份证、户口簿原件
□核实灵活就业登记
□核实就业援助对象类别
□省外纸质社保凭证
□本市网络打印社保凭证
□核实已享受月数
□核实享受失业保险金情况
经办人：
年 月 日
注：本表一式三份,社区街道留存一份。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
灵活就业人员社会保险补贴申报表
经办人：（公章）
年月日
街道（乡镇）审核意见：
经办人：（公章）
年月日
本表一式三份，社区劳动保障工作机构、街道（乡镇）、代理机构各一份。
灵活就业人员社会保ຫໍສະໝຸດ 补贴申报表申请人姓名性别
出生年月
原工作单位
就业失业登记证号
社保职工编码
城市居民最低生活保障或其他证件
联系电话
家庭住址：区街道社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年月日至年月日
社区劳动保障工作机构初审意见：
年月日
街道（乡镇）审核意见：
经办人：（公章）
年月日
本表一式三份，社区劳动保障工作机构、街道（乡镇）、代理机构各一份。
灵活就业人员社会保ຫໍສະໝຸດ 补贴申报表申请人姓名性别
出生年月
原工作单位
就业失业登记证号
社保职工编码
城市居民最低生活保障或其他证件
联系电话
家庭住址：区街道社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年月日至年月日
社区劳动保障工作机构初审意见：
社会保险补贴(灵活就业)申请表
签名：
年 月 日
人力资源社会保障部门受理意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
人力资源社会保障部门源社会保障部门审批意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
社会保险补贴（灵活就业）申请表
申请表编号：
申请日期:
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号码
就业创业证（或就业失业登记证）号
联系电话
就业单位
（雇主）名称
就业地点
人员类别
开户名称
开户银行
银行账号
申请补贴期限
年 月至
年 月共 个月
申请补贴期限内实缴社保金额（元）
本人承诺
本人承诺所填内容及提供的所有资料均属真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。
年 月 日
人力资源社会保障部门受理意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
人力资源社会保障部门源社会保障部门审批意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
社会保险补贴（灵活就业）申请表
申请表编号：
申请日期:
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号码
就业创业证（或就业失业登记证）号
联系电话
就业单位
（雇主）名称
就业地点
人员类别
开户名称
开户银行
银行账号
申请补贴期限
年 月至
年 月共 个月
申请补贴期限内实缴社保金额（元）
本人承诺
本人承诺所填内容及提供的所有资料均属真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。
高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请表
高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请表
姓 名
身份证号
性 别
□男□女
学历
联系电话
现家庭居住地址
灵活就业内容
□自营劳动者：自我雇佣者(自谋职业)和以个人身份从事职业活动的自由职业者等。
□家庭帮工：帮助家庭成员从事生产经营活动的人员。
□其他灵活就业人员：非全时工、季节工、劳务承包工、劳务派遣工、家庭小时工等。
灵活就业地点
省 市（县） 区（乡镇）
是否缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费
□是 □否
申请
须知
一、申请条件：灵活就业并缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的离校2年内未就业高校毕业生。
二、申请材料：申请初次补贴提供高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请：1.按灵活就业人员个人实际缴纳的养老保险费和医疗保险费的66%给予补贴，但不得高于“缴费期间全省上年度在岗职工月平均工资×相应险种灵活就业人员的缴费率×缴费月数×66%”的数额。2.高校毕业生灵活就业社会保险补贴期限，最长不超过2年。
四、就业登记和就业困难人员认定：灵活就业人员申领初次社会保险补贴时，无需提供《就业登记表》和其他证明材料，由经办机构为其个人办理就业登记。
个人
承诺
本人已认真阅读并知晓关于高校毕业生社会保险补贴申领业务的全部内容。在此郑重承诺，填报和提供的所有信息均真实、准确、完整、有效。本人若违反承诺或者作出不实承诺，愿意承担失信责任和相应的民事、行政、法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
