医疗器械经营许可证申请报告书如何写

写

医疗器械经营许可证申请报告书如何医疗器械经营许可证申请报告书如何写

〔范本〕

医疗器械经营企业许可证

申请书

企业名称(签章)：

主管部门(签章)：

申请日期：**年**月**日

自我保证声明

根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局“津药监械〔〕245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。

请审查批准。企业名称：

企业负责人(企业法人代表签字)：***

****年**月**日

附件1：医疗器械经营企业开办登记表（奥咨达医疗器械咨询）

附件2：职工登记表

附件3：有关证件的复印件

企业基本情况(范表)

企业名称按工商局“企业名称核准单“或企业执照名称填写注册地址要求与经营地统一邮政编码

经营范围

要求填报详尽经营产品的名称(不够可另附A4纸)（只专注于医疗器械领域）

仓库地址外设仓库的地址应与产权证明地址一致

法定代表人职务联系电话

企业负责人职务联系电话

质量管理人指详尽管理人职务学历、技术职称

质量管理机构负责人指质检部的负责人学历、技术职称职工总数质量管理人数技术人员数

经营场所条件指经营场所面积、办公设备、设施是否符合

二、三类申办要求。

存储条件指仓库场地面积、设施、设备及五防设施是否与

二、三类申报要求及规模相适应。

设施设备名单

1，经营场所：详尽办公设施、设备清单

2，存储场所：详尽仓储设施、设备清单

附件1

医疗器械经营企业开办登记表

申请企业名称隶属单位指有隶属关系的上级

注册地址

***号***室邮编******企业性质有限责任

电话******职工总数×人经营地址应与注册地址一致

邮编******

电话********

企业

负责人指企业法定代表人职

称按“须知”规定学

历按“须知”规定专

业按“须知”规定

联系人***联系电话********注册资金××万元

经营场所面积㎡按“须知”规定仓储面积㎡应与经营规模相适应经营方式批发/零售

管理制度目录

一、组织机构及各部门职能权限二、各级人员质量责任制

三、进货管理制度四、商品质量验收、保管、养护及出库复核制度

五、效期产品管理制度六、不合格产品管理制度

七、质量事故报告制度八、产品标准管理制度

九、产品售后服务制度十、用户质量反馈管理制度

十一、产品销售可追溯管理制度十二、产品不良反应报告制度

十三、用户投诉查询处理制度十四、卫生管理制度

注：国家对分外医疗器械有分外规定的按规定再增设相关制度。

经营品种

详尽经营品种：

如药棉、血压计、手术钳、手术剪、X光机、B超等

注：1、不要写成类别：如卫生材料、手术器械、一次性耗材等。

2、经营品种写不开可用A4纸单独打印附上。

市食品药品监

督管理局意见

年月日(盖章)

证号

备注

附件2

职工登记表

填报日期：年月日

姓名

性别

年龄

学历

职称

专业

本企业职务

经何种培训

岗位

***中专以上学历或初级以上职称初级总经理

(法定代表人)企业内部

培训

***大专以上学历或相关专业工程师以上职称工程师与医疗器械相关专业质检机构负责人企业内部

培训

质量检验

***大本以上学历或相关专业工程师以上职称工程师与医疗器械相关专业设备安装、调试、维修机构负责人企业内部培训

设备安装、维修

***仓库负责人企业内部

培训仓库保管

*** *** ***

*** *** ***

注：1、此表是按开办第三类医疗器械经营企业填写的;开办一类、二类医疗器械经营企业请参照“并联审批申请须

知”中的有关要求填报此表。

2、企业若只经营耗材类医疗器械的可不设设备安装、调试、维修工程技术人员岗。

3、国家对分外医疗器械有专门人员规定的按规定条件报。

4、企业主要成员包括：法定代表人(聘任的负责人)、质检人员、设备安装、调试、维修技术人员、仓库保管人员等，

其它尚未聘用的人员大凡可不报。

5、国家对分外医疗器械申报条件有分外规定的，按规定条件申报。

附件3

有关证件的复印件：

1、企业法人代表身份证、学历证、职称证、不在岗证明(指在本企业成立前的不在岗证明如：离(退)休证;就、失业证;人才中心证明等)、外埠人员在津投资任法人代表的还应出具在津暂住证。

企业法定代表人对公司医疗器械质量检验人员、设备安装维修工程技术人员等的任命书。(原件)

医疗器械质量检验人员、设备安装维修技术人员等的身份证、学历证(与经营品种想适应的学历证明)、职称证、不在岗证明。

新办企业应附股东会议推选公司董事长、执行董事、经理、法人代表的第一次股东会决议书。

2、企业名称查询确认单或营业执照(正副本)。

3、经营用房的产权证明或租赁合同。

(经营用房证件是指双方租赁合同书和房主的产权证明或购房合同及所在区县房管局出具的房屋出租许可证明)

4、相关投资者情况。

(已开办公司企业附公司章程和上年度验资报告;新开办公司企业应附公司章程;新开办不是有限公司的企业应附投资者比例清单)5、经营设备及测试仪器清单。

(经营设备清单是指：公司现有办公、通讯、运输设备、仓库设施、设备等固定资产。

测试仪器清单是指：能检测、维修所经营的医疗器械必要的仪器、仪表等)