执业单位意见表
护士执业注册 申请审核表格模板 双面打印
护士执业注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
7．注册机关意见（由注册机关填写）。
2022年护士执业注册申请审核表
单位
3．是否第—次注册
是□否□
4．如果不是第—次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日Βιβλιοθήκη 工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见〔由工作单位填写〕
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表〔授权者〕签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见〔由注册机关填写〕
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
你的证件号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学 历
毕业时间
年 月 日
学 制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县〔区〕
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
最新执业药师变更注册申请表
执业药师变更注册申请表
注册地区：省（自治区、直辖市）
日期：年月日
姓名
性别
职务
职称
身份证号码
执业药师注册证号码
执业药师资格证书号码
执业类型
现工作岗位
原执业地区
现执业地区
原执业范围
现执业范围
原执业单位
现执业单位
现执业单位地址
邮编
联系电话
业
单位意见
（公章）
负责人年月日
省级药品
（公章）
负责人年月日
备注
注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
关于山西兴华煤业有限公司整合重组
纳税筹划
建
议
书
委托单位：山西合肥煤业有限公司
委托项目：山西历史文化有限公司重组项目纳税筹划
受托人员：古唯美
监督管理
局意见
（公章）
负责人年月日
备注
注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
编号：
执业药师注销注册申请表
注销地区：省（自治区、直辖市）
日期：年月日
姓名
性别
职务
职称
身份证号码
执业药师注册证号码
执业药师资格证书号码
执业类型
执业范围
执业单位
执业地区
注销注册理由：
执业单位意见：
（公章）
负责人年月日
省级药品监督管理局审查意见：
执业医师聘用证明-证明范本.doc
执业医师聘用证明-证明范本第一篇：执业医师聘用证明执业医师聘用证明执业医师聘用证明医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别(执业、助理)：医师类别(临床、口腔、公卫、中医)：医师资格证书编码：受聘专业(按医师注册执业范围填写)：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件1执业医师聘用证明聘用单位受聘人姓名性别年龄专业职称学历医师资格级别执业医师□执业助理医师□医师资格类别临床□中医□口腔□公共卫生□聘用时间年月日———年月日聘用单位意见(盖章)年月日聘用单位负责人签名年月日注：填写医师资格级别、类别时，请在相应的□中打“√”。
聘用单位(以下简称甲方)：具体部门：电话：受聘人(以下简称乙方)：身份证号码：联系电话：受聘岗位：医生()护士()技师()其他()受聘人的担保人(以下简称丙方)：身份证号码：兹有聘用单位(甲方)：决定聘用乙方(受聘人)：从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：一、聘用期限：自年月日至年月日止，聘期壹年，其中含试用期自年月日至年月日止，共月。
聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。
二、工资待遇与奖惩1、试用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他元。
2、正式聘用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他元。
3、考虑到医疗风险及工作的持续、稳定，每月工资扣除50元作为保证金，至试用期满或聘用期满后双方交接无异议一次退还。
4、试用期与正式聘用期月工资中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续乙方自行办理。
5、聘用期享受所在部门(科室)相应职称奖金，具体数额科室根据工作表现在本院连续工作时间长短自定，报院财务备案。
6、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴与正式职工相同。
7、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时，等同于本院职工标准实施奖罚。
三、甲方的权力与义务：1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。
2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。
设置医疗机构审核意见表
设置医疗机构审核意见表附表2：医疗机构审核意见表名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备注：1.属地区（市）县部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日初审部门意见局长核批签字：年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门2.附表3：资信证明设置单位（人）地址资金总额：XXX万元。
其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。
固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见附注：审查意见：流动资金来源按照会计科目具体项目填写。
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交3.附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制4.医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话法定代表人姓名性别□男□女出生年月专业职务职称最高学历建筑面积中业务用房面积姓名性别□男□女出生年月专业要职务职称负责最高学历人建筑面积占地面积绿化率（%）资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数备注观察床位数牙科诊椅数5.医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科□05.03计划生育专业05.04优生学专业02.03.医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、职业病科、临终关怀科、特种医学与军事医学科、病理科、医学影像科、运动医学科、中医科、民族医学科等是医学领域的不同科目。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表填写示范(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
实习律师单位的鉴定意见