备注
姓 名
身份证号
性 别
□男□女
学历
联系电话
现家庭居住地址
灵活就业内容
□自营劳动者：自我雇佣者(自谋职业)和以个人身份从事职业活动的自由职业者等。
□家庭帮工：帮助家庭成员从事生产经营活动的人员。
□其他灵活就业人员：非全时工、季节工、劳务承包工、劳务派遣工、家庭小时工等。
灵活就业地点
省 市（县） 区（乡镇）
是否缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费
□是 □否
申请
须知
一、申请条件：灵活就业并缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的离校2年内未就业高校毕业生。
二、申请材料：申请初次补贴提供高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请：1.按灵活就业人员个人实际缴纳的养老保险费和医疗保险费的66%给予补贴，但不得高于“缴费期间全省上年度在岗职工月平均工资×相应险种灵活就业人员的缴费率×缴费月数×66%”的数额。2.高校毕业生灵活就业社会保险补贴期限，最长不超过2年。
四、就业登记和就业困难人员认定：灵活就业人员申领初次社会保险补贴时，无需提供《就业登记表》和其他证明材料，由经办机构为其个人办理就业登记。
个人
承诺
本人已认真阅读并知晓关于高校毕业生社会保险补贴申领业务的全部内容。在此郑重承诺，填报和提供的所有信息均真实、准确、完整、有效。本人若违反承诺或者作出不实承诺，愿意承担失信责任和相应的民事、行政、法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
备注
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表【模板】
批准领导：
年 月 日
须提供材料：1. 养老保险和医疗保险费税单发票原件一份； 2. 《就业失业登记证》原件及第2、7、9页复印件各一份；3.社保卡原件及复印件一份。
申请人（签名）： 年 月 日
灵活就业所在社区（村）审核意见：
（盖章）
经办人： 年 月 日
申请补贴时间： 年 月 至 年 月 日
申请补贴
项目金额
养老保险金 元，补贴60% 元
医疗保险费 元，补贴60% 元
缴费
总额
元
补贴
总额
60%
元
就业管理服务机构经办科室意见
经系统核查，该同志没有领取营业执照从事个体经营；未缴纳工伤保险。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表
填表日期：年月日
姓 名
性别出生年月就业失源自证号身份证号所属街道
所属社区行政村
家庭住址
联系电话
灵活就业方式
劳动收入
元/月
工作单位与地址
申报灵活就业工作期限： 年 月 日至 年 月 日
申请补贴项目：□养老保险□医疗保险
诚信承诺
本人已实现灵活就业并缴纳了社会保险费，特申报就业要求享受灵活就业社会保险补贴。
是否首次核定人员是否______________________________
经办人：
经审核，该同志灵活就业后，已申报就业并缴纳了社会保险费，符合社会保险补贴条件，建议给予总金额 元60%的社会补贴，补贴金额为 元。
经办人： 科室负责人： 财务复核：
年 月 日
领导审批意见
同意给予该同志 元的社保补贴。
年 月 日
须提供材料：1. 养老保险和医疗保险费税单发票原件一份； 2. 《就业失业登记证》原件及第2、7、9页复印件各一份；3.社保卡原件及复印件一份。
申请人（签名）： 年 月 日
灵活就业所在社区（村）审核意见：
（盖章）
经办人： 年 月 日
申请补贴时间： 年 月 至 年 月 日
申请补贴
项目金额
养老保险金 元，补贴60% 元
医疗保险费 元，补贴60% 元
缴费
总额
元
补贴
总额
60%
元
就业管理服务机构经办科室意见
经系统核查，该同志没有领取营业执照从事个体经营；未缴纳工伤保险。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表
填表日期：年月日
姓 名
性别出生年月就业失源自证号身份证号所属街道
所属社区行政村
家庭住址
联系电话
灵活就业方式
劳动收入
元/月
工作单位与地址
申报灵活就业工作期限： 年 月 日至 年 月 日
申请补贴项目：□养老保险□医疗保险
诚信承诺
本人已实现灵活就业并缴纳了社会保险费，特申报就业要求享受灵活就业社会保险补贴。
是否首次核定人员是否______________________________
经办人：
经审核，该同志灵活就业后，已申报就业并缴纳了社会保险费，符合社会保险补贴条件，建议给予总金额 元60%的社会补贴，补贴金额为 元。
经办人： 科室负责人： 财务复核：
年 月 日
领导审批意见
同意给予该同志 元的社保补贴。
灵活就业人员社会保险补贴申报表
灵活就业人员社会保险补贴申报表
受理人：编号：（201 ）号
*申请人姓名*性别*出生
日期
*户口
性质
*文化程度*身份证号码
就业失业登记证号码*就业困难
人员类别
□国有企事业下岗失业“4050”□按城镇
人口安置的失地农民“4050”□城市低保
对象“4050”□残疾人
联系电话通讯地址
*灵活就业基本情况年月至年月，在（何地）从事（何种工作），就业个月，月收入元。
*参加社保
情况
缴费属期养老保险金额医疗保险金额合计金额
*本人银行卡开户银行账号
乡镇公共就业
服务机构核实
意见审核人：年月日（印章）
县公共就业服务机构审核意见
经年月日至年月日向社会公示无异议，同意给予年月至年月社会保险补贴共计元（其中养老保险补贴元，医疗保险补贴元）。
审核人：负责人：年月日
县人社部门
审核意见
年月日
县财政部门
审核意见
年月日注：本表一式两份，就业部门、财政部门各一份。
南通区就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
社区（村）人 力资源和社会 保障服务站意 见（章）
经办人：
年
月
日
高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请表
街道 姓 名 身份证 号 码 学 历 毕业证书编号 灵活就业单位 岗位工种 补贴发放银行 毕业院校 及专业 联系电话 上岗时间 月平均收入 （元） 银行卡号 个人享受社会保险补贴情况 养老保险 年 份 月 份 金额 年 份 医疗保险 月 份 金额 合计 金额 社区（村） 性别 家庭住址 毕业时间 填表日期： 出生年月 年 月 日
申请人 承诺
1．本人填写的信息及提供的材料均真实有效，无任何虚假申报情况。 2．本人近三年信用状况良好，无严重失信行为。 3． 如有虚报、 骗取就业补助资金的,愿按 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）的有关规定严肃处理。 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）摘要：企业和个 人以虚报、冒领等手段骗取财政资金的，追回违反规定使用、骗取的有关 资金，给予警告，没收违法所得，并处被骗取有关资金 10%以上 50%以下的 罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4．如违背以上承诺，愿意承担相关责任，同意将本人的失信信息计入 公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。 申请人（签名） ： 年 月 日
南通市区就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
街道 姓 名 身份证号码 就业困难类别 灵活就业单位 岗位工种 补贴发放银行 社区（村） 性别 家庭住址 联系电话 上岗时间 月平均收入 （元） 银行卡号 个人享受社会保险补贴情况 养老保险 年 份 月 份 金额（元） 年 份 医疗保险 月 份 金额（元） 合计 金额 填表日期： 出生年 月 年 月 日
申请人 承诺
1．本人填写的信息及提供的材料均真实有效，无任何虚假申报情 况。 2．本人近三年信用状况良好，无严重失信行为。 3．如有虚报、骗取就业补助资金的,愿按《财政违法行为处罚处分 条例》 （国务院令第 427 号）的有关规定严肃处理。 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）摘要：企业 和个人以虚报、冒领等手段骗取财政资金的，追回违反规定使用、骗 取的有关资金，给予警告，没收违法所得，并处被骗取有关资金 10% 以上 50%以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4．如违背以上承诺，愿意承担相关责任，同意将本人的失信信息 计入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。 申请人（签名） ： 年 月 日
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街道（乡镇）社会保障工作机构意见 1111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111（盖章） 111111 1111111411111111111111111年 月 日
区县（自治 县）财政部 门意见 年 （盖章） 月 日
备
注
说明：人员类别分为;1、城镇登记失业人员中的“4050”人员；2、城镇“低保户”家庭 失业人员；3、城镇业人员社会保险补贴申请表
申请日期： 姓名 身份证号码 性别 人员类别 1、城镇失业人员失业证 □2、职工失业 证□ 3、低保证□ 4、零就业家庭卡□ 年 年龄 基本养老保险号 基本医疗保险号 凭证类型 家庭住址 基本养老保 险委托代缴 的储蓄账号 灵活就业岗位 申请社会保 险补贴金额 补贴期限 灵活就业地点 凭证号码 联系电话 基本医疗保险 委托代缴的储 蓄账号 收入情况 1、基本养老保险补贴金额 合计 元 2、基本医疗保险补贴金额 年 月 到 年 月，共 个月。 元 元 月 日
区县（自治县）就业部门意见 11111111111111111111111111111111111111111 1111应拨付补贴资金 元 11111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111（盖章） 11111111111111111111 年 月 日