实习律师单位的鉴定意见大学生实习鉴定表的实习单位评语需要由大家所实习的单位开具，下面是收集好的实习律师鉴定意见,我们一起来看看吧!1.***同志在实习期间工作认真负责，展示出比较扎实的法律基本功，对不同的案件都能提出比较有深度的想法和思路。
能较好的制作各类法律文书，反映出该同志的思路比较严密。
同时，该同志能认真执行律师事务所安排的各项工作，和事务所同事之间相处融洽，有很好的团队合作协调能力。
2.该同志品行良好，政治坚定，觉悟较高。
谦虚谨慎，勤奋好学，在工作中能够仔细观察、切身体会、独立思考、综合分析，能灵活运用所学知识解决各种问题和困难;工作积极主动，学习认真，尊重他人，待人诚恳，团结同事，认真负责的完成所里交给的任务。
一年来，理论水平也有很大的提高，得到了领导和同事们的一致好评，对该同志的表现都予以肯定。
3.该同志一年来认真领会职业操守，努力掌握执业技能，能够正确处理与当事人、律师事务所合伙人、其他律师的关系，正确处理与法官、检察官和仲裁员之间的关系，基本树立了正确的执业理念，逐步形成了健康的律师理念。
总之，该同志具有了较强的律师个人执业能力和团队工作精神，综合素质较高，具备了作为一名合格律师的条件。
4.XXX同志于XXXX年XX月XX日起在我单位实习，实习期为一个月。
XX同志工作积极主动、高效，学习认真，待人诚恳，能够做到服从指挥、认真听取老同志的指导，不怕苦、不怕累，表现有较强的求知欲，积极观察、体验、思考，并能够灵活运用自己的知识解决工作中遇到的实际困难。
她的突出表现得到了领导和同事们的一致好评。
5.XXX同志谦虚谨慎，勤奋好学。
注重理论和实践相结合，将大学所学的课堂知识能有效地运用于实际工作中，认真听取老同志的指导，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。
表现出较强的求知欲，并能够仔细观察、切身体验、独立思考、综合分析，灵活运用自己的知识解决工作中遇到的实际困难。
6.XXX同志积极主动，态度端正。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师XX书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师XX书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师XX 书编码只填写执业医师XX书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目由取得医师XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师XX书与复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师定期考核工作成绩业务水平评定表Book1
是□晋升何职务 是□晋升何职务 能□ 能□ 否□ 否□
否□ 否□
2、能否独立处理本专业较复杂问题能力或胜任本职业务工作 3、能否熟练诊治常见病、多发病，较熟练本专业常用操作技术 4、周期考核内处方合格率是否达到等级要求 5、是否完成继续医学教育25学分/年 6、是否发表论文。 完成□ 达到□
未达到□
医师定期考核工作成绩、业务水平评定表（行政）
（2009--2010年度） 姓名 专业技术职称 性别 单位 执业范围 工作成绩 1、完成工作数量：接诊病人数 完成实际工作数量 完成应急性工作数量 本职工作事故、差错率 义诊 救灾（含公共事件） 出生年月 行政职务
2、完成工作质量：本职工作完成质量。完成□ 未完成□ 3、完成政府指令性工作：参与医疗急救 卫生下乡 业务水平 1、至10年底是否已晋升上一级专业技术职务。 10年底是否已晋升上一级专业技术职务。
未完成□ 未发表□
发表□在何刊物发表及题目
执业单位科室或院领导评定意见
Hale Waihona Puke 签 考核领导小组意见字：
日期
年
月
日
签
章：
日期
年
月
日
护士执业注册申请审核表范例
填写日期年月日
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
学制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区电话
3．是否首次注册是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
护士执业注册申请表
附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报时间：年月日
3.是否首次注册
是□否□
5.申请人签名__________________________________________。
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
是□否□
5．申请人签名。
基层单位意见表填写模板
基层单位意见
XX同志，1978年8月生，2004年7月毕业子XX医学院临床医学专业，大学专科学历，同年9月进入曲靖市第XOX医院工作，2005年12月取得医师执业资格，2006年3月聘为外科住院医师，2011年5月取得普通外科学中级资格，2011年12月聘为外科主治医师，2014年1月取得昆明医科大学成教临床医学本科学历，从事外科临床工作12年，履现职5年。
该同志［政治思想表现及工作表现］2014年8月到XOOoX医院普通外科进修，积极参加省内外举办的各种培训班，为普外科临床工作打下了坚实的基础。
履取期间，曾参与完成［科研、课题等］受到［XX表彰］撰写公开发表论文XX篇，2015年3月-2016年2月到X卫生院服务一年。
连续5年继址医学教育学分验证合格，2016年-2020年履职考核均为合格及以上。
XX同志达到云卫人发〔2023〕10号文件所规定的申报条件，提交的证件、证明材料属实，XX单位外科2021年11月18日组织评议，26人参与评议推荐，共有26人同意推荐该同志申报普通外科专业副主任医师职称资格。
经研究，同意XX同志申报普通外科专业副主任医师。
（最后这两段话一定要有）
负责人（签字）：科室负责人签字
基层单位（盖章）：
年月日。
意见和建议及整改措施
益的保障，督促企业加强内部管理 人员的学习、培养和建设 。同时加强对企业安全 生产
2. 建议加强对施工单位技术人员的培训。希望质安处加强对建设单位的督促、检查、管理 许可证的动态监管，通过严格的手段，促使企业提高管理人员的综合素质。
和指导，多组织人员进行学习、培训。
结合社会中介机构，企业培训，个 人加强业务学习，我处努 力对新规范、标准和各 类形
11. 建议对相关资料、表格进行简化、规范、统一。
进一步清理，做到规范、统一。
3
序 意见或建议
号 12. 建议简化报建、备案等手续的办理程序。
整改措施 按相关法律、法规的要求办理，所需提供的资料一定要齐全才能办理。
13. 监管人员数量少，工作任务重，难免会给日常监管造成影响。建议增加人员。
采纳
监管人员在监管过程中，态度过于 严肃，希望能增加与现场 施工人员的沟通和讲解。同 14. 时，对有些问题的处理应更人性化一些，应首先从提醒、整改的角度出发，而不是以处
验收包括分户验收都是按上级的文 件及法律、法规执行。电 梯、消防等都只是要有 关部
程已验收，质安处还要重复验收， 建议有些工程的手续交叉 进行，减轻压力；另外，分
9.
门的验收证明文件和检验合格证书；分户验收我处也没有相关文件要求 80%业主签字，按
户验收要求 80%业主签字，建议比例适当降低。同时，对于某些验收，建议由监理、施工
罚为目的。
加强对监管人员的教育，进一步改 善工作态度，发现问题严 肃查处。质量安全监督 是以 保证参建单位质量安全行为合法， 保证工程质量和施工安全 为目的，有法必依，执 法必 严是保证以上目的实现的重要手段。
监理单位
1. 建议资料和表格过多、过杂，难以全部按要求做到位，建议统一、规范、简化。